Trombotická mikroangiopatie na porodnici z pohledu anesteziologa –⁠ kazuistika

Overview

Trombotické mikroangiopatie (TMA) představují v porodnictví závažnou diagnostickou i terapeutickou výzvu; jakékoli prodlení zvyšuje mortalitu a morbiditu matek. Popisujeme případ 29leté druhorodičky, u níž eklamptický záchvat vyžadoval urgentní císařský řez. Přetrvávající těžká hypertenze spolu s akutním renálním selháním, mikroangiopatickou neimunitní hemolytickou anémií a trombocytopenií vedly k rychlé diagnóze komplementem zprostředkované TMA (cm TMA/atypického hemolyticko uremického syndromu). Promptní nasazení inhibitoru komplementu (eculizumab) v kombinaci s dočasnou intermitentní hemodialýzou vedlo k záchraně renálních funkcí. Kazuistika podtrhuje význam časné diferenciální diagnostiky TMA v těhotenství a přínos cílené komplement inhibiční terapie.

Klíčová slova:

plazmaferéza – atypický hemolyticko-uremický syndrom – eklampsie – trombocytopenie – sectio caesarea – mikroangiopatická hemolytická anémie – HELLP

ÚVOD

Trombotické mikroangiopatie (TMA) jsou klinické syndromy charakterizované mikroangiopatickou hemolytickou anémií (MAHA), trombocytopenií a poškozením orgánů, především mozku, ledvin a srdce [1]. Gravidita a postpartální období představují vysoce rizikové faktory pro vznik TMA [2]. Včas nerozpoznaná a neadekvátně léčená trombotická mikroangiopatie může vést až k ohrožení života rodičky. Proto je nutná promptní diagnostika, která je však komplikovaná tím, že klinický obraz různých TMA je velmi podobný. Rodička s diagnózou TMA má 4,5× vyšší mortalitu než rodička bez této diagnózy [3]. Až 81 % z těchto žen vyžaduje zahájení intermitentní hemodialýzy (IHD) a 45 % progreduje do terminálního stádia selhání ledvin [3]. Předpokládá se, že narůstající věk rodiček a zvyšující se počet těhotenství z umělého oplodnění (IVF) povede k vyšší frekvenci výskytu TMA spojených s graviditou [4].

V těhotenství se vyskytují čtyři hlavní formy TMA, mezi které patří Haemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets (HELLP) syndrom, trombotická trombocytopenická purpura (TTP), komplementem mediovaná trombotická mikroangiopatie (cmTMA) /atypický hemolyticko-uremický syndrom –⁠ aHUS) a TMA asociovaná s antifosfolipidovým syndromem (APS) [3].

V porodnictví je nečastější formou TMA HELLP syndrom vyskytující se ve 2–6 případech na 1 000 těhotenství [5]. Symptomy jsou nespecifické. Zahrnují bolest v pravém horním podžebří, nauzeu, zvracení a únavu. Vážné renální poškození je při HELLP syndromu neobvyklé [3]. HELLP syndrom je často spojen s preeklampsií. Jedinou kauzální terapií je ukončení gravidity, po které dochází ke spontánní restituci příznaků do 48–72 h. Pokud však k úpravě zdravotního stavu v této době nedojde, je nutné zvážit jinou formu TMA. V některých případech může být rozvoj příznaků fulminantní, a proto neadekvátní prodleva v diagnostice a terapii může vést k ohrožení života rodičky. Při podezření na HELLP syndrom je žádoucí pečlivě sledovat klinický a laboratorní stav rodičky. Symptomy méně typické pro HELLP syndrom, tzv. red flags, by měly vést k zapojení multidisciplinárního týmu zahrnujícího porodníka, intenzivistu, nefrologa a hematologa, ke spuštění diagnostického algoritmu za účelem identifikace formy TMA a k zahájení výměnné plazmaferézy v případě nebezpečí z prodlení při čekání na výsledek ADAMTS13. Mezi red flags, které by měly vzbudit podezření na jinou formu TMA, patří např. neurologické projevy, vzestup kreatininu a urey, koagulopatie a bolesti na hrudi [5].

TTP je vzácná, potenciálně život ohrožující forma TMA. Je způsobena vážným nedostatkem enzymu ADAMTS13, který štěpí von Willebrandův faktor (vWF). Nedostatek ADAMTS13 vede ke vzniku velkých, vysoce adhezivních multimerů vWF, které způsobují patologickou agregaci destiček a vedou k ischemickému poškození orgánů [7]. Klinický obraz zahrnuje horečku, neurologické projevy a poškození ledvin. TTP má vyšší tendenci k neurologickým komplikacím, jako jsou encefalopatie, křeče a cévní mozkové příhody, zatímco poškození ledvin bývá obvykle mírnější než u jiných forem TMA [3]. Diagnóza TTP je stanovena na základě změření hladiny ADAMTS13 (< 10 %) a přítomnosti protilátek proti ADAMTS13 IgG [7]. Cílenou terapií TTP je výměnná plazmaferéza [7].

Gravidita, a především postpartální období jsou považovány za jeden z hlavních spouštěcích mechanizmů vzniku cmTMA/aHUS s prevalencí 1 na 25 000 těhotenství [3]. Nadměrná aktivita alternativní dráhy komplementu vede k endoteliálnímu poškození a následně vzniku TMA.

