Prediabetes – význam včasné diagnostiky

Souhrn

Prediabetes zahrnuje různé klinické situace, kdy je přítomna porucha glukózové homeostázy, nicméně zatím není dosaženo diagnostických hodnot typických pro diabetes. Představuje vysoké riziko pro následný rozvoj diabetu a spolu s dalšími projevy metabolického syndromu se podílí na řadě závažných chorob včetně kardiovaskulárních onemocnění. Základem léčby prediabetu jsou nefarmakologická opatření spojená s redukcí hmotnosti a zvýšením fyzické aktivity. V určitých případech je doporučena i farmakologická intervence. Nedílnou součástí terapie je též ovlivnění dalších rizikových faktorů, především obezity, hypertenze a dyslipidemie.

Prediabetes definují situace, kdy registrujeme zvýšení glykemie nad normální rozmezí, které však nedosahuje hodnot diagnostických pro diabetes. ¹ Historicky termín prediabetes zahrnuje hraniční glykemii nalačno (HGL) a poruchu glukózové tolerance (PGT), která je daná abnormálním výsledkem orálního glukózového tolerančního testu (oGTT). Tyto dvě poruchy se také mohou kombinovat (HGL + PGT). Později se k nim ještě přiřadila situace, kdy u vyšetřované osoby zjistíme zvýšené hodnoty glykovaného hemoglobinu A1c (HbA1c), nicméně tyto ještě nedosahují mezí charakteristických pro diabetes.² Diagnostická kritéria různých odborných společností udává tabulka 1. U nás jsou pro stanovení prediabetu většinou používána ADA kritéria.

Výskyt prediabetu

Diagnostická kritéria prediabetu se během doby postupně mění, zpřísňují se, takže je obtížné sledovat vývoj prevalence, ale obecně lze říct, že výskyt prediabetu (podobně jako výskyt diabetu 2. typu) celosvětově narůstá. V roce 2017 International Diabetes Federation odhadovala celosvětovou prevalenci PGT asi na 318 milionů a predikovala, že do roku 2040 vzroste tento počet asi na 482 milionů. ⁷ Údaje z National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) ukazují, že při použití ADA kritérií je prevalence HGL dvakrát vyšší než prevalence PGT,⁸ což naznačuje, že celosvětový výskyt prediabetu (HGL a/nebo PGT) může brzy přesáhnout 1 miliardu.⁹ V roce 2021 americké úřady (Centers for Disease Control) uvedly, že prediabetem trpí přibližně 96 milionů Američanů, což představuje asi 38 % dospělé populace. ¹⁰ V České republice mělo v roce 2016 prediabetes asi 5 % celé populace.¹¹ Přesné aktuální, věkově specifické údaje nejsou k dispozici, nicméně se dá předpokládat, že celkový počet prediabetiků v ČR určitě přesáhl půl milionu a dále narůstá.

Rizikové faktory a patogeneze

Mezi rizikové faktory patří zejména viscerální obezita, která je kromě prediabetu (nebo již diabetu 2. typu) spolu s hypertenzí a dyslipidemií součástí tzv. metabolického syndromu. Často bývají u postižených jedinců přítomné také špatné stravovací návyky spojené s větší konzumací masa, zejména sekundárně zpracovaných masných výrobků, pití slazených nápojů, případně i kouření. Větší riziko prediabetu je u nekavkazské populace, hlavně u Afroameričanů, Hispánců a některých Asiatů. Rizikové jsou také ženy s anamnézou gestačního diabetu nebo ženy se syndromem polycystických ovarií. Mezi další rizikové faktory patří fyzická inaktivita, rodinná dispozice a anamnéza kardiovaskulárního onemocnění. Výskyt prediabetu narůstá s věkem.^{9, 12}

V patogenezi prediabetu hrají hlavní roli dva základní mechanismy – inzulinová rezistence a porucha sekrece inzulinu z beta-buněk Langerhansových ostrůvků pankreatu. Mohou se vyvíjet nezávisle na sobě nebo současně, kdy jedna porucha přispívá k rozvoji druhé. Na vzniku HGL se podílí především inzulinová rezistence hepatocytů v kombinaci s poruchou první fáze sekrece inzulinu. Častěji bývají postižení mladší jedinci, více muži, bývá také přítomná dyslipidemie a obezita. U PGT se naopak setkáváme spíše s inzulinovou rezistencí v kosterním svalstvu, poruchou druhé fáze sekrece inzulinu a nemocní jsou starší, častěji jde o ženy.9 Základní patogenetické mechanismy doplňují další, jako například abnormální produkce gastrointestinálních hormonů (zejména inkretinů), chronický zánět tukové tkáně s poruchou sekrece adipokinů, fyzická inaktivita s nedostatečnou sekrecí myokinů, abnormální složení střevní mikroflóry a další.¹¹

Klinický význam prediabetu

Samotný prediabetes je asymptomatické onemocnění. Jeho význam spočívá v tom, že může progredovat v diabetes, a navíc jsou jedinci s prediabetem ohroženi vývojem různých orgánových komplikací, zejména kardiovaskulárních (KV) chorob.

