Přední přístupy k distální části vřetenní kosti

Overview

Úvod: Volární přístupy k distální části vřetenní kosti skýtají celou řadu možností a jejich provedení se na řadě pracovišť ve světě výrazně liší. Při řešení zlomenin distální části vřetenní kosti je nejčastěji používán modifikovaný Henryho přístup. V průběhu let byl mnohokrát upraven, jeho původní interpretace se významně liší. V rámci souhrnu jsou debatovány i další volární přístupy k distální části vřetenní kosti. Původní popis přístupu je přisuzován Arnoldu Kirkpatricku Henrymu, který ve svých třech publikacích zmiňuje interval mezi arteria radialis a musculus flexor carpi radialis. V současné době jsou debatovány četné kontroverze, jako jsou rozšířené přístupy, formy a možnosti protnutí musculus pronator quadratus, indikace a metody uvolnění karpálního tunelu, protnutí musculus brachioradialis a další.

Variace: Anatomické struktury vizualizované během přístupu nejsou příliš anatomicky variabilní. Může se zde vyskytovat přídatný musculus flexor carpi radialis brevis a několik variant musculus pronator quadratus, které jsou popsány pouze formou kazuistik.

Závěr: Z velkého množství kontroverzí, které jsou o modifikovaném Henryho přístupu debatovány, je klinicky nejvýznamnější správné uvolnění musculus brachioradialis a včasné odhalení symptomatologie karpálního tunelu s následnou intervencí. Další volární přístupy jsou používány vzácněji ve specifických indikacích.

Klíčová slova:

distální radius – anatomická variabilita – Henryho přístup – chirurgické přístupy

Úvod

Zlomeniny distální části vřetenní kosti jsou jedny z nejčastějších zlomenin, a tedy i nedílnou součástí spektra výkonů traumatologických pracovišť na všech úrovních [1]. Tyto zlomeniny mohou být klasifikovány podle mnoha systémů a výrazně se liší svojí komplexitou a závažností. I přes neustálý vývoj nových implantátů zaměřujících se na řešení složitějších typů a přes možnost chirurgického přístupu z radiální nebo dorzální strany je stále dominantně využíván volární přístup.

Cílem tohoto článku je shrnout současná poznání o volárním přístupu, který byl v průběhu let četně modifikován a liší se v celé řadě technikálií. Může být také komplikován výskytem anatomicky variabilních struktur.

Historie

Volární, tzv. modifikovaný Henryho přístup je nejčastěji používaným přístupem k distální části vřetenní kosti. Arnold Kirkpatrick Henry se ve svých třech publikacích detailně věnuje chirurgickým přístupům k nejrůznějším oblastem, nicméně samotná oblast zápěstí je v těchto publikacích opomíjeným tématem. V první publikaci vydané v roce 1927 popisuje Herny incizi volárního přístupu k předloktí jdoucí od šlachy musculus biceps brachii k processus styloideus radii [2]. V rozšířené a přepracované publikaci z roku 1945 pak zmiňuje možné odetnutí musculus brachioradialis, avšak bez bližšího vztahu k oblasti distální části vřetenní kosti [3]. Stejně je tomu i v druhém vydání z roku 1957, doplněném o varování před poškozením arteria radialis u oteklých končetin [4].

Označení „volární Henryho přístup“ se hodí spíše pro přístup k diafýze vřetenní kosti, který A. K. Henry podrobně popsal ve svých publikacích [2,4] a ve své práci shrnuli Bartoníček et al. (2015) [5]. Henryho původní popis k dosažení distální části vřetenní kosti nejlépe odpovídá oblasti mezi arteria radialis a musculus brachioradialis. Nicméně v současné literatuře je pojmem „klasický Henryho přístup“ označován častěji interval mezi musculus flexor carpi radialis (MFCR) a arteria radialis [6].

