Praktické rady pro použití vybraných lékových skupin z pohledu léčby srdečního selhání podle doporučení ESC 2021

Stáhnout PDF

Autoři: MUDr. Romanko Igor
Působiště autorů: Restrial s. r. o., Praha ; Váš praktik Ládví s. r. o., Praha ; SPIN – Urgentní příjem, VFN v Praze
Vyšlo v časopise: Svět praktické medicíny, 3, 2022, č. 3, s. 80-87
Kategorie: Medicína v ČR: přehledový článek

Souhrn

Chronické srdeční selhání je onemocnění, se kterým se praktický lékař (nebo lékař jiné odbornosti) často setkává. Článek přináší v přehledných tabulkách praktické rady pro používání vybraných lékových skupin doporučených pro léčbu srdečního selhání, které jsou zpracovány podle aktuálních doporučení. Uvedeny jsou také lékové skupiny, s nimiž lékař primární péče obvykle pro preskripční omezení samostatně nepracuje, ale s pacienty, kteří je užívají, se setkává. Rady uvedené v tomto článku lze kromě léčby srdečního selhání využít také při léčbě jiných onemocnění, a mohou být tedy přínosné i pro další odborné specialisty. V článku se nezabýváme algoritmy pro léčbu srdečního selhání, protože ty podrobně popisují doporučené postupy.

V současnosti mají v léčbě srdečního selhání se sníženou ejekční frakcí (HFrEF) své místo inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu/blokátory angiotenzinového receptoru (ACEI/ ARB), betablokátory (BB), antagonisté mineralokortikoidního receptoru (MRA), ivabradin, inhibitor angiotenzinového receptoru a neprilysinu (ARNI), inhibitory sodíko-glukózového kotransportéru 2 (SGLT2i). Diuretika je možné využívat ke zmírnění příznaků kongesce, a to jak u pacientů s HFrEF, tak se srdečním selháním se zachovalou ejekční frakcí (HFpEF). Podrobný návod, jak vést léčbu srdečního selhání, přinášejí doporučené postupy Evropské kardiologické společnosti (ESC) a České kardiologické společnosti.

V supplementech originálního dokumentu ESC lze navíc nalézt tabulkové přehledy, které uvádějí praktické informace, jak pracovat s uvedenými lékovými skupinami. Tyto tabulky jsou koncipované z pohledu léčby srdečního selhání. Avšak doporučení, která zmiňují, lze využít v praxi nejenom při péči o pacienty se srdečním selháním, ale také v jiných indikacích (např. léčba arteriální hypertenze). V primární péči je možné s ohledem na preskripční omezení pracovat s ACEI/ARB, BB, MRA a diuretiky. V praxi se ale lékař setká také s pacienty užívajícími ARNI, ivabradin nebo SGLT2i. Užitečné pro něj tedy mohou být také informace o těchto lékových skupinách a článek může být přínosný rovněž pro lékaře jiných odborností. Tabulky jsou vytvořeny podle dokumentů v doporučeních ESC 2021.

Lékové skupiny v léčbě srdečního selhání

1. Inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu/blokátory angiotenzinového receptoru

ACEI/ARB se v léčbě srdečního selhání používají za účelem zmírnění symptomů, zlepšení tolerance zátěže, snížení rizika hospitalizací pro srdeční selhání a redukci mortality. Rady ohledně používání ACEI přináší tabulka 1.

**Tab. 1. Rady ohledně použití ACEI/ARB**

2. Betablokátory

Betablokátory (BB) se využívají za účelem zmírnění symptomů, redukce hospitalizací pro dekompenzaci srdečního selhání a pro redukci mortality. Praktické rady ohledně jejich používání přináší tabulka 2.

**Tab. 2. Rady ohledně použití betablokátorů**

3. Antagonisté mineralokortikoidního receptoru

Antagonisté mineralokortikoidního receptoru (MRA) se používají za účelem snížení rizika hospitalizací pro srdeční selhání, zlepšení prognózy a zmírnění symptomů. Praktické rady ohledně jejich používání přináší tabulka 3.

4. Diuretika

Diuretika se používají ke zmírnění symptomů kongesce. Thiazidová diuretika je možné použít u pacientů bez renální insuficience a s mírnými symptomy, většinou je ale nutné nasazení kličkového diuretika. Kombinací kličkových diuretik spolu s MRA a/nebo thiazidovými diuretiky dochází k tzv. sekvenční blokádě nefronu a lze ji použít v případě rezistence na diuretickou léčbu. Dochází tak ke zlepšení natriurézy působením diuretik v oblasti Henleovy kličky, distálního tubulu a sběrného kanálku. Eventuálně lze využít také kalium šetřící diuretikum (amilorid). Praktické rady ohledně používání diuretik přináší tabulka 4.

