Popáleninový MASCAL –⁠ souborná kazuistika

Overview

Úvod: Zvládání velkého počtu vážně zraněných pacientů (massive casualties –⁠ MASCAL) je situace, se kterou se potýkají zdravotnické týmy ve válečných konfliktech a během katastrofických událostí. MASCAL je incident s hromadným příjmem zraněných, kdy počet zraněných převyšuje kapacitu a možnosti zdravotnického zařízení a který klade enormní nároky na práci zdravotnických týmů a efektivní řízení limitovaných lidských a materiálních zdrojů.

Souborná kazuistika: V tomto sdělení popisujeme popáleninový MASCAL, který vznikl v Kábulu po výbuchu zásobníku plynu. Za 72 hod polní nemocnice ROLE 3 na základně v Kábulu přijala a ošetřila 71 pacientů s hlubokými popáleninami v rozsahu 5–90 % povrchu těla. Přes mimořádný rozsah tohoto neštěstí se podařilo díky etapovému systému poskytování péče a díky následné redistribuci popálených do dalších aliančních zdravotnických zařízení tuto situaci zvládnout.

Závěr: Příjem hromadného počtu raněných s rozsáhlými popáleninami patří k medicínsky, organizačně i logisticky nejnáročnějším situacím, které kladou extrémní nároky na systém poskytování zdravotní péče. Situace MASCAL vyžaduje rychlou a koordinovanou reakci se stanovením priorit léčby a s připravenou strategií pro efektivní distribuci zdrojů personálu, zásob i vybavení.

Klíčová slova:

damage control resuscitation – triáž – damage control surgery – popáleniny – MASCAL – massive casualties – bojové ztráty – ISAF – MTF KAIA

Úvod

Popáleniny v kontextu hromadného neštěstí, živelné pohromy nebo katastrofy způsobené přírodou či lidským chováním mohou být zcela nezávažná poranění až život ohrožující poranění. V případě, že je více pacientů se závažnými popáleninami a většinou se jedná o sdružená poranění, dochází k postupnému vyčerpání personálních i materiálních zdrojů. V takovém případě je nezbytné mít v co nejkratším čase na všech úrovních velení a vedení dostatečné informace k možnosti flexibilně přerozdělit personál i materiál dle potřeby. Toto je velmi náročné pro všechny složky záchranného systému v mírových i civilních podmínkách, ale také pro civilní obyvatelstvo a společnost jako celek, které jsou vždy nějakým způsobem zasaženy [1].

Pojmem MASCAL (massive casualties) se označuje incident s hromadným příjmem zraněných, kdy počet zraněných převyšuje kapacitu a možnosti zdravotnického zařízení. Takováto situace klade enormní nároky na práci zdravotnických týmů a efektivní řízení limitovaných lidských a materiálních zdrojů. Základem řešení situace MASCAL je rychlá a koordinované reakce. Třídění pacientů dle léčebných a odsunových priorit je klíčové. Třídění je dynamický proces, který se opakuje na každém stupni léčebně odsunového systému. Tedy jak na místě události v přednemocniční péči, tak i v nemocniční péči. Léčebná a odsunová priorita pacienta se může rychle měnit, proto je zapotřebí provádět pravidelně retriáž.

Popáleniny mohou mít za následek ohromný počet obětí, který přesahuje kapacity zdravotnických systémů. Po zásahu tsunami v jižní Asii v roce 2004 tvořily popáleniny podstatnou část obětí [2]. Podobně teroristické útoky na Světové obchodní centrum 11. září 2001 vedly k významnému přílivu popálených obětí, což podtrhuje potřebu účinných strategií pro řešení situací s hromadným výskytem popálených pacientů [3]. Dalším příkladem závažného teroristického úroku je bombový útok na maratonském běhu v Bostonu v roce 2013. Hromadná neštěstí nejen s množstvím popálených obětí přináší i živelné katastrofy. V roce 2011 zasáhlo město Joplin v Missouri v USA tornádo a způsobilo největší počet obětí od roku 1950, odkdy se data o tornádech sbírají. Zničilo 7 000 domů, zapříčinilo 162 obětí na životech a více než 1 000 zraněných a způsobilo ztráty ve výši přibližně 3 miliardy dolarů [4–6].