Termín „modifikovaný Henryho přístup“ v prvním zmiňovaném případě označuje přesun ulnárněji do klasického intervalu mezi MFCR a arteria radialis. V druhém případě pak přístup do hlubší vrstvy protnutím spodiny šlachové pochvy MFCR místo laterálnější preparace, a to ve snaze o snížení rizika poškození arteria radialis [6]. Vzhledem k původnímu Henryho popisu je označení „modifikovaný Henryho přístup“ správnější pro popis intervalu mezi a. radialis a MFCR.

V literatuře i výukových materiálech existuje mnoho rozdílů v provedení volárního přístupu a vliv zvyklostí jednotlivých pracovišť je značný. Za výchozí popis modifikovaného Henryho přístupu, oproti kterému pak můžeme popisovat odlišnosti, lze použít popis v AO manuálu [7].

 

Volární přístupy k distální části vřetenní kosti dle AO manuálu

Pohmatem si ozřejmíme průběh MFCR a po jeho radiální straně vedeme kožní incizi, otevřeme šlachovou pochvu MFCR a na její spodině pronikáme do hlubších vrstev. Šlachu MFCR mobilizujeme a retrahujeme ulnárně. Je nutné chránit před poškozením vasa radialia a ramus cutaneus palmaris nervi mediani. Následně digitální preparací retrahujeme ulnárně musculus flexor pollicis longus (MFPL). Musculus pronator quadratus (MPQ) je oddělen incizí ve tvaru písmene L, při níž příčka písmene leží na watershed linii (nejvíce volární aspekt distální části kosti vřetenní) a podélný řez vedeme při radiálním okraji svalu.

Kožní řez ulnárního volárního přístupu začíná v zápěstní rýze a pokračuje proximálně podél loketní kosti. Poté preparujeme interval mezi vasa ulnaria a šlachami musculus flexor digitorum superficialis a musculus flexor digitorum profundus. Tyto šlachy jsou společně s nervus medianus retrahovány radiálně, a tím obnažíme MPQ. Kožní incize u volárně-ulnárního přístupu není v AO manuálu popsána, zpravidla se ale orientujeme podle musculus flexor carpi ulnaris a řez vedeme radiálně v těsné blízkosti jeho šlachy [8,9].

Oba tyto přístupy mohou být rozšířeny do dlaně za účelem dekomprese karpálního tunelu [7].

Možnosti a kontroverze v provedení modifikovaného Henryho přístupu

Pod termínem tzv. rozšířených přístupů (extended approaches) se skrývá celá řada možností. Nejčastěji jde o výše popsané techniky k uvolnění karpálního tunelu. Stejný termín ale označuje i přístup s cílem snadnějšího provedení repozice nebo vizualizace úlomků z přední strany, a tím předcházení nutnosti přídatných laterálních nebo zadních přístupů. Kožní řez je veden distálněji s nutností provedení tzv. Brunnerova zig-zag řezu přes zápěstní kožní rýhy až k tuberculum ossis scaphoidei. Následná preparace je v oblasti mezi MFPL a septum intermusculare antebrachii anterius (radiální septum) –⁠ vazivovou strukturou proximálně oddělující flexorovou a extenzorovou skupinu svalů předloktí, distálně splývající s úponem musculus brachioradialis a prvním extenzorovým kompartmentem (vagina tendinum musculorum abductoris pollicis longi et extensoris pollicis brevis; obr. 1). Cílem přístupu je uvolnění proximálního úlomku a jeho vizualizace skrze lomnou linii jeho pronací. Při uvolňování septa je nutné přísně chránit arteria radialis a otevřít první extenzorový kompartment [10]. Uvolňování prvního extenzorového kompartmentu může být prováděno i u pacientů s předoperačním podezřením na de Quervainovu chorobu [11].

Úponová šlacha musculus brachioradialis bývá odetnuta nejen u rozšířených přístupů, ale i pro facilitaci repozice distálního úlomku [12]. V tomto případě je nutné myslet na úzký vztah musculus brachioradialis k prvnímu extenzorového kompartmentu, jemuž částečně vytváří spodinu, a tedy jsou při nešetrné preparaci ohroženy šlachy musculus abductor pollicis a musculus extensor pollicis brevis. Povrchová část musculus brachioradialis je úzce propojena s fascia antebrachii, a sval tedy po odtětí nemigruje a není nutná jeho reinzerce [13]. Ramus superficialis n. radialis se nachází povrchově, a je tedy mimo iatrogenní ohrožení. Biomechanická studie pak ukazuje nízký vliv musculus brachioradialis na pohyb v lokti, při jeho rozsáhlém uvolnění od fascia antebrachii by výsledná ztráta byla stále nižší než 5 % [14].