Riziko vývoje diabetu

Recentní analýza zahrnující 147 006 jedinců ukázala, že relativní riziko vývoje diabetu u osob s prediabetem (podle ADA kritérií) se zvyšuje 2,7× až 6,1×, resp. 5,2× až 11,9× (při použití WHO kritérií), přičemž vyšší riziko je u jedinců s PGT, nižší u HGL, a naopak nejvyšší u těch, kteří mají kombinovanou poruchu (HGL + PGT).¹³ Ročně se diabetes vyvine asi u 3,5–7,0 % nemocných s prediabetem. ⁹ Také zvýšení glykovaného hemoglobinu signalizuje možnost rozvoje diabetu. Roční incidence u pacientů s HbA1c v rozmezí 5,7–6,0 % (podle DCCT) dosahuje přibližně 5 % a u pacientů s HbA1c v rozmezí 6,1–6,4 % dosahuje až 10 %.14 Udává se, že během svého života dospěje k diabetu až 70 % prediabetických jedinců, přičemž u 20–30 % k tomu dojde už během 5 let.^{15, 16} Existují různé skórovací systémy, které se snaží určit riziko progrese prediabetu v diabetes. Kromě hodnoty glykemie nalačno a glykovaného hemoglobinu využívají také další prognostické parametry, jako např. věk, pohlaví, rasu, BMI, obvod pasu, hodnotu krevního tlaku, lipidů, kyseliny močové, kouření, fyzické aktivity, dietních zvyklostí, rodinné anamnézy či anamnézy KV onemocnění.17 Jejich význam v klinické praxi je však sporný.

Kardiovaskulární riziko a další komplikace prediabetu

Podle aktuálního přehledu, který zahrnul 95 metaanalýz z šestnácti publikací prospektivních studií, prediabetes signifikantně zvyšuje riziko celkové mortality, dále incidenci KV příhod, ICHS, iktu, srdečního selhání, fibrilace síní, chronického onemocnění ledvin, nádorových a některých psychických onemocnění.¹⁸

Metaanalýza zahrnující více než 10 milionů jedinců zjistila, že prediabetes zvyšuje relativní riziko celkové mortality 1,13×, KV mortality 1,10×, ICHS 1,16× a cévní mozkové příhody (CMP) 1,14×.19 Pokud je prediabetes součástí metabolického syndromu, a jsou tedy přítomné i další rizikové faktory KV onemocnění (hypertenze, dyslipidemie a viscerální obezita), riziko KV mortality i morbidity se zvyšuje zhruba dvojnásobně (celkové riziko KV onemocnění asi 2,4×, riziko IM 2,0× a CMP 2,3×).20 Další metaanalýzy ukazují, že prediabetes zvyšuje také výskyt fibrilace síní (asi 1,2×)21 a srdečního selhání (1,09 až 1,4× podle použitých diagnostických kritérií).²²

Vliv prediabetu na mikrovaskulární komplikace není tak přesvědčivý, zejména pokud jde o neuropatii a retinopatii. 18 Nicméně riziko chronického onemocnění ledvin zvyšuje (asi 1,12×).23 Mezi nádory, které se u jedinců s prediabetem vyskytují častěji, patří zejména karcinom jater a prsu, k psychickým onemocněním asociovaným s prediabetem se pak řadí demence.¹⁸

Screeningové vyšetření prediabetu a diabetu

Vzhledem k masivnímu výskytu a klinickému významu je odbornými společnostmi doporučen screening prediabetu, resp. diabetu. V České republice jsou depistážní vyšetření realizována především v ordinacích všeobecných praktických lékařů při provádění pravidelných dispenzárních prohlídek. Screeningové vyšetření je plošně doporučeno u osob ve věku nad 40 let jednou za dva roky, u osob s vyšším rizikem jednou za rok. Sem se řadí pacienti s KV příhodou v anamnéze, s obezitou nebo nadváhou, zejména pokud mají zvýšený obvod pasu, hypertenzi či dyslipidemii v rámci metabolického syndromu, dále jedinci s poruchou glukózové tolerance, gestačním diabetem, porodem plodu o hmotnosti nad 4 kg nebo syndromem polycystických ovarií či výskytem diabetu u rodičů. 1 Ke screeningu je nejvhodnější stanovení náhodné glykemie. U osob s již diagnostikovaným prediabetem je vhodné použít současně dvě screeningové možnosti, například glykemii nalačno + glykovaný hemoglobin nebo glykemii nalačno + náhodnou glykemii během dne. Alternativní možností zůstává screening pomocí oGTT.¹

Terapie prediabetu

Hlavním cílem léčby prediabetu je zabránit rozvoji diabetu 2. typu nebo ho oddálit a snížit riziko sdružených, zejména KV komplikací. Mezi hlavní léčebné prostředky patří modifikace životního stylu a farmakoterapie.