V tomto článku popisujeme situaci hromadného výskytu popálených obětí a naši reakci na tuto katastrofickou událost.

Naše kazuistika je zaměřena na problematiku MASCAL a následnou distribuci pacientů. Některá demografická data jako věk, pohlaví, národnost apod., vč. přesné distribuce pacientů a konkrétních operačních výkonů, které mohou být prováděny v polní nemocnici ROLE 3 MTF KAIA (Medical Treatment Facility Kabul International Airport) v Kábulu (Afgánistán) podle zákona č. 412/2005 Sb., o ochraně utajovaných informací a o bezpečnostní způsobilosti, spadají pod stupeň utajené až tajné. Neoprávněné zveřejnění by mohlo vážně ohrozit bezpečnost České republiky nebo spojenců, podstatně narušit obranu nebo mezinárodní vztahy.

 

Souborná kazuistika

Dne 4. července 2012 došlo v Kábulu (Afghánistán) k průmyslové havárii, při níž vybuchl centrální zásobník plynu. Exploze svojí intenzitou vedla ke kompletní destrukci celého zařízení. Výbuch samotný pak termicky zasáhl oblast v okruhu 300 metrů a tlaková vlna poničila budovy až do vzdálenosti 500 metrů. V popisované době v Kábulu ne­existoval organizovaný záchranný systém. Pomoc obětem na místě katastrofy poskytovaly týmy turecké armády, které dorazily ze dvou kilometrů vzdálené vojenské základny. Turečtí vojáci zorganizovali průzkum zóny katastrofy a jejich bojoví záchranáři CLS (combat live savers) i přes limitované zdroje zahájili triáž a iniciální ošetření nemocných. O zjištěných informacích, jako je místo vyzvednutí, počet a skladba raněných, mechanizmus úrazu, odsunové a léčebné priority, je předána informace ve formě SMART CASEVAC MESSAGE, takzvaný nineliner. Důležité informace na devíti řádcích (obr. 1). CASEVAC (casualty evacuation) se používá nejen v armádě, ale vždy, když je třeba odsun ohrožených a raněných lidí z místa neštěstí do bezpečí nebo k lékařské péči. V bojových podmínkách jsou informace z ninelineru dopředu avizovány do zdravotnického zařízení, aby byl chirurgický tým připraven dostatečně dopředu a zhodnotil své aktuální možnosti. Na základě prvotních informací byl tedy v kábulské vojenské nemocnici (obr. 2) vyhlášen aktivační povel MASCAL, kterým se na určená místa svolal veškerý zdravotnický i nezdravotnický personál. Barevně označené jednotlivé chirurgické týmy (obr. 3 a 4) čekaly na příjem prvních raněných na crashroomu (fr. de choc) u plně vybavených lůžek k resuscitační péči (obr. 5). Po příjezdu raněných následovala nejprve retriáž, tedy znovuzhodnocení priorit lékařské péče, která se během transportu může změnit, tu provádí vždy MASCAL plánem předem určený zkušený lékař, většinou chirurg nebo anesteziolog [7]. Tato retriáž se však řídí zkušenostmi třídícího lékaře, nejsou zde žádné protokoly jako ty, které jsou popsány níže. Každý pacient u sebe má kartičku s údaji MIST (age, time, mechanism, injury, signs –⁠ vitální funkce a treatement –⁠ poskytnutá léčba). MIST slouží hlavně pro další ošetřující personál (obr. 6) a je to v podstatě návod, jak strukturovaně předat jen důležité informace při předání do zdravotnického zařízení. MIST je tedy schéma předání. Nineliner je informace z CASEVACu.