Při užívání těchto přístupů je nutné mít na paměti možnou variabilitu úponu musculus brachioradialis, kdy celý sval může být zdvojen v 2,8 % případů [15] nebo může být v 6 % případů rozdvojena jeho úponová část [16]. Byl popsán i případ roztrojení jeho úponu [17]. Tyto variace jsou pak rizikové právě pro svou nepřehlednost a vyšší riziko možnosti poškození šlach prvního extenzorového kompartmentu.

Rozsah incizí se napříč pracovišti výrazně liší. Některé studie propagují miniinvazivní přístupy (definované řezem do 15 mm) s argumentem větší síly pronace a úchopu [18,19]. Nicméně celkový význam a bezpečnost nejsou dosud adekvátně popsány a k jednoznačnému závěru a jejich převzetí do praxe je třeba dalších anatomických i klinických studií [20]. Další miniinvazivní techniky se zaobírají možností podvlékání dlahy pod MPQ a snahou o jeho zachování (obr. 2) [21].

V literatuře existuje také celá řada popsaných metod, které si dávají za cíl vyhnout se poškození MPQ podvlékáním dlahy. Tyto metody bývají častěji dokumentovány u mimokloubních zlomenin [22], ale jsou i studie popisující jejich užití při složitých nitrokloubních zlomeninách [23]. Může být použit jeden ze dvou způsobů. První je založen na preparaci musculus brachioradialis a jeho podélném protnutí –⁠ dlaha se pak podsouvá z radiální strany. Druhým způsobem je vytvoření tunelu pod MPQ, který je zpravidla zvednut pod jeho distálním okrajem (obr. 2) [24]. Tyto techniky jsou nicméně používány velmi ojediněle a na většině evropských pracovišť se neužívají pro svoji složitost a riziko nesprávné repozice zlomeniny.

Přístup k MPQ je v literatuře výrazně kontroverzní. MPQ nepochybně výrazně ovlivňuje biomechaniku předloktí. Na pitevní studii bylo prokázáno při jeho protnutí vedle ztráty síly pronace/supinace předloktí také snížení rozsahu pohybu [25]. Tato studie je nicméně lehce zavádějící, protože nedokumentuje rozdíl mezi kvalitou pohybu MPQ při provedené a neprovedené sutuře, nýbrž mezi zdravým MPQ a jeho chyběním. Je prokázáno, že poškození MPQ po sutuře je značné [26]. Nakolik můžeme ale klinický výsledek ovlivnit kvalitou sutury a místem jeho protnutí, není zcela jasné. Studie zkoumající částečnou a úplnou suturu neprokázala statisticky signifikantní rozdíl mezi těmito přístupy [27]. Metaanalýzy a systematické souhrny ukazují, že sutura MPQ nemá na rozsah pohybu a výslednou svalovou sílu vliv, má však průkazný ochranný vliv na probíhající šlachy flexorové skupiny, obzvláště musculus flexor pollicis longus [28,29]. Důraz na krytí dlahy pomocí MPQ by tedy měl být dán především v místě kontaktu šlachy MFPL s dlahou (zpravidla radiální třetina distálního okraje dlahy –⁠ obzvláště pokud přesahuje tzv. linii splavu –⁠ watershed line) [30,31]. Překrýt právě tuto nejrizikovější část dlahy se ale častokrát nedaří.

Protnutí MPQ je popisováno mnoha způsoby, prakticky kdekoliv napříč jeho šířkou, nejčastěji však radiálně pro jeho snadnou dostupnost a možnost další preparace v oblasti šlachy musculus brachioradialis, ke kterému pak může být prováděna jeho reinzerce. Studie zaobírající se biomechanickými vlastnostmi sutury pak doporučují spíše ulnární vedení incize ve šlašité části MPQ označované jako tzv. white zone, v níž jsou stehy nejpevnější [32]. Toto uložení řezu ale neumožňuje rozšířený přístup s uvolněním celého proximálního úlomku.

