Mykotické vulvovaginitidy v našich ambulancích

Overview

Autoři předkládají přehledný článek o vulvovaginálních mykózách. Zabývají se jejich možnými původci, patogenitou, možnostmi přenosu infekce, klinickým obrazem a podávají přehled terapeutických možností včetně seznamu dostupných antimykotik.

Klíčová slova:
vulvovaginální mykózy – antimykotika – kandidózy – kvasinky

Úvod

Vaginální mykózy jsou jednou z nejčastějších příčin fluoru. Nejdůležitějším patogenem způsobujícím mykózu u lidí je kvasinka Candida albicans, zástupce rodu Candida. Stále více ale stoupá význam kandidóz způsobených tzv. „non-albicans“ druhy, a to především Candida glabrata a Candida tropicalis. Další druhy, jako např. Candida pseudotropicalis, Candida crusei, Candida parapsilosis, Candida guilliermondi, jsou vzácnější. Prevalence kandidóz v populaci se liší, alespoň jednou za život postihuje přibližně 40 % žen, z toho prevalence druhu Candida albicans činí 80–90 %, Candida glabrata 5–15 % a Candida tropicalis asi 5 %.

Morfologie

Kandidy se dnes řadí k dimorfním houbám, vyskytují se zároveň ve dvou morfotypech: jako oválné či kulaté blastospory a jako vláknitá forma tvořící pravé hyfy (mycelie). Kulaté blastospory se množí pučením, při kterém je dceřiná buňka totožná s mateřskou. Kandida má ale také schopnost germinace – tvorby zárodečních klíčků, vyrůstajících z blastospor, ze kterých se pak tvoří pravé hyfy. Za nepříznivých podmínek tvoří kandida rezistentní spory. Kandida je grampozitivní, aerobní a růstově nenáročná houba. Zkvašuje různé cukry: glukózu, maltózu, sacharózu, ale nezkvašuje laktózu. Antigenní komplex je obsažen v buněčné stěně kandid a polysacharidové antigeny hyf se uvolňují do krve při diseminaci onemocnění.

Patogenita

Candida albicans je převážně potenciálně patogenní houba. Může být úspěšným komenzálem u zdravého hostitele a pouze za určitých okolností dochází k nárůstu virulence a k invazi houby do tkáně. Virulence kandid je velmi variabilní, jejich genom umožňuje rychlé změny vlastností kmene při kontaktu s hostitelem.

Pro patogenitu jsou nejdůležitější tyto vlastnosti:

1. Adherence k hostitelským buňkám, umožňující kolonizaci sliznic. Kadnida adheruje na receptor na povrchu hostitelské buňky obsahující fosfolipid a fibronektin. Adhezinem kandid je mananprotein, který je také chrání před fagocytózou a zvyšuje jejich virulenci. Kmeny, které neprodukují mananprotein, nejsou virulentní.
   
   V adherenci jsou také značné individuální rozdíly mezi ženami – citlivost na infekci zvyšuje estrogen a hyperestrinní stavy tím, že zvyšují nabídku fosfolipidových receptorů na povrchu hostitelských buněk. Dalším faktorem ovlivňujícím adherenci kandid je výskyt laktobacilů, kandidy kompetitivně soupeří s laktobacily o receptory na hostitelských buňkách i o nutriční zdroj glykogen, proto nedostatek laktobacilů a zvýšená nabídka glykogenu mohou být důvodem vzniku kadidové vulvovaginitidy.
2. Germinace a tvorba hyf je spojená s invazivitou kandid, vetší množství blastospor podporuje tvorbu mycelia a spouští invazi. Vývoj mycelia opět pozitivně ovlivňuje estrogen.
3. Penetrace a invaze do epitelu je umožněná tvorbou enzymu proteinázy, která má keratolytický účinek. Kandidy také produkují proteolytické enzymy schopné destruovat imunoglobulin IgA.

Rozvoj infekce může být ovlivněn i ze strany hostitele:

1. Normální vaginální flóra a zejména přítomnost laktobacilů narušuje germinaci kandid, některé druhy laktobacilů produkují baktericidní peroxid vodíku.
2. Humorální imunita je zastoupena především imunoglobuliny typu IgA, v jejich produkci jsou však značné individuální rozdíly.
3. Primárním obranným mechanizmem hostitele je fagocytóza kandid.

Predisponujícími faktory ze strany hostitele jsou: zvýšená hladina estrogenů (těhotenství, kombinovaná kontracepce s vysokou dávkou estrogenů), zvýšená nabídka cukru (diabetes mellitus, převaha sladkostí v dietě) a léčba širokospektrými antibiotiky, narušující normální poševní flóru (zvláště rizikové jsou tetracykliny, ampicilin, cefalosporiny).

