Authors: J. Bartoníček; A. Chochola; M. Tuček; J. Alt Authors‘ workplace: Klinika ortopedie 1. LF UK a ÚVN – VFN Praha Published in: Rozhl. Chir., 2026, roč. 105, č. 1, s. 5-12. Category: Review doi: https://doi.org/10.48095/ccrvch2026
Zlomeniny proximálního femuru, tj. zlomeniny krčku a zlomeniny trochanterické, mohou zanechat řadu pozdních komplikací. Mezi nejčastější patří pakloub, zhojení ve varozitě, nestejná délka končetin, avaskulární nekróza hlavice femuru, malrotace končetiny a artróza kyčelního kloubu.
Jednotlivé afekce se velmi často kombinují, např. zhojení ve varozitě, zkrat končetiny a její malrotace. Důsledkem je bolest, kulhání a později postižení dalších kloubů, především kolena, a bederní páteře. Řada těchto komplikací byla v minulosti řešena intertrochanterickou osteotomií. V současnosti však indikací k osteotomiím díky pokrokům v osteosyntéze zlomenin proximálního femuru a zavedení TEP značně ubylo. Přesto při řešení některých komplikací zlomenin proximálního femuru zůstává intertrochanterická osteotomie metodou volby. Ne každý ortoped či traumatolog by měl tyto operace provádět, ale každý by měl o nich vědět a znát jejich indikace.
Cílem článku je proto podat stručný přehled o současných možnostech valgizační intertrochanterické osteotomie při řešení posttraumatických pakloubů krčku femuru.
zlomeniny proximálního femuru – valgizační intertrochanterická osteotomie – pakloub krčku femuru – zhojení ve varozitě
Léčba zlomenin proximálního femuru (PF), tj. zlomenin krčku femuru a zlomenin trochanterických, může mít řadu komplikací. K nejčastějším z nich patří [1]:
Jednotlivé afekce se velmi často kombinují, např. zhojení ve varozitě, zkrat končetiny a její malrotace. Důsledkem je bolest, kulhání a později postižení dalších kloubů, především kolena, a bederní páteře. Řada těchto komplikací byla v minulosti úspěšně řešena valgizační intertrochanterickou osteotomií (VITO) [2–8]. Zavedení totální náhrady kyčelního kloubu znamenalo výrazné zlepšení terapeutického spektra, takže indikací pro osteotomie výrazně ubylo. Současná mladší generace ortopedů a traumatologů se s těmito operacemi v praxi vůbec nesetkává a o jejich indikacích, principech a operační technice má jen velmi mlhavé povědomí. Jedním z důvodů je fakt, že v české literatuře bylo této problematice v minulých letech věnováno minimum publikací [9–11]. Proto bychom chtěli v tomto článku připomenout základní informace týkající se řešení posttraumatických pakloubů a deformit v této oblasti.
VITO je osteotomie ve frontální rovině, která zvětšuje kolodiafyzární úhel, a tím i artikulotrochanterickou distanci (ATD), mění průběh linie pakloubu, prodlužuje končetinu a mění kontaktní plochu mezi acetabulem a hlavicí femuru. Lze ji kombinovat s derotační intertrochanterickou osteotomií ovlivňující rotační uspořádání dolní končetiny v transverzální rovině. VITO je nejčastěji používaná osteotomie pro posttraumatické následky zlomenin PF, především pro paklouby krčku femuru, trochanterické varózní deformity nebo trochanterické paklouby.
Ty jsou obvykle způsobeny vertikálním průběhem lomné linie a dominancí střižných sil, které brání hojení [3,4,12–23]. Současně dochází k varizaci hlavice femuru, resorpci kosti v linii pakloubu, a tím i ke zkrácení končetiny. VITO horizontalizuje průběh linie pakloubu, tím mění střižné namáhání na kompresní, zvětšuje kolodiafyzární úhel a prodlužuje končetinu (obr. 1).
