Authors: V. Hernychová; J. Rejholec; J. Moravík Authors‘ workplace: Chirurgické oddělení, Krajská zdravotní a. s. – Nemocnice Děčín o. z. Published in: Rozhl. Chir., 2026, roč. 105, č. 5, s. 212-216. Category: Review doi: https://doi.org/10.48095/ccrvch2026212
Pneumoperitoneum způsobené perforací dolní části gastrointestinálního traktu představuje akutní klinickou situaci vyžadující rychlou diagnostiku a léčbu. Tento stav je často důsledkem chorob, jako je divertikulitida, maligní nádory či Crohnova choroba, nebo také komplikacemi endoskopických vyšetřovacích metod a operačních zákroků. Pokud není včas řešen, může vést až k život ohrožujícím stavům. Diagnostika se opírá zejména o zobrazovací techniky, jako je rentgen, ultrazvuk a CT, které umožňují detekci volného plynu v peritoneální dutině a lokalizaci perforace. Léčba je obvykle chirurgická a její úspěšnost závisí na rychlosti zásahu a celkovém stavu pacienta. Tento článek se zabývá etiologií, diagnostickými přístupy, léčebnými strategiemi a prognostickými faktory spojenými s pneumoperitoneem z perforace dolní části trávicího traktu, s důrazem na aktuální klinické postupy a doporučení.
pneumoperitonum – perforace – difuzní peritonitida – střevní resekce – Hartmannova operace
Pneumoperitoneum je stav, kdy je přítomen volný plyn v dutině břišní. Nejčastěji je způsobeno perforací trávicího traktu v důsledku patologického stavu nebo traumatu. Může také vzniknout jako komplikace po některých chirurgických nebo endoskopických zákrocích. Jeho význam spočívá zejména v podobě indikátoru potenciálně závažného stavu, v podobě akutní náhlé příhody břišní, která vyžaduje okamžitý lékařský zásah, včasnou diagnostiku a léčbu, což významně ovlivňuje prognózu pacienta.
Únik plynu a střevního obsahu v dolní části gastrointestinálního traktu (GIT) je obvykle méně náhlý než u horní části GIT, ale stejně závažný. Bolest může být rozptýlenější, ne tak ostrá jako u horní části GIT. Je vysoké riziko infekce a rozvoje peritonitidy, zejména vzhledem k bakteriální kontaminaci stolicí. Toto vede ve svých důsledcích k sepsi, ale nástup může být pomalejší než u perforace horní částí GIT. Rychlé rozpoznání a intervence jsou klíčové u obou typů, ale mechanizmus a klinický průběh se může lišit v závislosti na konkrétní části trávicího traktu [1].
Epidemiologie a trendy incidence pneumoperitonea, specificky v dolní části GIT, závisí na různých faktorech. Epidemiologická data naznačují spíše mírný nárůst absolutního počtu případů v posledních dekádách, což souvisí se stárnutím populace a rostoucím počtem diagnostických a terapeutických kolonoskopií, zatímco podíl perforací u pokročilých malignit může v důsledku screeningových programů klesat. Širší dostupnost výpočetní tomografie (CT) navíc vede k častější detekci i malých či klinicky méně významných pneumoperitoneí.
Pneumoperitoneum v souvislosti s onemocněními dolní části GIT je nejčastěji důsledkem perforace při divertikulární chorobě, kolorektálním karcinomu, ischemii, traumatu, v důsledku iatrogenního poranění během endoskopických výkonů nebo jako obraz pooperační komplikace, nejčastěji anastomotického leaku. Vzácnější příčinou jsou nespecifické střevní záněty, cizí tělesa, pneumatosis cystoides coli, infekce covid-19, invazivní plicní ventilace, endoskopie GIT, paracentéza, peritoneální dialýza, vaginální vyšetření nebo primární bakteriální peritonitida.
Pro pneumoperitoneum s následnou lokální peritonitidou je nejčastějším klinickým symptomem bolest břicha, obvykle intenzivní, lokalizovaná v místě perforace. Může začít náhle nebo pozvolně. Při palpaci je přítomna lokální citlivost a napětí svalů břišní stěny v postižené oblasti. Bývá porucha střevní motility projevující se nadmutím břicha a absencí odchodu plynů. Velmi často je přítomna nauzea a zvracení. Z celkových příznaků mohou být subfebrilie nebo febrilie, v neposlední řadě tachykardie [2].
Při difuzní peritonitidě je přítomna intenzivní bolest břicha, difuzní po celém břiše. Bolest je stálá a zhoršuje se při pohybu. Napětí břišní stěny, nevolnost a zvracení. Mohou být febrilie, přidávají se projevy orgánového selhávání a sepse.
