Chirurgická anatomie pro reinzerci úponové šlachy dvojhlavého pažního svalu

Overview

Ruptury úponové šlachy dvojhlavého pažního svalu obvykle vyžadují operační léčbu k obnovení silné flexe v lokti a supinace předloktí. Operační výkon je však zatížen rizikem poranění nervově-cévních struktur v sousedství úponu svalu a jeho úspěšnost závisí na respektování původních anatomických vztahů při rekonstrukci šlachy. Cílem tohoto sdělení je poskytnout ucelený přehled o relevantní anatomii a praktických poznámkách, které mohou přispět k dosažení optimálního funkčního výsledku. Strukturovaně jsou diskutovány morfologické aspekty úponové šlachy dvojhlavého pažního svalu a její topografie ve vztahu ke kostěným i měkkotkáňovým strukturám. Obdobně je kladen důraz na technická hlediska zavádění kotvicích materiálů tak, aby nedocházelo k iatrogennímu poškození důležitých struktur a byla zajištěna anatomicky co nejvěrnější rekonstrukce úponu s cílem obnovy fyziologických pohybů. Článek je doplněn řadou schematických nákresů pro názorné představení chirurgicky relevantní anatomie.

Klíčová slova:

komplikace – musculus biceps brachii – ruptura úponové šlachy bicepsu – chirurgická anatomie

Úvod

Ruptury úponové šlachy dvojhlavého pažního svalu jsou považovány za relativně vzácná poranění, která se vyskytují s incidencí okolo 2,6 na 100 000 za rok [1]. Typickým mechanizmem vzniku této entity je nadměrné přetížení šlachy při flekčním pohybu předloktí. Predominantně jsou postiženi muži ve věku kolem 40 let, kuřáci, se zvýšeným rizikem rozvoje degenerativních změn v oblasti šlachy [1].

Dvojhlavý sval pažní (musculus biceps brachii) je tvořen krátkou a dlouhou hlavou. Dlouhá hlava začíná na tuberculum supraglenoidale scapulae a mnohdy přechází i na přilehlé labrum glenoidale, zatímco krátká hlava začíná na processus coracoideus scapulae. Obě hlavy se následně spojují do jednoho svalového bříška, které se upíná jednak silnou šlachou na tuberositas radii a jednak do předloketní fascie prostřednictvím tenké a ploché aponeurosis bicipitalis (dříve nazývané lacertus fibrosus). Proto je dvojhlavý sval pažní nejen významným ohybačem loketního kloubu, ale také nejvýznamnějším supinátorem předloktí [2].

Ačkoliv existují neanatomické rekonstrukční metody, u nichž se šlacha kotví mimo její přirozený úpon, a cílí se tak pouze na obnovu silné flexe v lokti, pro adekvátní obnovení obou výše zmíněných funkcí je nutné provést reinzerci šlachy do její anatomické polohy. Současně jsou využívány dva hlavní přístupy pro anatomickou reinzerci, a to buď z jedné přední incize, nebo metodou dvou incizí [3,4]. Metoda jedné incize spočívá v jednom předním přístupu k tuberositas radii v hypersupinaci předloktí, kdy je utržená šlacha proximálně identifikována a rovnou kot­vena do požadovaného místa. Metoda dvou incizí přidává k přednímu přístupu, sloužícímu pro identifikaci defektní šlachy, ještě druhý, zadní přístup, ze kterého je v pronaci předloktí identifikována drsnatina vřetenní kosti a reinzerce je spolehlivě, pod vizuální kontrolou, provedena na její ulnární okraj. U obou metod jsou popsány techniky endoskopicky asistované reinzerce s cílem zajištění miniinvazivity výkonu [3]. Obdobně se dle preferencí pracoviště volí různé fixační techniky, jako např. kostní kotvy, knoflíky se smyčkou nebo šrouby [4].

Každá ze zmíněných metod a fixačních technik nese svá vlastní úskalí a rizika pro poranění důležitých anatomických struktur v blízkosti proximálního konce vřetenní kosti. Jelikož tento výkon vyžaduje nejen preciznost, ale také hluboké znalosti anatomie, cílem této práce je poskytnout komplexní shrnutí relevantní klinické anatomie, doplněné schematickým znázorněním, pro chirurgy provádějící reinzerci úponové šlachy dvojhlavého pažního svalu. Tento přehled se zaměřuje jak na klíčové, tak na variabilní anatomické struktury, které je třeba brát v potaz při provádění reinzerčních výkonů.