Image 1. Fig. 1. Pakloub krčku femuru u 23letého muže. A) Stav 4 měsíce po neúspěšné osteosyntéze tahovými šrouby, linie pakloubu 70°, zkrat končetiny 2 cm. B) Stav po 30° valgizaci, sklon linie pakloubu 40°. C) Zhojení pakloubu i osteotomie, délka končetin stejná, stav 1 rok po operaci. červená čára – sklon linie pakloubuFemoral neck non-union in a 23-year-old man. A) 4 months after failed internal fixation with screws, a 70-degree line of the non-union, limb shortening by 2 cm. B) The status after a 30-degree valgus correction, a 40-degree non-union line inclination. C) Healing of the non- union and osteotomy, equal leg length, the status 1 year postoperatively. red line – non-union line inclination
Nejčastěji k těmto komplikacím dochází u pertrochanterických zlomenin (AO/OTA 31A1+2), méně často u zlomenin intertrochanterických (AO/OTA 31A3). Důsledkem varizace je zkrácení končetiny, obvykle mezi 2 až 5 cm. Často bývá přidružena zevní malrotace končetiny. VITO obnovuje tvar proximálního femuru, tj. zvětšuje kolodiafyzární úhel, prodlužuje končetinu a obnovuje axiální uspořádání končetiny (obr. 2) [24–26].
Image 2. Fig. 2. Varózní pakloub po pertrochantrické zlomenině u 46letého muže. A) 4 měsíce po dvou pokusech o osteosyntézu, zkrat 3 cm. B) Stav po 40° valgizaci. C) 2 roky po operaci pakloub zhojen, délka končetin stejná. Varus non-union after a pertrochanteric fracture in a 46-year-old man. A) 4 months after two attempts at internal fixation, limb shortening by 3 cm. B) The status after a 40-degree valgus correction. C) 2 years postoperatively: a healed non-union and equal leg length.
Radiologické vyšetření má zásadní význam pro indikaci výkonu a jeho plánování [2,5,27–30]. Základní vyšetření zahrnuje několik snímků. První je předozadní snímek celé pánve ve stoje se zachycením proximálních femurů min. 5 cm pod úrovní malých trochanterů. Dále provádíme RTG pánve v Lauensteinově projekci, který ozřejmí případné deformity proximálního femuru v sagitální rovině. Následuje RTG snímek postiženého kyčelního kloubu vleže v předozadní (ap) projekci v neutrálním postavení a dále v maximální vnitřní rotaci. Na snímku obou dolních končetin vestoje lze přesně odečíst případné zkrácení končetiny. Pokud plánujeme VITO, doplníme RTG snímek postižené kyčle v maximální addukci. Je‑li zkrácení přítomno delší dobu, zvláště u starších pacientů, indikujeme RTG snímek bederní páteře.
CT vyšetření vč. 3D CT rekonstrukcí provádíme pouze u komplikovaných případů, kde RTG neposkytl potřebné informace o stavu kyčelního kloubu a proximálního femuru.
Magnetická rezonance poskytuje zásadní informace o stavu hlavice femuru. Lze ji proto využít u pakloubů krčku femuru k detekci počínající ANHF, která nemusí být patrná na RTG snímcích. Nutnou podmínkou je nepřítomnost osteosyntetického materiálu.
Pokud zvažujeme rekonstrukci kyčle pomocí VITO, je třeba její výhody a nevýhody konfrontovat s výhodami a nevýhodami totální náhrady (TEP). Jedná se o výsledný efekt osteotomie, jeho trvání a případná rizika operace. To se týká především pakloubů krčku femuru, neboť riziko vzniku ANHF je velké, a to až v 8–34 % případů [20–22].
Tyto skutečnosti musíme s pacientem před operací detailně prodiskutovat a znát jeho očekávání od případné operace. U starších pacientů s pakloubem krčku femuru lze VITO indikovat v případě, že jsou ochotni akceptovat riziko případných komplikací. Výsledek u TEP je lépe předvídatelný, doba hojení kratší a s dnešními konstrukčními materiály můžeme očekávat min. 15–20 let bezproblémové funkce. U trochanterických deformit a pakloubů je situace jednodušší. Riziko pooperační ANHF je minimální, v našem souboru jsme tuto komplikaci nezaznamenali [24]. Pokud obnovíme původní tvar femuru, vyrovnáme délku končetin a dojde k bezproblémovému zhojení osteotomie, můžeme dosáhnout časově neomezeného výsledku bez funkční limitace. Proto lze provádět VITO u trochanterických deformit a pakloubů i u starších pacientů.