Polní nemocnice ROLE 3 (MTF KAIA) působila v rámci operace ISAF jako nejvyšší zdravotnická etapa v centrálním regionu (Kábul a okolí) a pro regiony Kapisa, Wardak a Logar. Hlavním úkolem MTF KAIA bylo provádět úkony resuscitativní i definitivní chirurgie, pooperační péče a zdravotnického odsunu do národních zařízení [8]. K plnění tohoto úkolu byla vybavena třemi operačními sály, halou urgentního příjmu –⁠ emergency s dvěma resuscitačními lůžky a šesti observačními lůžky s možností dalšího rozvinutí, jednotkou intenzivní péče se čtyřmi ventilovanými lůžky a pooperační (dospávací) jednotkou s možností umístění dalších až šesti ventilovaných pacientů. V době výbuchu v nemocnici působilo 101 osob personálu, který tvořily tři chirurgické týmy (ve složení chirurg, traumatolog a anesteziolog), šest lékařů dalších odborností, 30 sester, záchranářů a laborantů a pomocný personál složený z techniků, řidičů a zabezpečovací jednotky. Každý tým má svého MEDOPSe, který komunikuje nejen s vedením nemocnice.

Přes mimořádně obtížné podmínky se tureckým vojákům podařilo transportovat první raněné do nemocnice 60 min od výbuchu. Vzhledem k místní bezpečnostní situaci (probíhající válečný konflikt) byl transport realizován formou ozbrojených konvojů. V první vlně bylo transportováno pět zraněných. Situaci komplikovalo, že na místě nehody nebyl dostupný lékař, všichni pacienti byli transportováni spontánně ventilující, bez provizorního či definitivního zabezpečení dýchacích cest a bez oxygenoterapie, a při vědomí (obr. 7). U první pětice popálených byly zjištěny popáleniny v rozsahu 60–90 % s popáleninami dýchacích cest. Jelikož se jednalo o výbuch, byla očekávána i jiná poranění než jen popáleniny a po převzetí pacienta chirurgickým týmem bylo postupováno nejen podle principů Advanced Trauma Life Support (ATLS), ale i podle Advanced Burn Life Support (ABLS). Volumoterapie byla vedena podle Brookovy formule [9–12].

Po primary survey a zabezpeční dýchacích cest, které musí být definitivní, tedy orotracheální intubace (obr. 8), bylo nutné zabezpečit žilní vstup. To bylo díky rozsahu a stupni popálenin obtížné a u všech pacientů musel být žilní vstup zabezpečen buď intraoseálně, nebo zavedením centrálního katetru. Periferní žilní katetr nebylo možné použít, což zdržovalo navazující postupy. U většiny přijatých pacientů byla nezbytná escharotomie v oblasti krku, hrudníku a končetin (obr. 9 a 10). Po dokončení primary survey a adjucts (FAST (Focused Assessment with Sonography in Trauma), RTG hrudníku a pánve) absolvovali nemocní CT traumaprotokol a dále byli zajištěni na operačním sále a na jednotce intenzivní péče ke komplexní léčbě nejen popáleninového traumatu. Zásadní bylo sterilní krytí s léčebným a antibakteriálním účinkem, čímž byl sulfadiazin se stříbrem po předchozí toaletě mýdlem a roztokem obsahujícím povidon­‑jod a uložení pacienta nejčastěji na lůžko standardního nebo JIP oddělení (obr. 11 a 12). V další vlně dorazilo sedm pacientů s popáleninami v rozsahu 20–50 % tělesného povrchu a 10 pacientů s popáleninami v rozsahu 5–20 %. Zdravotnické týmy byly posíleny o personál belgické a americké ROLE 1 (pracoviště praktických lékařů). Vzhledem k již nadlimitnímu počtu přijatých pacientů byla spotřebována většina zdravotnického materiálu, proto byly aktivovány další polní nemocnice ROLE 3 jednotek ISAF na území Afghánistánu a nemocniční loď v Indickém oceánu.