Úpon dvojhlavého pažního svalu

Z morfologického hlediska lze úpon dvojhlavého pažního svalu rozdělit na tři části (obr. 1) [5]. První tvoří část pre­aponeurotická, která zahrnuje čistě svalová vlákna z bříška svalu. Druhá část je aponeurotická, tedy tvořená vazivovými vlákny aponeurosis bicipitalis, upínající se do fascia antebrachii. Poslední, třetí část představuje samotná úponová šlacha (tendo musculi bicipitis brachii), resp. dvě šlachy upínající se na drsnatinu vřetenní kosti. Jednotlivé části budou zevrubně probrány dále.

Úponová šlacha

Svalové bříško dvojhlavého pažního svalu přechází v úponovou šlachu přibližně 3 cm nad štěrbinou loketního kloubu, v místě tzv. muskulotendinózní junkce. Šlacha ve svém průběhu zevně rotuje o 90°, než se upne na drsnatinu vřetenní kosti [5]. Tímto manévrem se dostává komponenta původně krátké hlavy z mediální na přední stranu šlachy. Naopak složka dlouhé hlavy se přetáčí tak, aby se dostala z laterální na zadní stranu šlachy. V této poloze se pokračování jednotlivých hlav upínají na vřetenní kosti. Z biomechanického hlediska mají jednotlivé komponenty různé funkce [6]: krátká hlava je významnějším ohybačem lokte nad 90° flexe a supinátorem v neutrální nebo pronované poloze předloktí, zatímco dlouhá hlava zastává obě funkce při supinovaném předloktí.

Výše popsaná anatomie šlachy odpovídá standardnímu učebnicovému popisu, nicméně variabilita v uspořádání jednotlivých složek je zde značná. Nesplynutí obou hlav do společného bříška, případně jejich splynutí s následným opětovným rozdělením na úrovni šlachy není raritou a je popisováno až v polovině všech případů [3,7–9]. Úponové šlachy mohou být i tři [8] nebo jedna společná šlacha může být makroskopicky rozvlákněna až do čtyř snopců [10]. ­Vysvětlením nadpočetných šlachových struktur může být poměrně častá přítomnost přídatných (akcesorních) hlav, které se vyskytují v téměř 10 % případů [2].

Na základě tepenného zásobení dělíme šlachu na tři zóny (obr. 2) [11]. Proximální třetina (zóna 1) úponové šlachy je zásobena 2–4 svalovými větvemi odstupujícími z arteria brachialis. Naopak do distální části (zóna 3), v oblasti samotného úponu na tuberositas radii, je krev přiváděna 1–3 větvemi z arteria interossea recurrens. Mezi těmito zónami je vmezeřena zóna hypovaskulární (zóna 2), která je zásobena z cévní pleteně okolního vaziva šlachy (peritenonia). Zóna 2 je považována za rizikovou z hlediska hojivého potenciálu vlivem snížené vitality.

 

Tuberositas radii

Tuberositas radii je drsnatinou na proximálním konci vřetenní kosti pro úpon šlachy dvojhlavého pažního svalu. Vyskytuje se 3–4 cm distálně od hlavičky vřetenní kosti (caput radii) a zaujímá plochu okolo 2,5 × 1,5 cm [12].

Na kostěných preparátech rozeznáváme čtyři morfologické typy drsnatiny:

 

Samotný úpon šlachy však nikdy není v kontaktu s vyvýšeninou a nachází se až za ní [3,12]. Tato skutečnost napomáhá peroperační orientaci při volbě místa pro rekonstrukci šlachy. Zároveň bylo dokázáno, že vyvýšenina funguje jako vačka při supinačním pohybu, proto je s výhodou její zachování při přípravě drsnatiny pro ukotvení šlachy [13].

Otisk struktur na tuberositas radii je zobrazen na obr. 3. Šlacha se upíná na ulnární okraj drsnatiny [12,14]. Komponenta dlouhé hlavy zabírá proximální část drsnatiny a je posunuta mírně ulnárně [6], zatímco složka krátké hlavy zaujímá větší plochu drsnatiny a rozpíná se distálně až k pomyslnému hrotu [6]. Laterálně od drsnatiny, kterou odděluje již zmíněná bezejmenná vyvýšenina, se vyskytuje konstantní holá plocha [10]. Právě tato hladká a dobře hmatná oblast často vede operatéra k reinzerci šlachy do tohoto místa. Je však dokázáno, že rekonstrukce šlachy na přední plochu drsnatiny významně snižuje rozsah supinace [5,15]. Z tohoto důvodu je nutné kotvit šlachu do její přirozené polohy na ulnárním okraji tuberositas radii. Limitací však může být omezená supinace předloktí, jež neumožní dostatečné vytočení drsnatiny ventrálně. Tato skutečnost pak vyžaduje vrtání pro kotvicí materiál v nekomfortní poloze, což často může ztěžovat i výrazná muskulatura pacienta.