MPQ je vysoce konstantním svalem s nízkou variabilitou (obr. 3A). Jeho absence je popsána pouze ve dvou kazuistikách [33]. Další variace jsou také známy jen z jednotek případů, například přídatný musculus pronator quadratus accessorius upínající se na distální řadu zápěstních kostí (obr. 3B) [34] nebo kompletně vazivová struktura svalu (obr. 3D) [35].

K zamyšlení je pak studie, která na vzorku 35 pacientů dokumentuje lepší výsledky u těch, kteří podstoupili rutinní uvolnění karpálního tunelu [36]. Přestože se tento názor může zdát radikální, jistě nás vybízí ke zvýšené pozornosti vůči symptomatologii útlaku nervus medianus a častějšímu zvážení indikace k uvolnění karpálního tunelu. Ve studii zaměřující se na zvýšení tlaku v karpálním tunelu autoři prokázali, že 45 % pacientů se zlomeninami zápěstí, kteří byli ošetřeni sádrovou dlahou s flexí 40°, měli tlak v karpálním tunelu vyšší než 40 mmHg [37]. Výskyt útlaku karpálního tunelu v době osteosyntézy byl dokumentován na vzorku 18 466 jedinců ve 4,2 % [38]. Vzhledem k retrospektivnímu a multicentrickému charakteru studie se jedná o procento pacientů, u nichž byl syndrom karpálního tunelu řešen, a v kontextu výše zmíněných studií může toto číslo být výrazně podhodnoceno.

Často jsou také debatovány výhody uvolnění canalis carpi z rozšířeného přístupu nebo ze dvou samostatných přístupů. Existují studie snažící se prokázat výhody obojího, ale současná literatura neposkytuje jednoznačnou odpověď [39,40]. Jistě je tedy rozumné, aby každý operatér prováděl přístup, se kterým má nejvíce zkušeností. Endoskopicky asistované uvolnění při operačně řešených zlomeninách distální části vřetenní kosti nepřináší zřejmé výhody a riziko komplikací se zdá vysoké –⁠ i tento přístup byl ovšem v literatuře prezentován s dobrými výsledky [41].

V proximální části přístupu pak často provádíme dezinerci distální části začátku MFPL –⁠ v tento moment nás může napadnout, zdali neriskujeme poškození jeho motorické větve. O té je v anatomických pracích debatováno minimálně. Na 10 preparátech bylo zjištěno, že MFPL je inervován pouze jednou motorickou větví a její poškození by bylo pro funkci svalu osudové. Již zmíněná studie Mica et al. (2016) pak dokumentovala vstup motorické větve pouze v proximální třetině začátku svalu, a tedy mimo oblast možnosti poškození při přístupu k distální části vřetenní kosti [42,43].

MFPL je běžně pozměněn dvěma poměrně častými variacemi, které můžeme během přístupu vizualizovat. Jsou pro nás spíše jen zajímavé a význam pro chirurgický přístup jako takový nemají, protože se nacházejí od MFPL ulnárně –⁠ tedy ve směru, kam je sval retrahován. První je tzv. Linburgova-Comstockova variace, při níž se od MFPL odděluje část šlachy spojující jej s musculus flexor digitorum profundus a která se v evropské populaci vyskytuje v 15,2 % [44]. Tato variace bývá klinicky významná, neboť pacient není schopen izolovaně provést flexi v articulatio interphalangea pollicis bez spontánního ohnutí ukazováku v obou articulationes interphalangeae. Druhou variací je pak tzv. Gantzerův sval, přídatná hlava MFPL začínající v oblasti epicondylus medialis humeri. V rámci chirurgického přístupu je pak zajímavý jeho typ B, který se projevuje jako šlachová spojka jdoucí k MFDP, vyskytující se u zhruba 17 % pacientů [45].