Rizikovými skupinami jsou imunosuprimovaní pacienti (HIV pozitivní, po transplantacích, pacienti s autoimunitními chorobami), senioři, obézní pacienti, diabetici.
Klinický nález na břiše je obvykle ovlivněn délkou trvání perforace. Na začátku, kdy střevní obsah dutiny břišní ještě nedosáhl volné dutiny břišní, může být bolest lokalizovaná, později se přidávají známky difuzní peritonitidy. Perforace do retroperitonea nemusí mít vyjádřeny peritoneální příznaky, naopak jsou pro ně typické bolesti zad. Při difuzní peritonitidě může docházet následkem nitrobřišního zánětu k sekundárnímu (paralytickému) ileu, břicho je vzedmuté, bez peristaltiky. U obézních pacientů existuje riziko podcenění klinického nálezu na břiše, který může být minimální a varovným příznakem je jen tachykardie. Vyšetření per rektum může být normální, při pánevním abscesu je citlivý Douglasův prostor, při nízko uložených nádorech rekta hmatná tumorozní masa.
Při laboratorním vyšetření jako ukazatel nitrobřišní infekce stoupá jako první prokalcitonin, později leukocyty a CRP. Následkem rozvíjející se infekce dochází k rozvratu vnitřního prostředí, laboratorním známkám orgánového selhávání a sepse (urea, kreatinin, JT, laktát). U starších a immunosuprimovaných pacientů nemusí být změny v laboratorních parametrech zánětu výrazné nebo se mohou objevovat se zpožděním.
Při prostém snímku břicha je pneumoperitoneum detekováno přibližně u poloviny až dvou třetin kolorektálních perforací (obr. 1, 2), přičemž jeho nepřítomnost perforaci nevylučuje, zejména u retroperitoneálních lézí. CT břicha s kontrastem (intravenózně, perorálně, transanálně) je zlatý standard s vysokou senzitivitou (obr. 3) [1,3].
Image 1. / Fig. 1. Pneumoperitoneum na rentgenovém snímku břicha vleže na zádech.Pneumoperitoneum on supine abdominal X-ray
Image 2. / Fig. 2. Pneumoperitoneum v levém podžebří na rentgenovém snímku snímku plic.Pneumoperitoneum on chest X-ray
Image 3. / Fig. 3. Pneumoperitoneum na CT scanu břicha (modré šipky) a perforovaný zánětlivý pseudotumor sigmatu (žlutá šipka).Pneumoperitoneum on abdominal CT scan (blue arrows) and perforated inflammatory pseudotumor of sigmoid colon (yellow arrow).
Úvodní opatření jsou zaměřena na rychlou resuscitaci a kontrolu sepse. Zahrnují zajištění žilního vstupu, tekutinovou resuscitaci s korekcí elektrolytových a acidobazických poruch, časné podání širokospektrých intravenózních antibiotik s pokrytím gramnegativní a anaerobní flóry a zahájení monitorace vitálních funkcí, vč. sledování diurézy. Součástí je analgezie, případně oxygenoterapie, nazogastrická dekomprese dle klinického stavu. U septického šoku je indikována vazopresorická podpora a léčba dle principů časné goal-directed terapie.
Konzervativní léčba je možná pouze u pečlivě vybraných pacientů bez známek difuzní peritonitidy a bez hemodynamické nestability. V úvahu přichází zejména u kryté perforace nebo mikroperforace (např. u nekomplikované či lokalizované divertikulitidy nebo malé iatrogenní perforace po endoskopii), při minimálních klinických příznacích, nízkých zánětlivých parametrech a absenci progrese na kontrolním zobrazovacím vyšetření [4 – 6].
Endoskopická léčba je indikována v případě iatrogenní nebo malé kryté perforace (klipy, over-the-scope clip, stent) s následným sledováním.
Dominantní léčbou při perforaci dolního úseku GIT je léčba chirurgická.
Prostá sutura připadá nejčastěji v úvahu v případě některých traumat či iatrogenní perforace při koloskopii. Vždy záleží na stavu pacienta, lokálním nálezu, rozsahu břišní kontaminace a v neposlední řadě i na možnostech a zkušenostech operujícího chirurga.
Pro stabilní pacienty s perforací dolního GIT a peritonitidou by měla být metodou volby resekce s primární anastomózou, nejčastěji s protektivní stomií. Autoři systematického přehledu a metaanalýzy randomizovaných studií uvádí, že resekce s primární anastomózou mají srovnatelné procento morbidity a mortality jako Hartmannova operace [6].
