Falešná akutní pseudoobstrukce tlustého střeva

False Acute Large Bowel Obstruction

Acute pseudobstruction of the large intestine is also termed the „Ogilvie“ syndrome. The life- threatening condition without obvious mechanical obstruction of the intestine, results from a major enlargement of the large intestine, which, if no therapy is initiated on time, may result in perforation of the right- sided colon, most commonly of the caecum.

In this case study, the patient underwent urgent surgery for incipient caecal perforation. Nor the preoperative plain abdominal x- ray examination, abdominal CT , nor the laparotomy procedure detected any mechanical bowel obstruction. The condition was diagnosed as the Ogilvie syndrome in a chronic renal disorder of the patient. The procedure included transversostomy, drainage of the peritoneal cavity and complex management, and the patient was discharged to homecare on the ninth postoperative day. However, two weeks later, the patient was rehospitalized for bleeding from the stoma site. Colonoscopy detected a small stenosing tumor in the lienal flexure of the large intestine. The case study highlights failure of both the CT and x-ray abdominal examinations (air up to the sigmoid), as well as of the surgical exploration. Therefore, it may be concluded that not all pseudoobstructions are truely „pseudo“.

Key words:
acute pseudoobstruction of the large intestine – Ogilvie syndrome – carcinoma

Autoři: A. Pelikán; G. Jain; A. S. Rajagopal; M. Shinkfield
Působiště autorů: St. Mary‘s Hospital, Newport, Isle of Wight, UK, Department of Surgery, prof. Anton Pelikán Locum Consultant Surgeon
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2007, roč. 86, č. 11, s. 608-610.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

Akutní pseudobstrukce tlustého střeva je známá také pod jménem „Ogilvie“ syndrome. Tento život ohrožující stav, bez evidentní mechanické překážky střeva, je způsobený značným rozšířením tlustého střeva, který bez včasné léčby hrozí perforací pravé poloviny tlustého střeva, nejčastěji céka. V našem případě popisovaný nemocný podstoupil urgentní operaci pro počínající perforaci céka. Předoperačně nativní RTG vyšetření břicha, CT vyšetření břicha a ani laparotomie neodhalily žádnou mechanickou obstrukci střeva. Stav byl hodnocen jako Ogilvie syndrome při renálním chronickém postižení nemocného. Po operaci, spočívající v transverzostomii a drenáži peritoneální dutiny s celkovou léčbou byl nemocný propuštěn do domácího ošetřování devátý den po operaci. Pro krvácení ze stomie byl opětovně u nás hospitalizován po 2 týdnech a kolonoskopie ukázala malý stenotizující nádor v lienálním ohbí tlustého střeva. Uvedený případ poukazuje na selhání jak CT a RTG vyšetření břicha (plynatost až k esovité kličce) tak chirurgické explorace, se závěrem, že ne vždy pseudoobstrukce je skutečně „pseudo“.

Klíčová slova:
akutní pseudoobstrukce tlustého střeva – Ogilvie syndrom – karcinom

_ÚVOD

Akutní pseudoobstrukce tlustého střeva poprvé popsal Sir Heneage Ogilvie v roce 1948. Tento akutní stav může inadekvátní léčbou při značném rozšíření střeva vést k ischemii céka s následnou perforací a vysokou mortalitou nemocných. Etiologie a patogeneze syndromu je pořád neznámá, ale většinou je spojena se závažným interním onemocněním (nemoci jater, ledvin) nebo se objevuje také po těžkých břišních operacích a úrazech pánve. Známé jsou však i idiopatické i izolované pseudoobstrukce střeva.

Konzervativní postup léčby je možný podle literárních odkazů do diametru 12 cm v nejrozšířenější části střeva. Indikací k chirurgické léčbě je zhoršující celkový stav nemocného, nebo selhávání konzervativní léčby včetně kolonoskopie. Metodou volby chirurgického výkonu je odlehčující stomie nebo resekce střeva v závislosti od lokálního nálezu a celkového stavu nemocného v průběhu operace.

_KAZUISTIKA

Zde prezentovaný 84letý muž byl přijatý v noci se známkami akutní progredující břišní distenze s bolestmi břicha a obstipací, které trvaly podle jeho udání necelých 48 hodin. V anamnéze neudával žádné hubnutí, ani změnu činnosti střev nebo krvácení z konečníku. Dlouhodobě se léčil na ischemickou chorobu srdce (užívá acylpyrin) a chronické onemocnění ledvin.

