Přehled zobrazovacích metod v jaterní chirurgii

Overview

Průběžně se zlepšující zobrazovací techniky představují klíčový prvek v rozvoji jaterní chirurgie. Precizní zobrazení individuální anatomie, která je u jater vysoce variabilní, je nezbytné pro přesnou diagnostiku i efektivní předoperační plánování, vč. stanovení rozsahu patologických změn. Významnou součástí předoperační přípravy je hodnocení funkce jaterního parenchymu, pro které existují odborná doporučení vč. indikačních kritérií k vyšetření. Rozvíjející se metodou pro hodnocení funkce jaterního parenchymu je magnetická rezonance, která má potenciál hodnotit objem i funkci budoucího remnantu jater. Perioperační zobrazení ve skutečném čase na operačním sále umožňuje chirurgům bezpečné provedení i vysoce komplexních výkonů. S rozvojem miniinvazivního přístupu se častěji uplatňuje i fluorescenční zobrazení pomocí indocyaninové zeleně, které v kombinaci s ultrazvukem do značné míry kompenzuje taktilní vnímání při otevřených resekcích. Budoucností zobrazovacích metod je potenciálně cílené molekulární zobrazení, které má šanci eliminovat současné nedostatky zobrazovacích metod. Prezentujeme stručný přehled jednotlivých metod zobrazení v jaterní chirurgii a relevantní doporučenou literaturu.

Klíčová slova:

jaterní chirurgie – zobrazovací metody v jaterní chirurgii – funkční vyšetření jater

Úvod

V jaterní chirurgii došlo k významnému posunu terapeutických možností s rozvojem rozsáhlejších parenchym zachovávajících resekcí, ablačních metod a možnosti augmentace objemu jaterního parenchymu. Všechny zmíněné postupy jsou úzce spjaty s přesným a spolehlivým zobrazením. Před­operační zobrazení umožňuje nejen detailní zhodnocení individuální anatomie jater a posouzení rozsahu jaterní patologie, ale i zhodnocení objemu a v některých případech i funkce budoucího remnantu jater, tzv. future liver remnant (FLR). Dále nachází uplatnění při tvorbě 3D rekonstrukcí nebo přímo 3D modelů. Stanovení objemu FLR a funkce remnantu je jedním z hlavních předpokladů prevence postoperačního jaterního selhání (post­‑hepatectomy liver failure –⁠ PHLF), které představuje jednu z hlavních příčin morbidity a mortality po operaci jater v dnešní době [1]. Zobrazovací metody mají nezastupitelnou funkci také během samotného operačního výkonu, v diagnostice pooperačních komplikací i v rámci radiologických intervencí. Radiologové jsou nedílnou součástí multidisciplinárních hepatopankreatobiliárních (HPB) týmů, přičemž základní orientace v zobrazovacích metodách by měla být samozřejmostí i pro každého HPB chirurga. V článku přibližujeme momentálně důležité trendy v rámci zobrazení v jaterní chirurgii.

 

Metody

Provedli jsme rešerši literatury s cílem získat relevantní informace týkající se předoperačního a intraoperačního zobrazování jater. Dále jsme se zaměřili na nejnovější informace ohledně diagnostiky funkce parenchymu jater před resekčním výkonem za využití moderních zobrazovacích metod. Do hodnocení byly zahrnuty články publikované v recenzovaných mezinárodních časopisech a doporučené postupy odborných společností.

 

Předoperační zobrazení

Ultrazvuk

Mezi základní zobrazovací metody patologie jater patří ultrazvuk (UZ). UZ je nejlevnější a nejdostupnější metodou zobrazení jater, která využívá akustické vlnění, je neinvazivní a nemá nežádoucí účinky. V klinické praxi je rutinně využíván při hodnocení vývoje chronických onemocnění jater, screeningu malignit u pacientů s cirhózou, dispenzarizaci benigních lézí, hodnocení parenchymu, portálního systému a žlučového stromu u pacientů s abnormálním laboratorním nálezem, k hodnocení patologie žlučníku nebo k navigaci radiologických intervencí. Pro bližší specifikaci jaterních lézí z hlediska maligního či benigního chování je možné hodnotit dynamiku sycení při použití kontrastního UZ (contrast enhanced ultrasound –⁠ CEUS) [2]. Pro jaterního chirurga je důležité využití intraoperačního UZ, který bude popsán v další kapitole. V rámci vzdělávání HPB chirurgů v používání UZ probíhají i v rámci Sekce HPB chirurgie ČCHS ČLS JEP pravidelná praktická školení.

