Rok 2022 v přehledu – Regionální anestezie

Year 2022 in review – Regional anesthesia

This article aims to select recently published regional anesthesia articles, especially those with the highest impact on common clinical practice in our country. We present the most recent recommendations for anatomical structures to identify on ultrasound for the performance of intermediate and advanced blocks in ultrasound-guided regional an esthesia in addition to the results of big data trials and other interesting articles. We believe that the outcomes of this consensus can offer support for the standardization of education in ultrasound-guided regional anesthesia.

Autoři: P.- Merjavý ^{1 2}; D. Nalos ³
Působiště autorů: Anaesthetic department, Craigavon Area University Teaching Hospital , Portadown, Northern Ireland, United Kingdom ¹; MSc in regional anaesthesia, University of East Anglia, Norwich, England, United Kingdom ²; Klinika anesteziologie, perioperační a intenzivní medicíny, Univerzita J. E. Purkyně v Ústí nad Labem ³
Vyšlo v časopise: Anest. intenziv. Med., 33, 2022, č. 6, s. 271-280
Kategorie: Přehledový článek
doi: https://doi.org/10.36290/aim.2022.049

Souhrn

Článek si klade za cíl odpovědět na otázku, které z četných prací publikovaných s tématikou regionální anestezie má dosah do běžné klinické praxe v českých zemích. Vedle výsledků velkých studií a zajímavých článků uvádíme v návaznosti na přehled z loňského roku [1] zcela recentní výsledek konsenzuálního procesu expertů o identifikaci anatomických struktur u blokád střední a vyšší obtížnosti. Domníváme se, že logika tohoto koncenzu nabízí návod na standardizaci výuky ultrazvukové asistence v regionální anestezii.

V roce 2022 pomalu odeznívají následky pandemie covidu-19. Koná se výroční konference evropské společnosti regionální anestezie (ESRA), která hraje dominantní roli v propagaci a výuce regionální anestezie. Obnovilo se pořádání praktických kurzů včetně anatomických workshopů.

Z prací, které nás zaujali uvádíme:

Comparing the effects of peripheral nerve block and general anesthesia with general anesthesia alone on postoperative delirium and complications in elderly patients: a retrospective cohort study using a nationwide database [2]. Na souboru více než 600 000 pacientů v Japonsku se potvrdilo, že kombinace regionální anestezie se sedací či celkovou anestezií má nižší incidenci deliria a nižší morbiditu ve srovnání s celkovou anestezií bez blokády. Výsledek nabádá k tomu, abychom aplikovali regionální anestezii, pokud její indikace dává smysl.

Ultrasound is better than injection pressure monitoring detecting the low-volume intraneural injection [3]. Vizualizace hrotu jehly během aplikace lokálního anestetika je lepší ochranou před intraneurální injekcí než monitorace aplikačního tlaku.

Comparing liposomal bupivacaine plus bupivacaine to bupivacaine alone in interscalene blocks for rotator cuff repair surgery: a randomized clinical trial [4]. Poněkud neočekávaný výsledek přinesla tato práce, která nepotvrdila benefit lipozomálního bupivakainu při interscalenické blokádě pro operace rotátorové manžety.

Nedávná publikovaná doporučení k provádění základních blokád popisují soubor základních anatomických struktur k ultrazvukové identifikaci pro ultrazvukově navigovanou regionální anestezii (UGRA) [5]. Úspěšná UGRA závisí na přesné identifikaci anatomických struktur při ultrazvukovém zobrazení. Doposud však u většiny periferních nervových blokád neexistovala jednotnost ohledně vizualizace a identifikace struktur na ultrazvuku.

Tento projekt byl veden organizací Regional Anesthesia UK (RA-UK) a získal podporu Americké společnosti regionální anestezie (ASRA) a Evropské společností regionální anestezie (ESRA).