Do klinického obrazu opět spadají nespecifické symptomy, které zahrnují nauzeu, zvracení, bolest břicha, bolest hlavy, alterované vědomí a hypertenzi. Poškození ledvin je přítomno téměř vždy a bývá mnohem závažnější než při TTP [3]. Významně zvýšené hodnoty kreatininu a laktátdehydrogenázy (dále jen LD) silně naznačují diagnózu cmTMA/aHUS [3]. Hodnoty LD nad 17 μkat/l (> 1 000 U/l) jsou na rozdíl od HELLP syndromu běžné [8]. Management cmTMA/aHUS byl donedávna založen výhradně na výměnné plazmaferéze, která je pouze symptomatickou terapií [8]. Po schválení léčby inhibitory C5 je nyní efektivní terapií eculizumab, který normalizuje laboratorní hodnoty a zlepšuje renální funkci. Mezi jeho nevýhody patří vysoká cena (často vedoucí k odkladu léčby), dlouhodobá terapie a zvýšené riziko infekčních komplikací [9].

POPIS PŘÍPADU (obr. 1)

Příjem pacientky

Těhotná pacientka, 32 let (G2 P1) v 28+2 gestační týden, byla původně hospitalizována pro akutní bolesti epigastria se zvracením na Gynekologicko-porodnické oddělení městské nemocnice. Při vstupním TK 198/130 mm Hg a podezření na HELLP syndrom byla po i.v. labetalolu urgentně transportována do perinatologického centra. Během transportu prodělala tonicko klonický záchvat, po diazepamu zůstala somnolentní.

Operační řešení

Byl proveden císařský řez v celkové anestezii (indikace: eklampsie, vitální ohrožení matky i plodu). Novorozenec 1 060 g, APGAR 2 6 6, byl ihned předán neonatologům. Intraoperační krevní ztráta 700 ml, rozvíjející se koagulopatie korigována kyselinou tranexamovou 1 g, fibrinogenem + ROTEM řízenou terapií.

Bezprostřední pooperační průběh

Pacientka zůstávala hypertenzní (až 220/110 mm Hg) a prodělala další eklamptický záchvat; pokračovala i.v. terapie dihydralazinem + MgSO₄. Do 12 h se rozvinula oligo až anurie nereagující na furosemid, laboratorně mikroangiopatická neimunitní hemolytická anémie, trombocytopenie a hemoglobinurie (viz tab. 1 a graf 1). Proto bylo vysloveno podezření na TMA a provedeny odběry.

Diagnóza a léčba TMA

Na základě kompletního panelu (schistocyty, ­LD, normální ADAMTS13 = 83 %) stanovena diagnóza komplementem zprostředkované TMA/atypického HUS. Zahájena denní výměnná plazmaferéza s odstupem 24 h (3 dny) a 4. den po císařském řezu podán eculizumab; terapie trvala 6 měsíců.

Výsledek

Intermitentní hemodialýza byla nutná od 2. do 30. dne po porodu; poté se diuréza obnovila a renální funkce se znormalizovaly.

Tato kazuistika ilustruje nutnost rychlé diferenciální diagnostiky TMA v těhotenství a efekt cílené komplement inhibiční terapie na záchranu renálních funkcí.

 

DISKUZE

Trombotické mikroangiopatie jsou diagnostickým oříškem, zejména v porodnictví, kde může prodleva ve spuštění diagnostického algoritmu a následné terapie vést k fatálním následkům.

V prezentované kazuistice se jedná o případ cmTMA/aHUS, kdy byly diagnostické kroky zahájeny včas, a přesto došlo k selhání ledvin s nutnou IHD po dobu 4 týdnů.

Nečekalo se 48–72 h pro odlišení HELLP syndromu, protože pacientka již při příjezdu na operační sál vykazovala symptomy netypické pro HELLP syndrom.

Mezi atypické projevy HELLP syndromu v tomto případě patřily neurologické příznaky a hemoglobinurie s následně se rozvíjejícím oligoanurickým renálním selháním. To potvrdila rychlá a výrazná elevace kreatininu, kdy během pěti hodin došlo ke zdvojnásobení výchozí hodnoty. Tyto red flags vedly k zahájení multidisciplinární spolupráce a spuštění diagnostického algoritmu k odhalení jiné příčiny TMA, než je HELLP syndrom.

Zůstává otázkou, zda by průběh onemocnění byl mírnější, pokud by plazmaferéza byla zahájena dříve než po 24 h. Je však známo, že jedinou kauzální terapií cmTMA/aHUS je eculizumab, jenž by měl být podán do 5–7 dnů –⁠ což bylo v tomto případě splněno.

Nabízí se i spekulace, jak by se stav pacientky vyvíjel, kdyby plazmaferéza nebyla zahájena vůbec a eculizumab by byl podán ihned.

 

ZÁVĚR

Prezentovaný případ zdůrazňuje nutnost zvážení jiné formy TMA při suspektním HELLP syndromu s neobvyklými klinickými a laboratorními projevy.

Rychlé spuštění diagnostického algoritmu a zahájení mezioborové spolupráce umožňuje časnou terapii a zlepšení prognózy pacientek s těmito vzácnými, avšak velmi závažnými onemocněními.

PODÍL AUTORŮ NA RUKOPISU

NČ –⁠ napsání rukopisu, PN –⁠ kontrola

 

ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ

Autoři práce prohlašují, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku nejsou ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickoufirmou.

 

Do redakce doručeno dne: 3. 4. 2025.

Přijato po recenzi dne: 16. 10. 2025.

 

MUDr. Natálie Čechák,

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny

1. LF UK a VFN v Praze

U Nemocnice 2

128 08 Praha 2

e-mail: natalie.cechak@vfn.cz