**Tab. 4. Rady ohledně používání diuretik**

5. Inhibitor angiotenzinového receptoru a neprilysinu

Inhibitor angiotenzinového receptoru a neprilysinu (ARNI, sakubitril/valsartan) se používá za účelem zmírnění symptomů, snížení rizika hospitalizací pro srdeční selhání a zlepšení prognózy. Praktické rady ohledně jeho používání přináší tabulka 5.

**Tab. 5. Rady ohledně používání inhibitoru angiotenzinového receptoru a neprylisinu**

6. Inhibitory SGLT2

Inhibitory SGLT2 (SGLT2i, glifloziny) se (kromě léčby diabetes mellitus 2. typu) používají též v léčbě srdečního selhání ke zlepšení kvality života, snížení rizika hospitalizací pro srdeční selhání a zlepšení prognózy. Praktické rady ohledně jejich používání přináší tabulka 6.

**Tab. 6. Rady ohledně používání inhibitorů SGLT2**

7. Bradiny

Ivabradin snižuje riziko hospitalizací pro srdeční selhání a mortalitu na kardiovaskulární onemocnění. Praktické rady ohledně používání ivabradinu uvádí tabulka 7.

**Tab. 7. Rady ohledně používání ivabradinu**

Další možnosti použití uvedených lékových skupin

Uvedené lékové skupiny se používají také v léčbě arteriální hypertenze, srdečních arytmií, ischemické choroby srdeční, jaterní cirhózy nebo diabetu. Strategii léčby v těchto případech podrobně popisují příslušné doporučené postupy a blíže se jim věnovat nebudeme. V závislosti na diagnóze se mohou objevit určité odlišnosti. Například v léčbě arteriální hypertenze patří k doporučeným látkám také perindopril nebo telmisartan. Jiným příkladem může být jaterní cirhóza, kde v případě léčby ascitu uvádějí doporučení iniciální dávku spironolaktonu 25–50 mg nebo přímo 100 mg s postupnou titrací podle tolerance. Maximální cílová dávka se uvádí až 400 mg.

Diagnostika srdečního selhání

Diagnostiku srdečního selhání je dnes možné provést i v ordinaci praktického lékaře. Ve zkratce zahrnuje rozbor anamnézy, fyzikální vyšetření a pomocná vyšetření (EKG, rtg hrudníku, laboratorní vyšetření, echokardiografie). Podrobné informace o vyšetřovacím postupu lze nalézt v příslušných odborných doporučeních. Z laboratorních vyšetření je klíčové stanovení natriuretických peptidů (BNP, NT-proBNP). Došetření etiologie srdečního selhání a další management pacientů je vhodné provádět ve spolupráci s příslušným specialistou v oboru vnitřní lékařství nebo kardiologem. V současnosti je vyšetření natriuretických peptidů dobře dostupné v různých laboratořích. Výhodou je možnost stanovení BNP přímo v ordinaci metodou POCT (point-of care testing), což umožní rychlejší diferenciální diagnostiku a rozhodování. Pacient tak nemusí čekat až do vyšetření specialistou a při potvrzení diagnózy může dostat základní léčbu již v rámci primární péče.

Závěr

Praktické rady ohledně použití vybraných lékových skupin mohou být přínosné pro lékaře primární péče i dalších odborností, kteří se setkávají s pacienty se srdečním selháním. Nejsou ale specifické pouze pro tuto diagnózu. Řada z nich má obecný charakter a lze je využít i při léčbě jiných onemocnění.

Zdroje

1. McDonagh TA, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2021;42(36):3599–3726. doi:10.1093/eurheartj/ehab368.
2. Špinar J, et al. Úprava guidelines ACC pro léčbu srdečního selhání v roce 2021. Cor et Vasa 2021;63(2):264–70.
3. Tůma P, Hrdý P. Diuretika v terapii diuretické rezistence u pacientů s městnavou srdeční slabostí. Vnitř Lék 2006;52(9):782–789.
4. Špinar J, et al. Summary of the 2016 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Prepared by the Czech Society of Cardiology. Cor et Vasa 2016;58:e530–e568.
5. Yoshiji, Hitoshi, et al. Evidence-based clinical practice guidelines for liver cirrhosis 2020. J Gastroenterol 2021;56(7):593–619. doi:10.1007/s00535-021-01788-x.
6. European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J Hepatol 2010;53(3):397–417. doi:10.1016/j.jhep.2010.05.004.
7. Seifert B, et al. POCT metody: doporučený diagnostický a terapeutický postup pro všeobecné praktické lékaře 2020. Praha: Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, 2020.