Při zvažování VITO je třeba zohlednit celkový zdravotní stav pacienta, schopnost spolupráce a dodržování pooperačního režimu, lokální stav postiženého kloubu, počet a typ předchozích operací, vč. průběhu hojení (infekce).
K fixaci VITO je používána řada různých implantátů [2,5,6,16,17,26,31]. Klasickým implantátem je čepelová 120° valgizační dlaha [2,5,6,8,23]. Někteří autoři používají i 95° varizační dlahu [2,5,6], dynamický kyčelní (dynamic hip screw – DHS) [14,16] nebo kondylární [26] šroub či zamykací dlahy pro proximální femur [31]. Argumentací některých autorů pro DHS, zejména amerických, je náročná operační technika u klasické valgizační dlahy a neznalost této techniky u mladší generace ortopedů. Použití DHS je prý jednodušší, jimi uváděné operační časy však o tom nesvědčí [14,16]. Ve skutečnosti to není otázka implantátu, ale zkušenosti a zvládnutí operační techniky.
Předností čepelových dlah je jejich stabilita při rotačním namáhání (flekční/extenční osteotomie). Dále je to možnost dosáhnout stabilní lateralizace diafyzárního fragmentu. Naopak skluzný mechanizmus DHS neumožňuje provést stabilní lateralizaci diafyzárního fragmentu. Obdobnými neduhy trpí i zamykací dlahy, u kterých není dostatečně pevné spojení proximální fragment–šroub a šroub–dlaha. Nevýhodou DHS je i nutnost odstranění většího množství kosti při jeho zavádění než u čepelové dlahy.
Plánování je pro úspěch operace zcela zásadní [2,5,24,28–30]. Je třeba určit hlavní cíl(e) operace, tj. prodloužení končetiny, změna sklonu linie pakloubu nebo změna kolodiafyzárního úhlu. Cílem plánování je především určení úhlu valgizace (úhel vytnutého klínu) a místo zavedení čepele dlahy. Dále je to velikost klínu, tj. v plné, či částečné šíři kosti, a stupeň lateralizace diafyzárního fragmentu.
Změna velikosti kolodiafyzárního úhlu odpovídá úhlu vytnutého valgizačního klínu a výsledný kolodiafyzární úhel by se měl blížit kolodiafyzárnímu úhlu druhostranného femuru.
Úhlová velikost valgizačního klínu přímo ovlivňuje i sklon linie pakloubu a hodnotu ATD. U pakloubů krčku femuru je třeba zmenšit sklon linie pod 50° [3,4,13,23,28,30]. V případě ATD je třeba uvědomit si, že její hodnota blížící se 0 mm negativně ovlivňuje funkci abduktorů kyčle, především m. gluteus medius, což se projevuje pozitivním Trendelenburgovým znamením.
Prolongační efekt VITO závisí na více faktorech a obvykle dosáhneme prodloužení 2–3 cm, v některých případech i 4 cm. Zjednodušeně lze říci, že výsledná hodnota prolongace závisí na kombinaci úhlu valgizace (úhel klínu), celkové velikosti klínu (čím menší klín, tím větší prolongace) a lateralizace diafýzy (čím větší posun fragmentů v linii osteotomie, tím větší prolongace). Přitom je třeba uvědomit si, že čím menší velikost klínu, tím je menší kontaktní plocha obou fragmentů. Při lateralizaci diafyzárního fragmentu se kontaktní plocha zmenšuje. Snaha o co největší prolongační efekt (dvoutřetinový či poloviční klín) a co největší lateralizaci je tedy v kontradikci s velikostí kontaktních ploch, a tím i stabilitou osteotomie a jejím hojením [23]. Lateralizace diafyzárního fragmentu má nejen prolongační efekt, ale brání i vzniku genu valgum. Proto by měla být součástí téměř každé valgizační osteotomie [2,5]. Výjimku představují některé paklouby krčku femuru, kdy může lateralizace zvýšit ohybové síly působící na pakloub [6].