V mezidobí byl dostupný personál rozdělen do tří skupin, první skupina zajišťovala iniciální triáž a ošetření hromadného příjmu zraněných, druhá zajištovala intenzivní péči a ošetřování popálených (léčba popáleninového šoku, nekrektomie a operační výkony pro souběžná traumata) a třetí skupina zajištovala přípravu k transportu iniciálně ošetřených a stabilizovaných pacientů do dalších zdravotních zařízení Medical Evacuation (MEDEVAC; obr. 13) a dále paliativní péči o nemocné s infaustní prognózou. Ve třetí vlně (8 hod od výbuchu) bylo přivezeno 10 nemocných s popáleninami v rozsahu 5–40 %.

První sekundární transport 10 pacientů byl realizován aeromobilní jednotkou intenzivní péče v letounu C-130 Herkules 12 hod od přijetí prvního pacienta. Den po katastrofě bylo z okolních trosek vyproštěno a k ošetření do MTF KAIA transportováno dalších 22 závažně poraněných pacientů. Následující den přivezly záchranné týmy dalších 17 pacientů, z většiny ošetřovaných místními obyvateli v bezprostředním okolí neštěstí.

Během 72 hod nepřetržité činnosti bylo přijato a ošetřeno 71 pacientů s rozsáhlými a hlubokými popáleninami. Ve všech případech se jednalo o muže. U 13 nemocných bylo nutné provést bezprostředně po přijetí urgentní escharotomii, 22 pacientů podstoupilo operační výkon pro výskyt souběžného orgánového či skeletárního poranění a k etapovému léčení popálenin. V šesti skupinách bylo letecky transportováno 65 iniciálně ošetřených pacientů k dalšímu léčení v aliančních nemocnicích ROLE 3 a 4. Šest pacientů bylo ponecháno v léčení MTF KAIA. V souvislosti s léčbou pacientů poraněných při této katastrofě bylo provedeno celkem 89 operací.

 

Diskuze

Triage, česky triáž, je lékařský termín odvozený z francouzského slova „trier“. Poprvé ho zavedl francouzský vojenský chirurg Napoleonovy armády baron Dominique Jean Larrey v 18. století pro třídění zraněných vojáků [13,14] v Napoleonově armádě pro rychlé vyhodnocení ztrát a odsun raněných, kteří vyžadovali nejnaléhavější péči, z bitevního pole a raněné třídil bez ohledu na hodnost. Jeho mottem bylo, že lehce ranění mohou počkat, až budou ošetřeni těžce ranění, protože ti těžce ranění by se ošetření nemuseli vůbec dožít [15]. Tyto principy se postupně zdokonalovaly a upravovaly v závislosti na druhu boje, typu armády a odsunových možností až do dnešní podoby. Z toho také vyplývají drobné rozdíly v triáži různých současných armád, základy jsou však prakticky stejné. Velkým pokrok v triáži nastal za 1. a 2. světové války, kdy transport na operační sál trval až 18 hod, a při dominujícím penetrujícím poranění hrudníku a břicha tak vznikla potřeba neustálého zdokonalování. Ve válce ve Vietnamu se tento čas podařilo snížit až na 2 hod. Svoji roli v času odsunu hraje jistě i fakt, že mnohdy odsun probíhá pod přímou palbou. Poté hovoříme o TACEVAC –⁠ tactical evacuation a STRATEVAC –⁠ strategic evacuation.

Moderní nekonvenční typ vedení boje triáž přesunul i přímo na bojiště, hlavně kvůli dlouhým dojezdovým časům do polní nemocnice, a přibyly i nové skórovací algoritmy beroucí v potaz již i fyziologické funkce, jako je např. GCS (Glasgow Coma Scale), MESS (Mangled Extremity Score), ISS (Injury Severity Score), AIS (Abbreviated Injury Scale), stupeň traumaticko­‑hemoragického šoku, a tedy i jiné potřeby rozdělení pacientů než jen odsun z bitevního pole. Například podání transfuzních přípravků, definitivní zajištění dýchacích cest, damage control surgery a damage control resuscitation. Rychlá triáž poraněných pacientů se často může odehrávat i přímo v boji, tedy pod palbou v rámci Care Under Fire.