Mezinárodní skupina odborníků využila zkušeností při tvorbě konsenzu identifikace ultrazvukového obrazu anatomických struktur u základních blokád také pro výkony vyžadující střední a pokročilé dovednosti (plán BCD) [6]. Každá blokáda byla podrobena dvěma typům konsenzu. První shoda se týkala orientačního skenování – „SKEN“ (dynamický proces ultrazvukového skenování před vykonáním blokády), druhá identifikaci struktur během zavádění blokády „BLOK“. Tedy struktur, které nám usnadní orientaci při sledování hrotu jehly během zavádění a aplikace lokálního anestetika (Tab 1, 2, 3). Doporučení je ve dvou kvalitativních úrovních: „Důrazné doporučení“ bylo učiněno, pokud ≥ 75 % účastníků ohodnotilo jakoukoli strukturu jako „určitě zahrnout“ v jakémkoliv kole Delphi procesu. „Slabé doporučení“ bylo učiněno, pokud jej více než 50 % účastníků ohodnotilo jako „určitě nebo pravděpodobně zahrnout“, ale kritérium pro silné doporučení nebylo splněno.

**Tab. 1. Důrazné a slabé doporučení pro blokády dolní končetiny**

**Tab. 2. Důrazné a slabé doporučení pro blokády horní končetiny**

**Tab. 3. Důrazné a slabé doporučení pro blokády trupu**

Doporučení mají za cíl standardizovat edukaci a výzkum v UGRA a podporovat konzistentnost v provádění jednotlivých technik, a tím pomoci i méně zkušeným anesteziologům v regionální anestezii poskytovat tyto blokády v běžné klinické praxi.

Seznam struktur nastíněný v tomto odborném konsenzuálním stanovisku je zamýšlen jako minimální (nikoli maximální) standard. Stejně jako u samotného ultrazvuku se na trhu objevují nové, zajímavé technologie, které pravděpodobně v blízké budoucnosti ovlivní klinickou praxi. Jedním takovým příkladem je kombinace umělé inteligence se zařízeními, která dokážou na ultrazvuku v reálném čase barevně zvýraznit anatomické struktury nezbytné k provedení regionální anestezie [7].

Následující obrázky demonstrují doporučené struktury s důrazným doporučením pro „blok-sken” zobrazení jednotlivých intermediárních a pokročilých periferních nervových blokád. V tabulkách uvádíme přehled anatomických struktur s důrazným a slabým doporučením.

**Obr. 1. Blokáda n. suprascapularis – přední přístup**
n. SS – nervus suprascapularis

**Obr. 2. Blokáda truncus superior**
TS – truncus superior

**Obr. 3. Supraklavikulární blokáda plexus brachialis**
Plx Br – plexus brachialis, AS – arteria subclavia, 1. Ž – 1. žebro, PL – pleura

Infraklavikulární blokáda plexus brachialis
Kaudálně — **Obr. 4. Infraklavikulární blokáda plexus brachialis Kaudálně**
MPMa – musculus pectoralis major, MPMi – musculus pectoralis minor, AA – arteria axillaris, FL – fasciculus lateralis, FM - fasciculus medialis, FP – fasciculus posterior

**Obr. 5. Blokáda n. axillaris**
n. Ax. – nervus axillaris, ACHP – arteria circumflexa humeri posterior, H – humerus

**Obr. 6. iPACK block – infiltrace mezi poplitální arterií a kapsulou kolenního kloubu**
AP – arteria poplitea, F – femur

**Obr. 7. Parasakrální blokáda**
MGM – musculus gluteus maximus, Plx. S. – plexus sacralis

**Obr. 8. Subgluteální blokáda n. ischiadicus**
n. I. – nervus ischiadicus

**Obr. 9. Suprainguinální Fascia Iliaca blokáda**
FI – fascial iliaca, MI – musculus iliacus

**Obr. 10. Blokáda n. tibialis**
ATP – arteria tibialis posterior, n. T – nervus tibialis

**Obr. 11. Blokáda n. peroneus profundus**
n. PP – nervus peroneus profundus, ATA – arteria tibialis anterior, T – tibia

**Obr. 12. Blokáda n. peroneus superficialis**
n. PS – nervus peroneus superficialis

**Obr. 13. Blokáda n. suralis**
n. Su – nervus suralis, VSP – vena saphena parva

**Obr. 14. Blokáda n. safenus**
VSM - vena saphena magna, n. Sa – nervus saphenus

**Obr. 15. Interpectoral Plane a Pectoserratus Plane Block**
MPMa – musculus pectoralis major, MPMi – musculus pectoralis minor, 4. Ž – 4. žebro

