Přihlášení

Přihlášený uživatel: . Nejste to Vy? Přihlašte se pod svým e-mailem.

Zadejte prosím své heslo do proLékaře.cz, abychom ověřili, že jste to opravdu Vy.

 
Hemofilie: Novinky
Odborné společnosti
Standardy péče
Kongresy
Zajímavé odkazy
Klasifikace hemofilie
Další...
 

Hemofilie A: když klasická imunotoleranční léčba inhibitoru selhává

Specializace: hematologie
Téma: Hemofilie

Vydáno: 2.1.2017

Hemofilie A: když klasická imunotoleranční léčba inhibitoru selhává

Eradikace inhibitoru u kongenitální hemofilie A je úspěšná v 70−80 % případů. V případě neúspěchu je v další linii léčby možné zkusit nasazení některých imunosupresiv. Zkušenost s těmito postupy je však omezená a rozhodně se nejedná o standardní přístup.

Efekt a indikace rituximabu

Rituximab je chimérická lidská/myší protilátka anti-CD20, jejíž působení vede k depleci B lymfocytů. Vedle onkologické indikace zejména u lymfomů dnes existuje řada jiných indikací pro její podání − jedná se hlavně o autoimunitní onemocnění, která zahrnují také získanou hemofilii A.

Role v managementu hemofilie A s inhibitorem

U vrozené hemofilie A s inhibitorem je odpověď na otázku, jaká je role rituximabu v managementu této komplikace, daleko méně jasná. Zkušenosti jsou stále omezené. První publikace s použitím rituximabu se objevily na počátku 21. století. Většina se týká použití rituximabu u pacientů s inhibitorem, u nichž selhal předchozí pokus o jeho eradikaci.

V britské multicentrické klinické studii byla dlouhodobá odpověď pozorována pouze u 14 % pacientů, ale celkové odpovědi, která byla ve studii stanovena jako negativní titr inhibitoru nebo pokles inhibitoru na < 5 BU/ml, bylo dosaženo ve 47 %. Byly již také provedeny první metaanalýzy dostupných klinických studií, např. metaanalýza italských autorů, která zahrnula 49 hemofiliků. V té bylo zjištěno, že pacienti, kterým byl podáván rituximab, dosáhli v 53 % případů dlouhodobé kompletní remise, tedy negativního titru inhibitoru. Rituximab se ukázal efektivnější u mírné a středně těžké hemofilie než u hemofilie těžké a také v případě, pokud byl podáván zároveň s koncentráty FVIII a imunosupresivy.

Britská doporučení UKHCDO (United Kingdom of Haemophilia Centre Doctor Organization) publikovaná v roce 2013 zahrnují rituximab jako alternativní strategii v případě nedostatečného poklesu titru inhibitoru (tj. pouze 20% redukce v průběhu 6 měsíců). 

Experimentální kombinace s rapamycinem

Zajímavý přístup k eradikaci inhibitoru uvádí recentně publikovaný článek popisující experiment prováděný na myším modelu hemofilie A s produkcí inhibitorů. Myším byla podávána protilátka anti-mCD20 (analog rituximabu pro myší antigen CD20) a rapamycin (tj. sirolimus, látka cílící na T i B lymfocyty) v kombinaci a zároveň bylo pokračováno s podáváním FVIII. Ačkoliv ani jedna látka v monoterapii nebyla v eradikaci inhibitoru efektivní, jejich kombinace vedla k vymizení inhibitoru v myším modelu hemofilie A. Popsaný režim byl efektivní zejména u titru inhibitoru do 10 BU.

Závěr

Inhibitor u hemofilie A zůstává stále velkou výzvou. Ideální situací je samozřejmě dosažení plné remise již po prvním imunotolerančním pokusu. V případě selhání je nicméně možno zvážit kombinaci klasické imunotolerance s některými z dostupných imunosupresiv.

(eza)

Zdroje:

  1. Franchini M., Mannucci P. M. Inhibitor eradication with rituximab in haemophilia: Where do we stand? Br J Haem 2014; 165 (5): 600−608, doi: 10.1111/bjh.12829.
  2. Biswas M. et al. Combination therapy for inhibitor reversal in haemophilia A using monoclonal anti-CD20 and rapamycin. Thromb Haemost 2016 Sep 29; 117 (1), doi: 10.1160/TH16-05-0404 [Epub ahead of print].

 

Hodnocení článku

Ohodnoťte článek:     3/5, hodnoceno 5x
 
 

Sdílení a tisk

Doporučit článek e-mailem

Vytisknout
 
 

Čtěte dále

V prevenci hemofilické artropatie má význam načasování zahájení profylaxe

Časné zahájení profylaktické terapie u pacientů s těžkou hemofilií je velmi důležitým momentem v prevenci rozvoje hemofilické artropatie. Nicméně diskuse na téma, kdy je zahájení terapie nejvhodnější, stále nebyla uzavřena. Prezentovaná práce nizozemských autorů ukazuje dlouhodobé výsledky z hlediska hemofilické artropatie u pacientů s hemofilií v závislosti na věku a počtu prodělaných příhod kloubního krvácení při zahájení profylaxe.

Perinatální aspekty hemofilie

Některé přenašečky hemofilie mohou trpět krvácivostí srovnatelnou s mírnějšími klinickými formami hemofilie, proto je u těchto pacientek reprodukce citlivým tématem. Hemofilie u novorozence je dalším problémem, k jehož řešení nejvíce přispívá časná diagnostika.

Riziko vzniku inhibitorů u hemofilie B může záviset na typu mutace v genu pro faktor IX

Autoři práce publikované v časopisu Haemophilia zkoumali imunogenicitu různých mutací genu F9 a související rizika vzniku inhibitorů.



Všechny novinky