V naší armádě se používá třídicí systém NATO. Svůj vlastní má Velká Británie, Francie, USA nebo Austrálie. Důležité tedy je, aby jednotky z různých armád dokázaly spolupracovat na stejných principech. Během triáže nestačí pouze rozdělit raněné na ty, kteří přežijí i bez zdravotnické péče, zemřou i přes pomoc zdravotníků, a ty, kteří přežijí díky adekvátní zdravotní péči, ale i podle priority odsunu.

Pro zasahující nezdravotníky (hasiče a policisty) se používá jednoduchý a rychlý systém triáže START (Simple Triage and Rapid Treatment) využívající třídicí a identifikační karty při hromadných neštěstích. Používán je také v České republice [16]. START umožňuje rychlé provedení triáže a je snadno zapamatovatelný. Raněný, který nezačne dýchat ani po zprůchodnění dýchacích cest zvednutím brady a předsunutím dolní čelisti, je označen jako mrtvý a je mu přiřazena černá karta. Naopak chodící raněný, který je schopen opustit samostatně místo incidentu a poskytnout si první pomoc svépomocí, je označen jako neurgentní a je mu přiřazena karta zelená. Nechodící pacient, který vyhoví výzvě a má hmatný pulz na radiální tepně a dechovou frekvenci méně než 30 dechů za minutu, je označen jako urgentní a dostane žlutou kartu, vyžaduje neodkladnou první pomoc a je transportován ihned po červených, tedy pacientech s nejvyšší prioritou v triáži, kterým je poskytnuta neodkladná první pomoc a mají přednostní transport [17].

K efektivnímu třídění pacientů je zapotřebí jejich označení a rozdělení do čtyř skupin, pátá skupina, tj. mrtví, péči nepotřebuje. Rozdělení třídění zraněných se v britském systému provádí do kategorií P1 –⁠ IMMEDIATE, P2 –⁠ URGENT, P3 –⁠ DELAYED, P4 –⁠ HOLD, P5 –⁠ DEAD, zatímco v americkém systému se používají kategorie IMMEDIATE, DELAYED, MINIMAL, EXPECTANT a DEAD. Českým ekvivalentem jsou skupiny P1 –⁠ NEODKLADNÝ, P2 –⁠ NALÉHAVÝ, P3 –⁠ ČEKAJÍCÍ, P4 –⁠ ODLOŽENÝ (HOLD) a MRTVÝ (tab. 1).

Britský systém využívá písmeno P (priority), za nímž následuje číslo určující naléhavost pořadí transportu. Současně se lze setkat s označením T (treatment), T1–T4, které vyjadřuje prioritu léčebného zásahu; obecně platí, že T1 odpovídá P1 (IMMEDIATE). Zařazení pacienta do skupiny P4 HOLD nebo P5 DEAD / EXPECTANT přísluší výhradně nejzkušenějšímu lékaři na místě. V moderních, aktuálně probíhajících ozbrojených konfliktech se však může stát, že je zraněný původně klasifikovaný jako P1 ­(IMMEDIATE) fakticky veden jako P4 HOLD (EXPECTANT), zejména pokud je doba transportu do vyššího zdravotnického zařízení natolik dlouhá, že reálná šance na přežití je minimální. Na každé léčebně odsunové etapě však platí vždy vyšetření dle zásad C, A, B, C, D a první pomoci, nejčastěji dle zvyklostí dané armády. Systém třídění NATO byl vyvinut pro standardizaci péče mezi vojenskými systémy různých národů, avšak některé národy se spoléhají pouze na fyziologické parametry a jiné i na kombinaci s vyhodnocením anatomických poškození. Jednotný a identický postup však neexistuje [18]. Vyšetření jiným poskytovatelem zdravotnické péče než lékařem k určení kategorie priority na základě fyziologických funkcí je jednoduché a rychle zvládnutelné. Lékařské vyšetření spočívá nejprve ve zhodnocení anatomického poškození a poté fyziologických funkcí, což dá odpověď nejen na prioritu léčby, ale i transportu. Na každé etapě však platí vždy vyšetření dle zásad C, A, B, C, D dle principu PHTLS (Prehospital Trauma Life Support) a ATLS, event. BATLS (Battlefield Advanced Trauma Life Support) a BARTS (Battlefield Advanced Resuscitation and Trauma System). V našich koaličních armádách se postupuje dle protokolu TCCC (Tactical Combat Casualty Care) [19].