Podrobnější rozbor vlivu jednotlivých faktorů na prolongační efekt jsme publikovali již v roce 2003 [23].
Základem plánování je předozadní snímek pánve, na kterém změříme vždy na straně postižené a straně zdravé kolodiafyzární úhel, ATD, zkrat končetiny a případně i sklon lomné linie pakloubu (obr. 3). Z těchto měření určíme úhel valgizace. Následně si operovaný kyčelní kloub překreslíme na průsvitný papír. Do obrysů proximálního femuru narýsujeme linii určující místo zavedení čepele dlahy a její směr v proximálním úlomku. Distálně a paralelně s linií dlahy nakreslíme první linii budoucí osteotomie vzdálenou min. 2,5 cm od linie čepele (dostatečná kostní masa, aby nedošlo k vylomení dlahy). Poté zakreslíme klín o zvoleném úhlu a velikosti. Pak vystřihneme proximální femur a nůžkami „provedeme“ osteotomii (obr. 4). Nyní můžeme vyzkoušet vliv lateralizace diafýzy a velikosti klínu na prolongaci.
Plánování osteotomie lze provést i pomocí počítačového programu. Výhodou klasického postupu je fakt, že když kreslíme a stříháme sami, tak „operujeme“. Počítač sice nabídne řešení, ale cesta k němu není tak instruktivní.
Image 3. Fig. 3. Předoperační koxometrie, pacient z obr. 1. bílé čáry – kolodiafyzární úhel; žluté čáry – artikulotrochanterická distance (ATD); červená čára – sklon linie pakloubu; zelené čáry – úroveň malých trochanterů ukazující zkrat končetinyPreoperative coxometry, the patient from Fig. 1. white lines – caput-collum-diaphysea (CCD) angle; yellow lines – articulo-trochanteric distance (ATD); red line – non-union line inclination; green lines – the level of lesser trochanters showing limb shortening
Image 4. Fig. 4. Plánování osteotomie.Osteotomy planning.
Přesný popis operační techniky lze nalézt v literatuře [2,5,23,32,33]. Z tohoto pohledu je mimořádně cenná Schatzkerova monografie [5], ve které lze nalézt přehledně a jednoduše interpretované myšlenky většiny významných světových autorů (F. Pauwels, M. E. Müller, R. Schneider, H. Wagner, R. Bombelli). Zde uvádíme jen potřebné základní informace.
Operujeme vždy v poloze na zádech z laterálního přístupu, s použitím RTG zesilovače. Po shrnutí proximální části m. vastus lateralis provedeme přední kapsulotomii ve tvaru L směřující k malému trochanteru. Tím se zlepší orientace při zavádění čepele dlahy a uvolnění úponu mediální části pouzdra v oblasti malého trochanteru vč. šlachy m. iliopsoas ulehčí následnou valgózní repozici fragmentů a lateralizaci diafýzy.
První krok představuje určení místa vstupu a směr zaváděcího dláta. To má zásadní vliv na další průběh operace. Proto nejdříve zavedeme vodicí K‑drát pro čepel dláta a zkontrolujeme RTG zesilovačem jeho postavení v obou projekcích. Následně zavedeme dláto (obr. 5A–C).