Fyzikální vyšetření ukázalo výrazný meteorismus břicha se známkami peritoneálního dráždění s maximem v pravém podbřišku. Indagační vyšetření konečníku bylo negativní. V krevním obraze byly hodnoty Le 14,1x10³/l a Hb 10,2 g/l. Hodnoty elektrolytů a jaterní testy byly v mezích normy. Nativní snímek břicha ukázal velkou dilataci celého tlustého střeva až na přechod k esovité kličce. Tento nález potvrdilo i CT vyšetření břicha. Diametr cékální distenze byl 14 cm (Obr. 1).

Nativní snímek břicha vykazuje značnou dilataci tlustého střeva až po začátek esovité kličky. Šipka ukazuje širokou distenzi slepého střeva se střevní náplní.
Fig. 1. Native/plain abdominal view shows marked dilation of the large intestine up to the proximal sigmoid. The arrow points at a major distention of the caecum with intestinal filling. — Obr. 1. Nativní snímek břicha vykazuje značnou dilataci tlustého střeva až po začátek esovité kličky. Šipka ukazuje širokou distenzi slepého střeva se střevní náplní. Fig. 1. Native/plain abdominal view shows marked dilation of the large intestine up to the proximal sigmoid. The arrow points at a major distention of the caecum with intestinal filling.

Pro známky peritoneálního dráždění byla indikována ihned v noci urgentní laparotomie. Explorace ukázala značně distendované cékum s tenkou střevní stěnou a s výpotkem serózní tekutiny v okolí céka. Palpačně a vizuálně bylo pečlivě vyšetřeno celé tlusté střevo i konečník, bez známek mechanické obstrukce. Provedena peroperační laváž a drenáž peritonealní dutiny s vytvořením dekompresivní transverzostomie. Nález uzavřen jako pseudoobstrukce tlustého střeva.

Pooperační průběh byl bez komplikací a devátý den před propuštěním do domácí péče byl objednán za měsíc na kontrolu i perspektivně na kolonoskopii. Dvanáctý den po propuštění se objevilo krvácení z transverzostomie, proto byl nemocný opětovně akutně hospitalizován. Provedená kolonoskopie odhalila cirkulární stenotizující střevní nádor velikosti 1,5 cm v oblasti lienální flexury. Histologie odebraného vzorky potvrdila středně diferencovaný adenokarcinom. Hodnota CEA byla v normě 2,6 ng/l.

Z tohoto důvodu, po dalších třech dnech přípravy nemocného již k plánované operaci, byla provedena rozšířená pravostranná hemikolektomie až na sestupnou část tlustého střeva s ileo-descendento-anastomózou. Pooperační průběh proběhl bez komplikací a nemocný byl propuštěn šestý pooperační den. Pooperační klasifikace byla stanovena T2N0M0. Nyní 8 měsíců po operaci je nemocný v dobrém celkovém stavu bez známek progrese nádorové nemoci.

_DISKUSE

Akutní pseudoobstrukce tlustého střeva, stejně jako skutečná obstrukce střevního lumen vede inadekvátní léčbou při značné dilataci střeva postupně k ischemii střevní stěny a perforaci s vysokou mortalitou nemocných. Jako hranice distenze podle nativního snímku břicha a CT vyšetření břicha pro konzervativní způsob léčby, se považuje diametr 12 cm v oblasti nejrozšířenější části střeva, což je obvykle cékum. Pro hrozící perforaci střeva je indikace operačního řešení s provedením stomie nebo resekce postiženého úseku střeva. Tento postup je doporučovaný stejně i u evidentní mechanické obstrukce střeva s řešením nalezené překážky.

Mechanická obstrukce je zvláště nebezpečná při vytvořené tzv. uzavřené kličky, která právě může imitovat pseudoobstrukci tlustého střeva. Pseudoobstrukci, jak už bylo zmíněno, první popsal Sir Heneage Ogilvie v roce 1948 a patogeneze tohoto syndromu je dodnes jen hypotetická. Předpokládá se nepoměr mezi sympatickou a parasympatickou inervací tlustého střeva [1].

Syndrom byl opakovaně popsán po těžkých chirurgických operacích, nebo rozsáhlém traumatu, po interních onemocněních způsobujících změny ve vnitřním prostředí (např. kardiální, nebo respirační selhání, neurologické závažné poruchy atd.) po lécích typu narkotik, ale známé jsou i idiopatické formy bez evidentní příčiny [2].

Nejčastější prezentace je u starších lidí se vznikem akutní prudké bolestí břicha s distenzí břicha a zvracením. Nativní RTG snímek břicha znázorní značnou dilataci proximální části tlustého střeva. Podle dostupné literatury RTG vyšetření ukazuje ukončení „cut off” distenze ve oblasti jaterního ohbí v 18 %, v slezinném ohbí v 56 % a v oblasti esovité kličky ve 26 % [3]. Popisovaný případ našeho nemocného možno zařadit též do poslední skupiny.