 

Výpočetní tomografie

Každý pacient, který podstoupí jaterní resekci, absolvuje předoperační vyšetření pomocí výpočetní tomografie (CT). Ke správnému zhodnocení parenchymu jater je nezbytné podání intravenózní kontrastní látky a trifazické CT vyšetření, které zahrnuje pozdní arteriální, portovenózní a pozdní fázi. V pozdní arteriální fázi (35–45 s od podání kontrastní látky) jsou pomocí kontrastní látky dobře zobrazené tepny a již je částečně patrný kontrast ve v. portae, jaterní parenchym zůstává hypodenzní. Je ideální pro hodnocení hypervaskularizovaných lézí, jakou je hepatocelulární karcinom. V portovenózní fázi jsou nasyceny portální žíla, hepatální žíly a celý jaterní parenchym. Zde je pro správné zobrazení důležitý dostatečný objem kontrastní látky s co nejvyšší koncentrací jodu (ideálně 400–600 mg I/kg), skenování probíhá v 60–90 s od podání kontrastní látky. Tato fáze je ideální pro hypovaskulární metastázy, typicky kolorektálního karcinomu. V pozdní fázi, fázi ekvilibria, hodnotíme vymývání patologických ložisek jater, event. pozdní dosycování typické pro fibrózní stroma (např. u cholangiokarcinomu) či kapsulu (např. u hepatocelulárního karcinomu). Skenování probíhá ve 120–300 s od podání kontrastní látky. Hodnocení jaterní patologie v nesprávném protokolu je nepřesné až nemožné, a proto je nutné dbát na správně indikované a provedené CT vyšetření.

CT vyšetření by mělo kromě samotné ložiskové patologie a jejího vztahu k vaskulárním a žlučovým strukturám správně zhodnotit i anatomické anomálie, patologie cévních struktur a žlučového stromu a také potenciální kontraindikace k chirurgickému zákroku ve smyslu známek portální hypertenze (ascites, portokavální spojky), známky cirhózy jater nebo podezření na generalizaci [3].

Součástí předoperační přípravy při plánování větších jaterních resekcí je i hodnocení objemu FLR, který lze změřit z provedeného CT zobrazení jater pomocí tzv. CT volumetrie. V současné době je akceptovaný objem FLR > 20 % u zdravých jater, ≥ 30 % při jaterní fibróze a ≥ 40 % při jaterní cirhóze [4]. Tato hranice je však minimálním doporučeným objemem; je nutné brát v potaz i další individuální faktory a uvědomit si, že pooperační komplikace, např. rozvoj sepse, mohou mít významný vliv na funkci remnantu.

Z CT vyšetření (alternativně i z magnetické rezonance (MR)) lze pomocí volume rendering techniky (VRT) vytvořit počítačový 3D model (rekonstrukci) jater, který je využíván dominantně k předoperační přípravě v jaterní chirurgii vč. transplantační chirurgie. Studie zabývající se 3D rekonstrukcemi poukazují na rychlejší operační čas, z čehož se dá dedukovat lepší porozumění anatomie jater u jednotlivých pacientů prostřednictvím 3D modelu [5].

CT vyšetření je klíčovou zobrazovací metodou pro hodnocení účinnosti augmentačních výkonů na játrech, které umožňují rozsáhlejší jaterní resekce u pacientů s malým nebo hraničním objemem FLR stimulací růstu jeho objemu. Z radiointervenčních výkonů jde dominantně o portální žilní embolizaci (portal vein embolization –⁠ PVE). Novější metodou je jaterní deprivace (liver venous deprivation –⁠ LVD), kdy se PVE kombinuje s okluzí jaterních žil a dochází k rychlejšímu a většímu nárůstu objemu parenchymu FLR. Jednotlivé výhody, nevýhody a časové horizonty mezi intervencí a chirurgickou resekcí u daných metod ukazuje tab. 1, upravená podle aktuálních doporučení Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe (CIRSE) z roku 2024 [6].