V roce 2023 byla publikována metaanalýza porovnávající dlouhodobé výsledky pacientů s primární anastomózou s výsledky pacientů po Hartmannově operaci. Pacienti s primární anastomózou měli nižší počet dlouhodobých stomií, nižší počet reoperací, nižší počet komplikací i nižní počet kýl v jizvě [7]. Co se týče primární anastomózy s nebo bez protektivní ileostomie, záleží na stavu pacienta, lokálním nálezu, peroperačním průběhu a zkušenosti operujícího chirurga [7 – 9]. V systematickém review a metaanalýze 17 nerandomizovaných studií porovnávající primární anastomózu s nebo bez protektivní ileostomie byly 30denní mortalita, komplikace, leaky anastomózy, procento reoperací a délka hospitalizace totožné [9]. Rozsah resekce se řídí lokálním nálezem a může si vynutit výjimečně i subtotální resekci.
Hartmannova operace (+ její „modifikace“ na volném kolon) je v současnosti stále prováděnou a akceptovanou technikou. Nicméně obnovení kontinuity po tomto typu výkonu je zatíženo vysokou mortalitou a morbiditou [9] a rekonstrukci zažívacího traktu (Hartmann reversal) podstupuje jen asi 50 – 60 % pacientů [9].
Pouhá derivační stomie je naprosto raritním výkonem, případně výkonem v rámci „damage control surgery“.
Miniinvazivní přístup u pneumoperitonea při perforaci dolní části GIT zahrnuje především diagnostickou a terapeutickou laparoskopii, která umožňuje potvrzení zdroje perforace, laváž dutiny břišní a podle nálezu provedení sutury či resekce postiženého úseku. Indikace a principy operačního výkonu odpovídají otevřeným výkonům, důležitou roli zde hraje zkušenost chirurga. V literatuře hojně diskutovaná laparoskopická laváž a drenáž u perforované divertikulitidy je metodou volby u selektované skupiny pacientů s krytou perforací, výsledky v literatuře jsou však kontroverzní.
Výsledky operačních výkonů pro pneumoperitoneum při perforaci dolní části GIT jsou ovlivněny především časem od vzniku perforace k chirurgické intervenci, rozsahem kontaminace dutiny břišní a přítomností sepse či septického šoku. Zásadní roli hraje také celkový stav pacienta (věk, komorbidity, nutriční stav, imunosuprese), etiologie perforace (divertikulitida, malignita, ischemie, iatrogenní poranění) a lokalizace léze. Důležitá je hemodynamická stabilita a orgánová dysfunkce při přijetí, stejně jako adekvátnost resuscitace a antibiotické léčby.
Během období leden 2022 až prosinec 2024 jsme operovali 27 pacientů z důvodu pneumoperitonea při perforaci dolního GIT. Z toho bylo 50 % žen, 50 % mužů, průměrný věk 64 let, průměrné BMI 27,8. Příčiny jsou uvedeny v tab. 1. Nejčastějším důvodem byla akutní perforovaná divertikulitida (37 %), druhou nejčastější příčinou byl jiný zánět a tumory (obr. 4). Měli jsme i raritní případy, např. kalcifikovaný žlučník, který perforoval hepatální flexuru či střevo postižené amyloidózou.
Table 1. Příčiny pneumoperitonea. Tab. 1. Causes of pneumoperitoneum.
Image 4. / Fig. 4. Resekát rektosigmatu při perforovaném tumoru horního rekta.Dissection of rectosigmoid colon with the perforated tumor of rectum.
Přehled operačních výkonů při daném peroperačním nálezu ukazuje tab. 2. Nejčastějším operačním výkonem byla střevní resekce postiženého úseku a vyvedení terminální stomie (70 %), střevní resekci s anastomózou jsme provedli ve 14 %, laparoskopická laváž a drenáž byla provedena v méně než 1 %.
Table 2. Typ chirurgického výkonu dle operačního nálezu. Tab. 2. Type of surgical procedure according to the peroperative finding.
Přehled komplikací dle Clavien-Dindo klasifikace a jednotlivých výkonů ukazuje tab. 3. Ranné infekce jsme zaznamenali v 13 %, respirační selhání se vyvinulo 1 % pacientů. Mortalita byla 30 %, což je číslo srovnatelné se zahraniční literaturou.
Table 3. Komplikace Clavien-Dindo dle typu chirurgického výkonu. Tab. 3. Clavien-Dindo grade complication according to tho surgical procedure.
Ve 22 % byla nutná reoperace. Malé procento střevních anastomóz a vysokou mortalitu si vysvětlujeme vysokým průměrným věkem našich pacientů, často s dekompenzovanými interními chorobami, a tím, že pacienti k nám přicházejí většinou v pozdním stadiu nemoci, mnohdy již s pokročilou difuzní peritonitidou [10–15].