Image 5. Fig. 5. Operační technika (obrázky dokumentující jednotlivé fáze byly vybrány z různých případů). A) Zavedení vodicího K-drátu v AP projekci. B) Poloha vodicího K-drátu v axiální projekce. C) Zaseknutí zaváděcího dláta. D) Vyznačení valgizačního dvoutřetinového 30° klínu. žlutá čára – proximální linie osteotomie paralelní se zaváděcím dlátem; zelená čára – označuje distální linii osteotomie na přední ploše proximálního femuru; modrá vertikála – označuje hranici mezi přední a laterální plochou proximálního femuru, B – báze klínu na laterální ploše proximálního femuru. E) Stav po vytětí klínu. F) Stav po zkušební valgizaci proximálního fragmentu. G) Kontrola polohy čepele dlahy v axiální projekci. H) Výsledná poloha čepele v AP projekci. I) Stav před dotažením dvou proximálních šroubů, červená úsečka označuje lateralizaci diafyzárního fragmentu. J) RTG po operaci. Operative technique (images documenting individual phases were selected from different cases). A) Introduction of a guide K-wire in the APview. B) Position of the guide wire in the axial view. C) Introducing of seating chisel. D) Marking of a valgus two-third 30-degree wedge, the yellow line marks the proximal line of osteotomy parallel to the seating chisel, the green line marks the distal line of osteotomy on the anterior surface of the proximal femur, the blue vertical marks the border between the anterior and lateral surfaces of the proximal femur, B – the wedge base on the lateral surface of the proximal femur. E) The situation after cutting out the wedge. F) The status after trial valgization of the proximal fragment. G) Checking the position of the plate blade in the axial view. H) The resulting position of the blade in the AP view. I) The status prior to final tightening of two proximal screws, the red section marks lateralization of the diaphyseal fragment. J) Postoperative radiograph.
Poté si na přední ploše proximálního femuru vyznačíme podélnou rysku délky 3–4 cm pro posouzení rotačního postavení obou budoucích fragmentů. Primární osteotomii vedeme paralelně se zavedeným dlátem, a to ve vzdálenosti min. 2,5 cm, aby při repozici nedošlo k vylomení dláta nebo dlahy. V případě zevně rotační deformity následuje vnitřní rotace distálního fragmentu (diafýzy) tak, aby končetina byla v neutrálním postavení. Následně si dlátem na přední ploše naznačíme budoucí klín, jehož úhel a velikost jsme určili na základě předoperačního měření. Naznačený klín vytneme oscilační pilou. Používáme tenký list, který chladíme, aby nedošlo k termickému poškození kosti. Po odstranění klínu provedeme repozici fragmentů do požadovaného postavení (obr. 5D–F). To může být někdy obtížné a je třeba opatrně uvolnit měkké tkáně na mediální ploše proximálního femuru.
Pokud je vše v pořádku, odstraníme dláto a zavedeme čepel 120° valgizační dlahy do proximálního fragmentu. Pokud chceme dosáhnout lateralizace diafyzárního fragmentu, tak čepel nezarážíme úplně, ale necháme vyčnívat její část z laterální kortikalis proximálního fragmentu. Velikost lateralizace se obvykle pohybuje kolem 1 cm. Následuje repozice diafyzárního fragmentu k dlaze, kontrola rotačního postavení fragmentů a fixace šrouby (obr. 5G–J).
Pacienta mobilizujeme 1. pooperační den se zátěží operované končetiny max. 10–15 kg, ne více. Rozsah pohybu lze procvičovat pomocí motodlahy. Stehy odstraňujeme za 14 dní. Po 6 týdnech od operace provádíme kontrolní RTG snímek a povolujeme progresivní zátěž tak, aby pacient ve 3 měsících zatěžoval naplno. V této době následuje další RTG snímek, a pokud je vše v pořádku, může pacient odložit berle.
Doba hojení osteotomie se pohybuje mezi 2 a 4 měsíci v závislosti na věku, velikosti kontaktní plochy obou fragmentů a kvalitě osteosyntézy.
Ke specifickým komplikacím může dojít jak při vlastní operaci, tak v pooperačním průběhu.
Nejčastější peroperační komplikací bývá špatné zavedení dláta a následně i čepele dlahy [2,5,23]. Zavedení dláta představuje vždy kritickou fázi operace. Následkem špatného zavedení může dojít k vylomení dlahy při repozici distálního fragmentu k dlaze nebo k poškození hlavice femuru a její nekróze. Proto je nezbytné postavení dláta i čepele dlahy během operace opakovaně kontrolovat RTG zesilovačem.