Magnetická rezonance

Mezi nejsofistikovanější zobrazovací metody jater patří magnetická rezonance (MR) s intravenózní aplikací hepatospecifické kontrastní látky. Ve srovnání s CT vyniká lepším tkáňovým rozlišením, absencí ionizujícího záření, a především vyšší senzitivitou k malým lézím [7]. Mezi nevýhody patří delší akviziční čas, což vyžaduje relativně dobrou spolupráci a fitness pacientů. K bližšímu určení lézí pomáhá nejen dynamika sycení, ale i signálová charakteristika v T1, T2 a difuzně vážených obrazech [8]. Dual echo sekvence umožňují hodnocení přítomnosti tuku v lézi (např. v hepatocelulárních adenomech). V hepatobiliární fázi (20 min) se akumuluje kontrastní látka v hepatocytech a umožňuje odlišení nonhepatocytárních lézí, které jsou hyposignální, a hepatocytárních lézí (typicky FNH), které jsou hypersignální. Mezi zobrazení pomocí MR patří i MR cholangiopankreatikografie (MRCP). Je důležitou metodou pro zobrazení anatomie a patologie žlučových cest. MRCP využívá sekvence zobrazující tekutinu ve žlučovém stromu a není nutné podání kontrastní látky, výsledkem je hypersignální „odlitkový“ obraz žlučového stromu, léze se zobrazují jako asignální. Například v hodnocení přítomnosti choledocholitiázy je MRCP téměř srovnatelné s ERCP, avšak MRCP má nezastupitelnou roli u pacientů, kde ERCP není proveditelné [9,10]. Využití MRCP je důležité pro hodnocení komunikace cystických lézí a žlučového stromu, identifikace vrozených anomálií žlučového stromu, v diagnostice obstrukce žlučového stromu může přispět rozlišení benigních a maligních příčin. MRCP má také důležitou funkci v hodnocení lézí žlučového stromu při poranění, a to jak traumatickém, tak iatrogenním. Žlučové cesty se také zobrazují v hepatobilární fázi MR vyšetření jater, jelikož hypersignální kontrastní látka je vylučována žlučovým systémem.

 

Pozitronová emisní tomografie / výpočetní tomografie

Pozitronová emisní tomografie / výpočetní tomografie (PET/CT) je neinvazivní metoda zobrazení metabolicky aktivních ložisek pomocí radiofarmaka, obvykle (18F)-fludeoxyglukózy (FDG). Primární využití v jaterní chirurgii je diagnostika extrahepatálních lézí, případně hodnocení efektivity systémové léčby změnou vychytávání FDG [11]. Ve druhém případě je PET/CT doporučeno provádět min. 4 týdny po ukončení systémové léčby ke snížení falešně negativních výsledků. Nevýhodou PET/CT je vysoká radiační zátěž a nižší dostupnost. V posledních letech se jako alternativní metoda rozvíjí pozitronová emisní tomografie / magnetická rezonance (PET/MR), která kombinuje výhody PET/CT a MR; má vyšší přesnost v diagnostice jaterních lézí než PET/CT a současně umožnuje diagnostiku extrahepatálních metastáz [12]. Mezi nevýhody ­PET/­MR patří délka vyšetření, která může být příčinou artefaktů, nedostupnost metody a nejasné indikace k vyšetření. Další nová, vysoko perspektivní metoda pro onkologii je FAPI PET/CT (fibroblast activation protein inhibitor PET/CT), která využívá radioaktivní značení fibroblastů k detekci nádorů.

 