Nebezpečí perforace se udává podle literárních zdrojů při diametru distenze na 13–14 cm. K upřesnění diagnózy se doporučuje provést irigografii, CT vyšetření s kontrastem, nebo virtuální kolonoskopii, vše však závisí na celkovém stavu nemocného [4].

Všeobecně doporučovaná včasná kolonoskopie pomůže provést dekompresi střeva, úspěšnost je 70–80%, ale proveditelná je jen u některých nemocných. Obvykle je možná jen v počátečním stadiu distenze, nehledě na nebezpečí perforace střeva, která se popisuje v 3–17 % případů [2]. Také u našeho nemocného vzhledem na jeho celkový stav a známky počínající peritonitidy jsme nemohli přistoupit na dekompresivní kolonoskopii a ani na irigografické vyšetření střeva.

Z toho důvodu i naše diagnóza navíc při negativní exploraci při laparotomii byla stanovena per exclusionem. V diferenciální diagnostice připadají v úvahu adheze, akutní dilatace žaludku, kolorektální malignita, volvulus tlustého střeva, případně fekalom v konečníku.

Všeobecně lze souhlasit, že léčba Ogilvie syndromu je závislá na stavu nemocného a závažnosti symptomů onemocnění. Většina nemocných se uzdraví po konzervativní léčbě, která mimo jiné spočívá v intravenózní léčbě, zastavení perorálního příjmu, zavedení nazogastrické sondy a podání nálevu. Farmakologická intervence (např. Neo-stigmin, nebo Erytromycin) byla popsána také jako efektivní způsob léčby [5]. Při selhávání konzervativní terapie je indikována bezprostřední operační revize. Mortalita nemocných závisí mimo jiné i na jejich věku, celkovém stavu, případně již na přítomné peritonitidě. V literatuře se popisuje 15% mortalita v případech bez perforace, s přítomnou perforaci stoupá na 36 až 44 % [3].

U našeho nemocného nebyla identifikovaná mechanická obstrukce způsobená malým nádorem v oblasti slezinného ohbí a ani na CT vyšetření nebyla obstrukce evidentní, proto byla stanovena diagnóza pseudoobstrukce tlustého střeva per exclusionem. Podle některých autorů CT vyšetření břicha není senzitivní pro časné léze střevní stěny a indikované je kolonoskopické vyšetření [6]. Též jsme plánovali provést kolonoskopii, krvácení ze stomie u nemocného však urychlilo vyšetření a určilo správný další léčebný postup.

Důvod prezentace případu (Learning point)

Jen zřídka může být mechanická překážka tlustého střeva i na nepřipraveném tlustém střevě v akutní situaci falešně nerozpoznaná a tak je stanovena diagnóza pseudoobstrukce střeva. V takovém případě je nutné po úpravě celkového stavu vždy doporučit časnou pooperační kolonoskopii nebo irigografii, které potvrdí nebo vyvrátí přítomnou mechanickou překážku. Prezentovaný případ se selháním tří diagnostických postupů je vhodný k zamyšlení nejen chirurgů, ale také i rentgenologů a internistů.

Prof. MUDr. A. Pelikán, DrSc.

Chirurgická klinika FNO

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava

e-mail: anton.pelikan@fnspo.cz

Zdroje

1. Bode, W. E., Beart, R. W. Jr, Spencer, R. J., Culp, C. E., Wolff, B. G., Taylor, B. M. Colonoscopic decompression for acute pseudo obstruction of the colon (Ogilvie‘s syndrome): Report of 22 cases and review of the literature. Am. J. Surg., 1984, roč. 147, s. 243–255.

2. American Society of Gastrointestinal Endoscopy. Acute colonic pseudo-obstruction. Gastrointestinal Endoscopy, 2002, roč. 56 s. 789–792.

3. Vanek, V. W., Al-Salti, M. Acute pseudo-obstruction of the colon (Ogilvie‘s syndrome). An analysis of 400 cases. Dis. Colon Rectum, 1986, roč. 29, s. 203–210.

4. Gierson, E. D., Storm, F. K., Shaw, W., Coyne, S. K. Caecal rupture due to colonic ileus. Br. J. Surg., 1975, roč. 62, s. 383–386.

5. Ponec, R. J., Saunders, M. D., Kimmey, M. B. Neostigmine for the treatment of acute colonic pseudo-obstruction. NEJM, 1999, roč. 41, s. 137–141.

6. Horton, K. M., Abrams, R. A., Fishman, E. K. Spiral CT of colon cancer; Imaging features and role in management. Radiographics, 2000, roč. 20, s. 419–430.