Významným rizikovým faktorem pro vznik kvasinkové vulvovaginitidy je také zvýšená lokální teplota a vlhkost, způsobená nošením těsného a neprodyšného prádla a oblečení. Některé zdroje upozorňují také na koupání v chlorované vodě, parfémovaná toaletní mýdla a spreje, poševní tampóny, mechanickou antikoncepci a deficit zinku.

Přenos infekce

U zdravých žen tvoří kvasinky v malém počtu součást běžné poševní flóry. Ve střevě tvoří asi 15 % střevní flóry a jsou v rovnováze s ostatními mikroorganizmy. Předpokládaný střevní rezervoár kvasinek jako zdroj recidivujících infekcí nebyl jednoznačně prokázán. Rovněž přenos sexuálním stykem je pravděpodobný, často má současně obtíže i partner, nebyl ale zcela jednoznačně prokázán a u recidiv onemocnění je pouze 1/4 způsobená sexuálním přenosem.

Klinický obraz

Diagnóza mykotické vulvovaginitidy není složitá. V klinickém obraze dominuje svědění a bílý hrudkovitý (tvarohovitý) fluor, sliznice je překrvená, zarudlá, pokrytá bělavými povlaky. Invaze kandid do epitelu vede ke spuštění zánětlivé reakce a ve sliznici se tvoří exsudát. Může se objevit bolestivost pochvy, dyspareunie i dysurie. Následný mikroskopický průkaz kvasinek je snadný.

Léčba

Současné terapeutické možnosti zahrnují široké spektrum antimykotik s účinností 80–90 %. Léčebný postup se liší při léčbě akutních infekcí ve srovnání s léčbou recidivující kandidózy.

Cílem léčby akutní sporadické infekce je eradikace kandid. Základními antimykotiky k léčbě orgánových i systémových mykóz jsou nystatin a natamycin (tab.1).

Dnes nejpoužívanější jsou však antimykotika tzv. azolové řady, která působí na úrovni cytochromu P450 a blokují enzymatické systémy mykotických buněk. Vedou k zástavě buněčného dělení tím, že brání syntéze steroidů v cytoplazmatické membráně hub.

K imidazolovým antimykotikům řadímě klotrimazol, ekonazol, ketokonazol, mikonazol a fentikonazol (tab.1). Působí fungistaticky až fungicidně, bakteriostaticky na grampozitivní bakterie a klotrimazol je účinný i při trichomonádové infekci.

#tab:1#

Pro systémovou léčbu se nejvíce používají tzv. triazolové deriváty – flukonazol a itrakonazol (tab.1). Dávkovací schémata jsou různá, v závislosti na jednotlivých preparátech, od 10denní kúry nebo jednorázového podání při léčbě akutních infekcí až po několikaměsíční terapii chronických onemocnění.

Recidivující mykotická kolpitida vyžaduje komplexní přístup k léčbě a často také změnu životního stylu. Po přesné diagnostice etiologického agens a zjištění citlivosti vybíráme léky s co nejširším spektrem účinku a kombinujeme lokální několikatýdenní léčbu s celkovou perorální terapií. Při častějších recidivách je na místě dlouhodobá několikaměsíční terapie ve formě perorálních antimykotik užívaných např. jednou za měsíc. Také je vhodné vyšetření a současná léčba partnera, asi u 1/3 partnerů pacientek s recidivující mykózou byl prokázán stejný druh etiologického agens.

Po přeléčení infekce lze preventivně lokálně podat oslabené kultury laktobacilů k obnovení normální poševní mikroflóry (tab.2). Dle našich zkušeností je pro prevenci recidivy vhodné opakovat terapii v dalším menstruačním cyklu, i když pacientka již nemá obtíže.

#tab:2#

Dlouhodobá a cílená je také léčba autovakcínami připravenými na základě izolace konkrétního agens. Dále je nutné ze stravy eliminovat sladkosti a potraviny obsahující kvasinky, jako např. sušené ovoce, plísňové sýry, vhodná je naopak vláknina a potraviny obsahující živé kultury laktobacilů a bifidobakterií, které napomáhají rekolonizaci střev a sliznic normální mikroflórou.

Pacientku je potřebné s nemocí seznámit, vysvětlit možný neúspěch léčby, poučit o spouštěcích faktorech infekce, jako je těsné oblečení, neprodyšné prádlo, hygiena, dieta, stres, léčba antibiotiky, a je třeba získat její spolupráci.