Hodnocení funkce parenchymu jater

Současným zlatým standardem předoperačního vyšetření, který se snaží předejít rozvoji PHLF po rozsáhlejších jaterních resekcích, je volumetrie. Tato metoda ale neidentifikuje pacienty s nedostatečnou lokální funkcí parenchymu. V roce 2023 byla publikována doporučení pro předoperační hodnocení funkce parenchymu jater, která doporučují zvážení jeho rutinního hodnocení u pacientů před hemihepatektomií a rozšířenou hemihepatektomií [13]. Vyšetření je rovněž doporučeno u pacientů s jakýmkoliv základním onemocněním jater, vč. lékově indukovaného nebo chemoterapií indukovaného poškození jater. Funkční vyšetření je doporučeno pro všechny pacienty před a po plánovaném zákroku s cílem objemové augmentace FLR, jak intervenčním, tak chirurgickým. Specificky po augmentačních výkonech samotný objemový růst negarantuje shodné zvýšení funkce parenchymu. Typicky u ALPPS se relativně vyšší míra rozvoje PHLF dá vysvětlit volumetrickou hypertrofií, která převyšuje funkční nárůst parenchymu [14]. Z toho důvodu byly navrženy postupy, kde se nehodnotí jenom prostá volumetrie jater, např. počítání tzv. liver kinetic growth rate [15]. Kinetic growth rate je ukazatel rychlosti hypertrofie jaterního parenchymu za jednotku času. Je důležité mít na paměti, že např. intenzivní předoperační chemoterapie po dobu 6 a více měsíců obsahující např. oxaliplatinu byla asociována až s 10násobným zvýšením rizika rozvoje PHLF u pacientů po hepatektomii s FLR nižším než 44 % [16]. PHLF zůstává jednou z nejobávanějších komplikací po jaterní resekci.

V posledních letech se do popředí dostává MR. Hepatospecifická kontrastní látka (Gd­‑EOB­‑DTPA, obchodní název Primovist) je aktivně vychytávána hepatocyty a následně vylučována do žluči. Zvýšení signálu jaterního parenchymu v hepatobiliární fázi kontrastní MR je výsledkem absorbční a vylučovací schopnosti hepatocytů, resp. jejich transportních proteinů [17]. Nefunkční hepatocyty ztrácí schopnost vychytávat kontrastní látku, a tím klesá signál jaterního parenchymu. Exprese transportních proteinů koreluje s mírou funkčního poškození parenchymu jater. Vychytávání kontrastní látky lze měřit poměrem intenzity signálu před podáním kontrastní látky a v hepatobiliární fázi, popř. lze intenzitu signálu objektivněji kvantifikovat pomocí T1 relaxometrie. Řada studií potvrzuje korelaci těchto měření s rizikem vzniku PHLF [18]. V současné době však chybí standardizace metody a shoda nad užitím určité cut­‑off hodnoty, od které je riziko PHLF neúnosné [19]. K rutinnímu klinickému využívání MR při hodnocení funkce jater je zapotřebí dalších studií; vzhledem k potenciálu hodnocení nejen samotné jaterní léze, ale i funkce jaterního parenchymu a možnosti provedení volumetrie jater systémem one­‑stop je MR velmi slibnou metodou.

Alternativní metodou hodnocení funkce parenchymu jater je scintigrafické vyšetření, resp. 99mTc­‑značená mebrofeninová hepatobiliární scintigrafie, pro kterou jsou publikována i sdružená doporučení společností EANM/SNMMI/IHPBA z roku 2023 [20]. 99mTc­‑značený GSA (galaktosylový lidský sérový albumin) je používán v Asii, avšak s limitovanou dostupností v západních zemích, proto jeho využití nemůže být nyní globálně doporučeno. Mebrofenin a bilirubin jsou vychytávány stejným transportérem hepatocytů, limitací využití mebrofeninu při hodnocení funkce parenchymu jater je tedy přítomnost zvýšené hladiny bilirubinu.

Mimo funkční zobrazovací metody existují i testy hodnotící hepatospecifický metabolizmus podané látky, typicky např. indocyaninová zeleň nebo značený methacetin [21]. Tyto testy hodnotí globální funkci jater a v případě nehomogenní funkce jaterního parenchymu nemusí být hodnocení FLR dle přepočtu za použití volumetrie přesné. Funkční testy by měly být také doplněny u všech pacientů o laboratorní parametry a elastografii u pacientů s HCC a základním onemocněním jater.

 

Intraoperační zobrazení

V éře rychlého přechodu k miniinvazivnímu přístupu i v rámci HPB chirurgie, kde chybí taktilní vjem, je schopnost zobrazení přímo na operačním sále kruciální. Mezi základní dvě zobrazovací metody patří intraoperační UZ (intraoperative ultrasound –⁠ IOUS) a fluorescenční zobrazení pomocí indocyaninové zeleně, tzv. ICG (obr. 1).