**Obr. 16. Hluboký a povrchový Serratus anterior plane block**
MSA – musculus serratus anterior, PL – pleura, Ž – žebro

**Obr. 17. Hrudní paravertebrální blokáda**
PT – processus transversus, LCTS – ligamentum costo transversum superior, Pl – pleura

**Obr. 18. Laterální Quadratus Lumborum Block**
MOI – musculus obliqus internus, MQL – musculus quadratus lumborum

**Obr. 19. Přední Quadratus Lumborum Block**
MQL – musculus quadratus lumborum, MPMa – musculus psoas major

Závěr

Pomocí modifikovaného Delphi procesu a panelu mezinárodních expertů autoři vytvořili doporučení ohledně minimálních anatomických struktur, které by měly být identifikovány při ultrazvukovém skenování pro 19 středních a pokročilých (plán B,C,D) blokád. Tento RA-UK projekt, schválený ASRA a ESRA, má v plánu zlepšit konzistentnost klinické praxe, usnadnit výuku a výzkum a podpořit adopci těchto intermediárních a pokročilých blokád na více anesteziologických pracovištích.

KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA:

MUDr. Peter Merjavý

merjavy@yahoo.com

Článek přijat k tisku: 27. 11. 2022

Cit. zkr: Anest intenziv Med. 2022;33(6):271-280

Zdroje

1. Nalos D. Rok 2021 v přehledu – Regionální anestezie. Anest Intenziv Med. 2021;32(6):284-289.

2. Yoshimura M, Shiramoto H, Koga M, Yoshimatsu A, Morimoto Y. Comparing the effects of peripheral nerve block and general anesthesia with general anesthesia alone on postoperative delirium and complications in elderly patients: a retrospective cohort study using a nationwide database. Reg Anesth Pain Med. 2022 May 30:rapm- 2022-103566. doi: 10.1136/rapm-2022-103566. Epub ahead of print. PMID: 35636781.

3. Goffin P, Mejia J, Prats-Galino A, Morales L, Panzeri M, Sala-Blanch X. Ultrasound is better than injection pressure monitoring detecting the low-volume intraneural injection. Reg Anesth Pain Med. 2022 Aug 9:rapm-2022-103759. doi: 10.1136/rapm-2022- 103759. Epub ahead of print. PMID: 35944936.

4. Flaherty JM, Berg AA, Harrison A, Braman J, Pearson JM, Matelich B,et al. Comparing liposomal bupivacaine plus bupivacaine to bupivacaine alone in interscalene blocks for rotator cuff repair surgery: a randomized clinical trial. Reg Anesth Pain Med. 2022;47(5):309-312. doi: 10.1136/rapm-2021-103349. Epub 2022 Feb 21. PMID: 35190468.

5. Bowness JS, Pawa A, Turbitt L, Bellew B, Bedforth N, Burckett-St Laurent D, et al. International consensus on anatomical structures to identify on ultrasound for the performance of basic blocks in ultrasound-guided regional anesthesia. Reg Anesth Pain Med. 2022;47(2):106-112. doi: 10.1136/rapm-2021-103004. Epub 2021 Sep 22. PMID: 34552005.

6. Ashken T, Bowness J, Macfarlane AJR, Turbitt L, Bellew B, Bedforth N, et al. Recommendations for anatomical structures to identify on ultrasound for the performance of intermediate and advanced blocks in ultrasound-guided regional anesthesia. Reg Anesth Pain Med. 2022;47(12):762-772. doi: 10.1136/rapm-2022-103738. Epub 2022 Sep 5. PMID: 36283714.

7. Bowness JS, El-Boghdadly K, Woodworth G, Noble JA, Higham H, Burckett-St Laurent D. Exploring the utility of assistive artificial intelligence for ultrasound scanning in regional anesthesia. Reg Anesth Pain Med. 2022;47(6):375-379. doi: 10.1136/rapm-2021- 103368. Epub 2022 Jan 28. PMID: 35091395; PMCID: PMC9046753.