Hlavní příčinou úmrtí ve válečných konfliktech je traumaticko­‑hemoragický šok při převažujících penetrujících poraněních, vč. 90 % pacientů s potenciálně preventabilním poraněním [20–22]. Tento fakt proto vedl k zavedení principů damage control surgery a damage control resuscitation. To znamená k učinění všech kroků k tomu, aby pacient přežil. Tedy pouze život zachraňující operační výkony, např. zástava masivního krvácení, splenektomie, zevní osteosyntéza při zlomeninách dlouhých kostí nebo resekce střeva bez provedení stomie či anastomózy.

Dále k těmto principům patří řízená hypotenze v rámci damage control resuscitation u pacientů, kde ještě nebylo definitivně zastaveno např. nitrobřišní krvácení, u podezření na poranění pánve a dlouhých kostí. Jde tedy o snahu udržet podáním nejlépe zahřátých krystaloidů na 39 °C hmatný pulz na radiální tepně, což odpovídá sTK 90 mmHg. U kraniotraumat je snaha udržet sTK 110 mmHg. U pacientů s hmatnou pulzací na periferii se krystaloidy nepodávají, při nehmatné pulzaci na radiální tepně se podá bolusově 500 ml balancovaných krystaloidů s kontrolou stavu po podání 250 ml. Při přetrvávajícím nehmatném pulzu podáváme opakovaně dalších 250 ml. Krevní ztráta a podávání krystaloidů vede k hemodiluci, proto se již nepodává 2 000 ml krystaloidů jako dříve, ale je snaha krystaloidy nahradit plnou krví nebo transfuzními přípravky, popřípadě i krevními deriváty.

Podávání transfuzních přípravků (červené krvinky, plazma, krevní destičky) v poměru 1 : 1 : 1 je s nejvyšším efektem na přežití při podání do 3 hod od úrazu [23–28]. Podávání transfuzních přípravků v boji je obtížné, proto se používá plná krev a mnohdy přímo od dobrovolných dárců –⁠ vojáků [29–34]. Jednou z výhod použití čerstvé plné krve je skutečnost, že je k dispozici do 1 hod od odběru. Plná krev od dárců se používá s výhodou i v případech, kdy jsou transfuzní přípravky k dispozici v omezeném množství [35,36]. V poslední době se také podává 1 g kyseliny tranexamové již v přednemocniční péči nejdéle 3 hod od poranění dle TCCC.

Existuje ještě celá řada třídicích sytémů, což je však rozsahem nad rámec tohoto článku. Například SALT –⁠ Sort, Assess, Life savenings interventions LSI, Treatement/Transport [37]. Nebo Field Triage Score pro určení priorit odsunu [38]. Toida v roce 2018 publikoval třídicí pediatrický skórovací systém na základě fyziologických funkcí a tělesného poškození u dětí při hromadných neštěstích u dětských pacientů CBRNE (Chemical, Biological, Radiological, Nuclear, Explosive) [39].