Intraoperační ultrazvuk

Význam IOUS významně vzrostl s rozvojem parenchym šetřících metod. U kolorektálních metastáz –⁠ nejčastější indikace jaterní resekce v západních zemích –⁠ je obecně akceptována minimální resekční linie 1 mm, což vyžaduje vysoce přesné intraoperační zobrazení. Právě možnost přímého zobrazení na operačním sále pomocí IOUS umožnila posun od větších resekcí k tzv. radical but conservative strategii, jejímiž autoři jsou Torzilli et al. [22]. Používání UZ je expertně závislá metoda s křivkou učení pohybující se kolem 50 jaterních resekcí [23]. I přes velkou přesnost UZ je jeho kvalita v terénu cirhózy nebo na místě po předchozí ablaci omezená. Robotický IOUS (RIOUS) s tzv. drop­‑in sondou umožňuje zobrazení 3D kamery a UZ na jedné obrazovce (obr. 2) [24]. Díky artikulaci robotických nástrojů je manipulace výrazně snazší než v laparoskopii.

Molekulární zobrazení

Molekulární zobrazení pomocí fluorescence se dostalo v jaterní chirurgii do popředí s miniinvazivním přístupem. Po intravenózním podání se ICG váže na plazmatické proteiny, je vychytáváno hepatocyty a eliminováno žlučí. V případě tumorů dochází k retenci barviva, což následně umožňuje jeho vizualizaci pomocí integrované infračervené kamery. Tato metoda má až 99% senzitivitu při identifikaci hepatocelulárního karcinomu, za cenu relativně vyšší falešné pozitivity [25]. Kolorektální metastázy mají charakteristické zobrazení s lemem fluorescence. Byly popsány i případy zobrazení tzv. disappearing lesions po chemoterapii nebo zvýšený záchyt patologických lézí pod 3 mm při kombinaci použití IOUS s fluorescencí v porovnání s CT nebo IOUS samotným. Podle doporučených postupů pro fluorescenci v HPB chirurgii může využívání hodnocení přítomnosti barviva na resekční linii vést ke snížení pozitivních resekčních linií (obr. 3) [26]. Doporučené dávkování je 0,2 mg/kg podané 1–2 dny před zákrokem, ideálně však více než 24 hod předem. Doporučení se také zabývají možnostmi využití fluorescenčního zobrazení při anatomických resekcích k zvýraznění hranic segmentů pomocí technik pozitivního nebo negativního barvení a fluorescenční cholangiografie, která se jeví jako superiorní v zobrazení extrahepatálního žlučového stromu proti bílému světlu. Přesné dávkování a načasování podání charakterizuje tab. 2. Hlavní limitací ICG je možnost zobrazení do hloubky max. 0,8–10 mm, tedy hlubší léze vyžadují transsekci parenchymu. Dalším omezením je zmiňovaná vysoká falešná pozitivita. Při zavádění ERAS protokolů a nástupu pacientů v den výkonu může být podávání barviva min. 24 hod předem logisticky náročnější.

Vývoj tumor specifických barviv pro cílené molekulární zobrazení tumorů je předmětem výzkumu [27]. Jejich potenciální výhodou do budoucna je možnost rozlišení benigních od maligních lézí, vč. rozlišení jizevnaté tkáně od malignity, přesného ohraničení daného tumoru a zobrazení i lézí, které jsou velikostně pod hranicí detekce UZ nebo CT. Tyto metody jsou v experimentálních fázích vývoje a uvedení do klinické praxe není zatím aktuální. Logickým krokem je využití značených protilátek. V rutinní praxi se však efektivita využití značených protilátek neprokázala. Předmětem výzkumu je i vázání barviva na stroma tumorů; např. stroma tumoru pankreatu tvoří až 90 % tkáně.

 

Závěr

Zobrazovací metody jsou nedílnou součástí HPB chirurgie. Vzhledem k rozšiřování možností zobrazení je přehled v dané oblasti a multidisciplinární spolupráce s radiology nutností. Tato spolupráce je klíčová nejen pro správné a efektivní využití dostupných diagnostických nástrojů, ale i pro minimalizaci špatně indikovaných či nevhodně načasovaných vyšetření, která mohou vést k prodlužování čekacích dob, zbytečné zátěži pacientů a zvýšenému vystavení radiačnímu záření.

 

Dedikace

Studie byla podpořena grantem Ministerstva obrany ČR (projekt MO 1012).

 

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.