MFCR je v rozsahu viditelném při předním přístupu konstantní a jeho chybění je velice vzácné [46].

Stran chirurgického přístupu je nejvýznamnější přídatný musculus flexor carpi radialis brevis, který začíná na přední straně vřetenní kosti a upíná se s velkou variabilitou distálně od distální řady zápěstích kostí (obr. 3C). Jeho prevalence je popsána na brazilské populaci v 3,5 % a autory této studie je specifikováno, že sval nevede ke komplikacím chirurgického přístupu [47]. V některých kazuistikách je ale zmiňována jeho interference při uložení dlahy a nutnosti jeho mobilizace nebo resekce [48,49]. Na středoevropské populaci jsou zmínky o tomto svalu velmi vzácné a tento sval nebývá dokumentován.

Stran anatomické variability je zajímavá vzdálenost jednotlivých struktur od modifikovaného Henryho přístupu (měřena na 16 končetinách) [42]. Z mnoha měřených vzdáleností jsou klinicky zajímavé dvě informace: 1. nejblíže se nervus medianus nachází 10 cm proximálně od zápěstní rýhy (měřeno dle autorů „od té nejvíce výrazné zápěstní rýhy“), a to 0,1 mm od MFCR; 2. ramus cutaneus palmaris nervi mediani se nachází vždy radiálně od ulnárního okraje MFCR [42]. Tyto informace je nutno vzhledem k malému vzorku brát s velkou rezervou a při kvalitní preparaci jsou spíše zajímavostí než potřebnou znalostí.

Další volární přístupy

Tzv. volar median approach byl popsán jako jdoucí ve střední čáře a po uvolnění ramus cutaneus palmaris nervi mediani mezi musculus flexor carpi radialis a nervus medianus k MPQ [50]. Skýtá však riziko komplikací spojených s drážděním nervus medianus, a proto není v praxi příliš využíván. Při obtížích s přístupem k ulnárnímu úlomku jsou popisovány i kombinace modifikovaného Henryho přístupu a ulnárního volárního přístupu z jedné incize [51].

Na pomezí volárních a radiálních přístupů je pak modifikace původního Henryho přístupu dle Prommersbergera [52], který především pro řešení malpozic distální části vřetenní kosti popsal incize ve tvaru „Y“ s dlouhým ramenem jdoucím podélně nad arteria radialis a s krátkými rameny distálně –⁠ palmárním jdoucím napříč přes MFCR na úrovni střední zápěstní rýhy a dorzálním jdoucím k musculus extensor carpi radialis longus et brevis (délka ramen je upravována dle potřeb vizualizace). Při preparaci je nutné šetřit ramus superficialis nervi radialis, následně při hlubší preparaci protnout první extenzorový kompartment a musculus brachioradialis (v originálním popisu je natínán pouze částečně).

 

Závěr

Volární přístupy k distální části vřetenní kosti skýtají celou řadu možností a jejich provedení se na řadě pracovišť ve světě výrazně liší. Mnoho z popsaných kontroverzí (např. miniinvazivní přístupy nebo šetření MPQ) je hojně debatováno v literárních zdrojích, ale jejich význam a užití v běžné praxi je minimální. Pro běžné operační provedení přístupu je dobré zaměřit se na správnou preparaci při uvolňování musculus brachioradialis a porozumět jeho vztahu k prvními extenzorovému kompartmentu a tzv. radiálnímu septu a klást důraz na odhalení symptomatologie syndromu karpálního tunelu a jeho včasné uvolnění.

 

Poděkování

Poděkování patří anonymnímu dárci těla pro anatomické účely, bez kterého by nebylo možné pořídit fotografickou dokumentaci, doc. MUDr. Pavlu Dráčovi, Ph.D., prof. MUDr. Davidu Kachlíkovi, Ph.D., MUDr. Davidu Veiglovi, Ph.D., a MUDr. Martinu Vlčkovi, Ph.D., za jejich cenné podněty a zkušenosti, Barboře Vošmikové za tvorbu obrázků a Viktorii Adamcové za podrobnou korekturu textu.

 

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.