K řešení situace, kterou představuje popáleninový MASCAL, je kriticky důležitá potřeba dobře koordinované a připravené reakce. Základním opatřením při hromadném příjmu raněných je efektivní triáž s posouzením závažnosti úrazu. Přesné posouzení závažnosti popálenin je stěžejní při stanovení priorit léčby a přidělování zdrojů [40,41]. Je však nezbytné, aby zdravotníci absolvovali opakovaný specializovaný trénink k zajištění konzistentního a spolehlivého třídění raněných.

Zvládání narůstajícího počtu popálených vyžaduje uvážlivou distribuci zdrojů jak personálních, tak materiálních a přístrojového vybavení. Nezbytností je odstupňovaný přístup dle závažnosti popálenin a taktiky léčení. Tato strategie byla úspěšně použita u různých incidentů s hromadnými nehodami [42]. Limitovaná kapacita zdrojů vyžaduje ne­ustálou spolupráci mezi zdravotnickými zařízeními v zájmové oblasti a strategické skladování zásob pro možnost jejich rychlé redistribuce [43].

Stěžejní význam pro zvládání situace MASCAL má dokonalá souhra veškerého personálu, který je v nedostačujícím počtu. Jediným řešením je pravidelný nácvik jak organizačních, tak zdravotnických dovedností v daném zařízení s jeho konkrétním personálním osazením, které se v čase mění [44–46]. Také je zcela nezbytná zpětná vazba získaná vyhodnocením poznatků z předchozích incidentů.

Podávání antibiotik jako prevence infekce u popálených pacientů je stále diskutováno, např. metaanalýza z roku 2010 od autorů Avni a Lencovich [47] potvrzuje pokles infekčních komplikací, upozorňuje však na nedostatečnost dat u těžce popálených pacientů. Podávání antibiotik podle doporučených postupů Joint Trauma System Clinical Practice Guidelines (CPG) Burn Care (CPG ID: 12) není doporučeno, není­‑li přítomna infekce nebo otevřené zlomeniny. Negativní dopad má i stále častější výskyt multirezistentních kmenů bakterií vyplývající ze studie Lachiewicze et al. [48].

Specifickou skupinu popálených pacientů představují ti, kteří současně utrpěli závažná traumatická poranění spojená s hemoragickým šokem, např. v důsledku výbuchů, explozí nebo jiných mechanických poranění při hromadných neštěstích typu MASCAL. V těchto případech nelze aplikovat klasické popáleninové resuscitační schéma izolovaně, protože prioritou je v první fázi kontrola krvácení a obnova cirkulačního objemu pomocí krevních derivátů (tzv. damage control resuscitation). Tekutinová terapie zde probíhá sekvenčně:

1. Fáze řízené hemostázy a náhrady krve –⁠ prioritní podání krevních složek (erytrocyty, plazma, trombocyty) zpravidla v poměru 1 : 1 : 1, s cílem obnovit hemodynamiku, minimalizovat koagulopatii a zvládnout krvácení.

2. Popáleninová fáze resuscitace –⁠ až po stabilizaci cirkulace a kontrole krvácení se přechází na popáleninovou resuscitaci podle zavedených schémat, jako je modifikovaný Parklandův vzorec nebo Brookova volumoterapie (US Army Burn Resuscitation Formula) používaná zejména v armádním prostředí:

• Brookova formule: 2 ml/kg/% popálené plochy (u dospělých, Ringer laktát), polovina dávky během prvních 8 hod od popálení, druhá polovina během následujících 16 hod.
• Cílem Brookovy formule je minimalizovat riziko fluid creep (nadměrné podání tekutin) a snížit komplikace spojené s edémem.