U tvrdé kosti (mladší jedinci) může být obtížné vyražení zaváděcího dláta. Proto dláto před provedením osteotomie povyrazíme o 1–2 cm zpět.
Prodloužené hojení nebo pakloub se vyskytují vzácně, obvykle u starších pacientů, při přílišném zatěžování osteotomie během hojení (obr. 6) [23]. Svou roli hraje i velikost kontaktu obou fragmentů (nadměrná lateralizace) i termické poškození kosti oscilační pilou. Pakloub lze velmi snadno řešit reosteosyntézou kondylární dlahou s tahovým šroubem zavedeným přes linii pakloubu [34].
Image 6. Fig. 6. Porucha hojení po valgizační osteotomii. A) Muž, 42 let s varózní deformitou a zkratem 3 cm po petrochanterické zlomenině. B) Stav po osteotomii provedená osteosyntéza 120° valgizační dlahou. C) 5 měsíců po operaci není osteotomie stále zhojena, nelze vyloučit vliv kouření, přetěžování osteotomie či příliš malé kontaktní plochy, k další kontrole se pacient nedostavil.Delayed healing after valgus osteotomy. A) A 42-year-old man with varus deformity and a 3-cm limb shortening after a pertrochanteric fracture. B) Osteotomy followed by internal fixation with a 120-degree double angled blade plate. C) Even after 5 months postoperatively, the osteotomy has not healed; the influence of smoking, overloading of the osteotomy or too small contact surfaces cannot be ruled out, the patient did not come for the next follow-up.
Nejčastější pozdní komplikací je ANHF. Setkáváme se s ní téměř výhradně u pakloubů krčku femuru, kde se vyskytuje v 8–34 % případů (obr. 7) [20–22]. Problém jejího vzniku je komplikovaný a přesná analýza příčin obtížná. Někteří autoři [12] provádějí VITO i v případech, kdy na předoperačních RTG snímcích byla patrná parciální ANHF bez kolapsu hlavice. Diskutován je vliv velikosti úhlu valgizace, typ původní zlomeniny (Pauwels, Garden), typ pakloubu, předchozí operace atd. [12,22]. Řešením je TEP.
Image 7. Fig. 7. Totální avaskulární nekróza hlavice femuru po valgizační intertrochanterické osteotomii. A) Muž 36 let, 7 měsíců po osteosyntéze intrakapsulární zlomeniny krčku femuru, pakloub není příliš zřetelný, byl potvrzen CT vyšetřením. B) Stav po 30° valgizační osteotomii. C) Zhojení pakloubu i osteotomie 7 měsíců po operaci. D) Kolaps nekrotické hlavice femuru 16 měsíců po osteotomii.Total avascular necrosis of the femoral head after valgus intertrochanteric osteotomy. A) A 36-year-old man, 7 months after internal fixation of an intracapsular fracture of the femoral neck; a non-union, although not clearly seen, was confirmed by a CT scan. B) The status after a 30-degree valgus osteotomy. C) Both the non-union and osteotomy healed 7 months postoperatively. D) Collapse of the necrotic femoral head 16 months after osteotomy.
Indikací k osteotomiím díky pokrokům v osteosyntéze zlomenin proximálního femuru a zavedení TEP značně ubylo. Přesto při řešení některých komplikací zlomenin proximálního femuru zůstává intertrochanterická osteotomie metodou volby. Ne každý ortoped či traumatolog by měl tyto operace provádět, ale každý by měl o nich vědět a znát jejich indikace.
Dedikace
Publikace vznikla v rámci řešení grantu MO IP DZRVO MO1012.
Konflikt zájmů
Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.
MUDr. Jan Alt
Klinika ortopedie
1. LF UK a ÚVN – VFN Praha
U Vojenské nemocnice 1200/1
169 02 Praha 6
jan.alt@uvn.cz
Don‘t have an account? Create new account
Enter the email address that you registered with. We will send you instructions on how to set a new password.