Anamnéza, fyzikální vyšetření, laboratorní vyšetření spolu s rentgenovým snímkem břicha a zejména s vyšetřením břicha počítačovou tomografií nám ve většině případů usnadní dostatečně přesné hodnocení výchozího nálezu a správné vedení léčby. Konzervativní léčba je indikována jen ve vybraných případech. Většinou přistupujeme k léčbě operační. Vodítko ke správnému postupu má být kromě stavu pacienta a aktuálních doporučených postupů i zvážení možností pracoviště a chirurga samotného. Laparoskopická technika v rukách zkušeného chirurga představuje bezpečnou alternativu s benefitem pro pacienta.
Konflikt zájmů
Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.
1. Furukawa A, Sakoda M, Yamasaki M et al. Gastrointestinal tract perforation: CT diagnosis of presence, site, and cause. Abdom Imaging 2005; 30(5): 524 – 534. doi: 10.1007/ s00261-004-0289-x.
2. Moore LJ, Moore FA. Early diagnosisand evidence-based care of surgical sepsis. J Intensive Care Med 2013;28(2): 107 – 117. doi: 10.1177/ 0885066611408690.
3. Maniatis V, Chryssikopous H, Roussakis A et al. Perforation of the alimentary tract: evaluation with computed tomography. Abdom Imaging 2000; 25(4): 373 – 379. doi: 10.1007/ s002610000022.
4. Sallingen Vj, Mentrula PJ, Leppaniemi AK. Nonoperative management of perforated diverticulitis with extraluminal air is safe and effective in selected patients. Dis Colon Rectum 2014; 57(7): 875 – 881. doi: 10.1097/ DCR.0000000000000083.
5. Titos-Garcia A, Aranda-Narvaez JM, Romacho-Lopez L et al. Nonoperative management of perforated acute divertikulitis with extraluminal air: results and risk factors of failure. Int J Colorectal Dis 2017; 32(10): 1503 – 1507. doi: 10.1007/ s00384-017-2852-2.
6. Acuna SA, Wood T, Chesney TR et al. Operative strategies for perforated diverticulitis: a systematic revies and meta-analysis. Dis Colon Rectum 2018; 61(12): 1442 – 1453. doi: 10.1097/ DCR.0000000000001149.
7. Horesh N, Emile SH, Khan SM et al. Meta-analysis of randomized clinical trials on long-term outcomes of surgical treatment of perforated diverticulitis. Ann Surg 2023; 278(5): e966 – e972. doi: 10.1097/ SLA.0000000000005909.
8. Resio BJ, Jean R, Chiu AS et al. Association of timinig of colostomy reverseal with outcomes following Hartmann‘s procedure for diverticulitis. JAMA Surg 2019; 154(3): 218 – 224. doi: 10.1001/ jamasurg.2018.4359.
9. Dreifuss NH, Casa MA, Angeramo CA et al. Sigmoid resection and primary anastomosis for perfotated diverticulitis with peritonitis: to divert or not to divert – a systematic review and meta-analysis. Surgery 2023; 174(2): 180 – 188. doi: 10.1016/ j.surg.2023.04.035.
10. Tartaglia D, Costa G, Camillo A et al. Damage control surgery for perforated diverticulitis with diffuse peritonitis: saves lives and reduces ostomy. World J Emerg Surg 2019; 14 : 19. doi: 10.1186/ s13017-019-0238-1.
11. Hoch J. Diverticulitis of the colon. Rozhl Chir 2025; 104(2): 47 – 54. doi: 10.48095/ ccrvch202547.
12. Špička P, Gryga A, Malý T et al. Current management of diffuse peritonitis – is postoperative continuous lavage still a relevant method of choice. Rozhl Chir 2019; 98(1): 18 – 22.
13. Azhar N, Johanssen A, Sundrom T et al. Laparoscopic lavage vs primary resection for acute perforated diverticuilitis: long--term outcome from the Scandinavian diverticulitis randomized clinical trial. JAMA Surg 2021; 156(2): 121 – 127. doi: 10.1001/ jamasurg.2020.5618.
14. Vennix S, Boersema GS, Buskens CJ et al. Emergency laparoscopic sigmoidectomy for perforated diverticulitis with generalised peritonitis: a systematic review. Dig Surg 2016; 33(1): 1 – 7. doi: 10.1159/ 000441150.
15. Filová M, Adamová Z. Colonic perforation in patients with COVID-19 pneumonia – case reports. Rozhl Chir 2021; 100(7): 353 – 356. doi: 10.33699/ PIS.2021.100.7.
Don‘t have an account? Create new account
Enter the email address that you registered with. We will send you instructions on how to set a new password.