 

Právě Brookova formule vychází z vojenské zkušenosti s resuscitací v terénních podmínkách, kdy je nutné minimalizovat spotřebu tekutin a zároveň zajistit účinnou resuscitaci. Tento přístup je vhodný i pro krizové situace typu MASCAL, kde je nedostatek zdrojů běžným omezením. Oproti tomu automatizované systémy pro řízení tekutinové terapie, jako např. CDSS (computerized decision support system) hodnocený ve studii Salinase et al. [49], mají značná omezení v podmínkách hromadného neštěstí. Systém byl navržen primárně pro popáleninovou resuscitaci v dobře vybavených centrech a není schopen řídit současně probíhající hemoragický šok. Vyžaduje přesné vstupy a stabilní technické zázemí, což je v terénu při MASCAL zpravidla nedostupné. Nepočítá s nutností sekvenční resuscitace ani s prioritou kontroly krvácení. Přestože CDSS prokázal v nemocničních podmínkách zlepšení kontroly objemu tekutin a snížení rizika hypovolemie či hypervolemie, jeho aplikace v terénu zůstává sporná a vyžaduje další validaci. Studie navíc probíhala ve specifickém prostředí popáleninového centra s vysoce zkušeným personálem a za plného přístupu k technologickému vybavení, což významně limituje zobecnitelnost výsledků. Porovnání přístupů ukazuje, že pro krizové podmínky MASCAL je stále nejvhodnější postup vycházející z damage control resuscitation následované resuscitací podle Brookovy formule, případně Parklandova vzorce, vždy však s individuálním přístupem. Studie Salinase et al. hodnotila účinnost počítačového rozhodovacího systému vyvinutého americkou armádou pro optimalizaci resuscitace u těžce popálených pacientů. Autoři uvádějí, že použití tohoto systému vedlo k lepší kontrole tekutinové terapie, snížení výskytu hypovolemie i hypervolemie a k přesnějšímu dávkování tekutin na základě aktuálního klinického stavu.

Přes pozitivní výsledky má však tato studie zásadní omezení, která zásadně limitují její přenositelnost do praxe, zejména v podmínkách MASCALu. Studie probíhala ve vysoce specializovaném prostředí popáleninového centra s omezeným počtem pacientů, za přítomnosti špičkově vyškoleného personálu se zkušenostmi v používání systému. Systém je závislý na správnosti vstupních dat, která však mohou být v reál­ných podmínkách hromadného neštěstí (hluk, stres, časový tlak, neúplné informace) značně nepřesná či neúplná. Autoři sami upozorňují, že CDSS není náhradou za klinický úsudek, ale pouze pomůckou. V případě chybného zadání vstupních údajů může systém navrhnout nesprávné dávkování, což je v situaci MASCAL vysoce rizikové. Studie byla financována a řízena vojenskými výzkumnými centry, což může částečně ovlivnit její zobecnitelnost. Nebyla ověřena při výpadcích technologií nebo v podmínkách omezeného přístupu k elektrické energii, což je přitom při MASCALu časté.

Z těchto důvodů se jeví využití podobných systémů spíše jako doplňkový nástroj vhodný pro dobře vybavená zdravotnická zařízení v mírových podmínkách, nikoli jako primární řešení pro krizové situace s velkým počtem pacientů. Pro jejich reálné zavedení do terénních podmínek by bylo nutné provést další validační studie v prostředí odpovídajícím hromadnému příjmu popálených pacientů a zároveň vyhodnotit jejich odolnost vůči provozním výpadkům a lidským chybám [50–51].

 

Závěr

Efektivní zvládnutí situace při popáleninovém MASCALu vyžaduje holistický přístup, který zahrnuje přesné posouzení taktické situace, závažnosti popálenin, efektivní alokaci zdrojů, výkonný leadership, průběžné školení a integraci nových postupů a technologií. Poučením z minulých katastrof a neustálým zlepšováním našich strategií se můžeme lépe připravit na řešení těžkých výzev, které takové traumatické události představují.

Kombinace principů ATLS a ABLS je klíčovým přístupem k péči o popálené pacienty. Díky správné triáži na všech etapách léčebného odsunu lze takto náročnou situaci zvládnout a snížit mortalitu i letalitu raněných.

 

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.