Ovlivnění životního stylu

Tvoří základ léčby prediabetu. Zahrnuje kombinaci individuálně stanovených dietních opatření, fyzické aktivity a edukace pacienta. Několik velkých randomizovaných kontrolovaných studií (včetně programu prevence diabetu – DPP) prokázalo, že ovlivnění životního stylu s individuálním plánem stravování zahrnujícím především snížený obsah kalorií je v prevenci nebo oddálení diabetu 2. typu vysoce účinné a vede také ke zlepšení dalších KV rizikových faktorů (jako jsou krevní tlak, lipidy a chronický zánět).²⁴

Nejsilnější důkazy vychází ze studie DPP, která zjistila, že pomocí intenzivních nefarmakologických opatření lze během tří let snížit riziko výskytu diabetu 2. typu až o 58 %.²⁵ Dva hlavní cíle intervence v DPP byly dosáhnout a udržet minimálně 7% úbytek hmotnosti a provozovat týdně 150 minut fyzické aktivity (v podobné intenzitě jako svižná chůze). Úbytek hmotnosti byl nejdůležitějším faktorem pro snížení rizika vývoje diabetu. Nicméně též dosažení druhého cíle (alespoň 150 minut fyzické aktivity týdně) snížilo výskyt diabetu, a to i bez úbytku hmotnosti.²⁶

Dietní opatření pro redukci hmotnosti ve studii DPP spočívala především ve snížení celkového příjmu tuků a kalorií. ^{25, 26} Zatím však není k dispozici dostatek informací, které by stanovily ideální podíl sacharidů, bílkovin a tuků, jenž by byl vhodný pro všechny jedince. Proto by složení energetických živin mělo býtza loženo na individuálním posouzení stravovacích návyků, preferencí a metabolických cílů.²⁷ Příklady diet vhodných pro pacienty s prediabetem ukazuje tabulka 2. Některé, spíše menší studie poukazují i na možný příznivý efekt tzv. intermitentního hladovění, které bývá spojeno nejen s redukcí hmotnosti a poklesem inzulinové rezistence, ale také se snížením krevního tlaku a korekcí dyslipidemie. ^{27, 28} Pokud pacient kouří, měl by být motivován k zanechání kouření, neboť existují důkazy, že kouření zvyšuje sympatickou nervovou aktivitu i inzulinovou rezistenci. Součástí zdravého životního stylu je také prevence a kompenzace stresu, který má negativní účinky na řadu procesů včetně aktivace sympatiku, hypotalamo-hypofyzárně-adrenální osy a systému renin-angiotenzin-aldosteron, což dále přispívá ke zhoršení inzulinové senzitivity.^{8, 12}

Farmakologická léčba prediabetu

Otázka farmakoterapie není zatím jednoznačně zodpovězena, vždy by měl být zvážen přínos léčby vůči možným nežádoucím účinkům léků. Existují data, že různá antidiabetika (metformin, inhibitory α-glukosidázy, thiazolidindiony, agonisté GLP-1 receptorů a inzulin) mohou oddálit vývoj diabetu.²⁴ Kromě toho některá antiobezitika (orlistat, fentermin topiramát, liraglutid či semaglutid) také významně snižují výskyt diabetu u obézních osob s prediabetem. Pozitivní vliv mohou mít i sartany (např. valsartan) či suplementace vitaminem D.²⁴ Zatím však žádný lék nebyl pro prevenci diabetu renomovanou lékovou agenturou (FDA nebo EMA) schválen. Současná doporučení s odkazem na výsledky studie DPP nejčastěji zmiňují metformin. Měl by být zvážen u dospělých s prediabetem ve věku 25–59 let, s BMI ≥ 35 kg/m2, glykemií nalačno ≥ 6,1 mmol/l, HbA1c ≥ 42 mmol/mol a u žen s anamnézou gestačního diabetu.²⁴

Nedílnou součástí farmakoterapie je také ovlivnění dalších rizikových KV faktorů, které prediabetes často provázejí. Jde především o adekvátní léčbu hypertenze, dyslipidemie a obezity. Velmi perspektivní se z toho pohledu jeví někteří agonisté GLP-1 receptorů, kteří jsou nejen účinnými antiobezitiky, ale také snižují krevní tlak a příznivě korigují lipidové spektrum.

Závěr

Prediabetes představuje vzhledem ke svému vysokému výskytu a závažným klinickým dopadům nejen zdravotní, ale také socioekonomický problém. Jeho včasná diagnostika a adekvátní terapie přináší řadu benefitů jak pro jedince, tak pro celou společnost, neboť lze předejít rozvoji diabetu, jeho komplikacím, a také řadě dalších onemocnění včetně KV chorob, které jsou nadále nejčastější příčinou úmrtí a závažné morbidity. Základem léčby prediabetu by měla být změna životního stylu spojená s redukcí hmotnosti a zvýšením fyzické aktivity, v určitých případech doplněná o farmakologickou intervenci. Nedílnou součástí terapie je i ovlivnění dalších rizikových KV faktorů, zejména hypertenze a dyslipidemie, popřípadě zanechání kouření.

Podpořeno MZ ČR – RVO (FNOL,00098892).