Aponeurosis bicipitalis

Aponeurotický úpon, tedy aponeurosis bicipitalis, se odděluje od zbytku dvojhlavého pažního svalu v oblasti muskulotendinózní junkce a zajišťuje jeho spojení s fascia antebrachii. Samotná aponeuróza sestává ze tří vrstev [5]. Povrchová a zároveň nejvýraznější vrstva začíná z přední plochy dlouhé hlavy. Střední vrstva jako jediná začíná z krátké hlavy a spojuje se po krátkém průběhu s vrstvou povrchovou. Hluboká vrstva začíná opět z dlouhé hlavy, ale v tomto případě z její zadní plochy. Následně podbíhá krátkou hlavu a připojuje se ke dvěma zbylým vrstvám. Společně pak všechny vrstvy probíhají povrchově přes flexory předloktí, ke kterým pevně lnou a obkružují celou přední svalovou skupinu. Jsou popsány i případy, u nichž aponeurosis bicipitalis zcela chybí [8].

Aponeurosis bicipitalis je považován za strukturu chránící nervově-cévní svazek v loketní jamce. Za fyziologických podmínek je pod aponeurózou dostatečný prostor pro průběh cév a nervů, ale v případě odložené reinzerce šlachy dvojhlavého pažního svalu dochází ke svalové retrakci, a proto ukotvení šlachy do anatomické polohy výrazně zvyšuje tlak vyvíjený aponeurózou na svazek, který nadále stoupá při pronaci předloktí [5]. Z tohoto důvodu někteří autoři provádějí u starších poranění protnutí aponeurosis bicipitalis s jeho následným přišitím k úponové šlaše tak, aby neutlačoval nervově-cévní svazek [5].

Aponeurotická část úponu zřejmě hraje roli i v patofyziologii distálních ruptur svalu. Při flexi v loketním kloubu, u níž dochází ke kontrakci přední skupiny svalů předloktí, se proximálně zvyšuje napětí a objem celé svalové skupiny. Tento jev natahuje aponeurosis bicipitalis, který po vyčerpání své prolongační kapacity táhne úponovou šlachu dvojhlavého pažního svalu mediálně, a zvyšuje tak její napětí. Proto se někteří autoři domnívají, že tyto změny v rozložení silových vektorů přispívají ke vzniku ruptury šlachového úponu při flexi v lokti proti odporu [5].

Přidružené měkkotkáňové struktury

V těsné blízkosti úponu šlachy na tuberositas radii se nacházejí měkkotkáňové struktury, které vykazují součinnost při pohybech šlachy.

 

Bursa bicipitoradialis

Úponová šlacha je zavzata do poměrně rozsáhlého tihového váčku –⁠ bursa bicipitoradialis, jenž obkružuje šlachu až do vzdálenosti 3–5 cm od vřetenní kosti a vytváří tzv. paratendinózní prostor pro šlachu, která nemá svou vlastní pochvu (obr. 4A) [5,10,16,17]. Při předním přístupu je burza vodicím koridorem k tuberositas radii [3]. Zánětlivé změny bursa bicipitoradialis jsou považovány za predisponujícího činitele vzniku následné ruptury [18].

 

Tuková tělesa

Proximálně a distálně od úponu na tuberositas radii je šlacha ohraničena dvěma tukovými tělesy (obr. 4B) [10]. Proximální tukové těleso může být uloženo uvnitř bursa bicipitoradialis nebo ležet vně tihového váčku. Distální tukové těleso se nachází vždy mimo tihový váček. Znalost přítomnosti těchto tukových těles může v případě extenzivního přístupu posloužit pro iniciální vizuální orientaci u nízkých ruptur nebo avulzí šlachy, u nichž nemusejí být pozůstatky po úponu dobře patrné.

 

Ligamentum quadratum

Jedním z vazů stabilizujících proximální radioulnární kloub je ligamentum quadratum (Denucého vaz). Tento konstantní vaz se rozpíná mezi mediální stranou krčku vřetenní kosti a oblastí pod incisura radialis na loketní kosti (obr. 4C) [19,20]. Jeho funkcí je fixace hlavičky vřetenní kosti v jamce a zároveň omezení hypersupinace i hyperpronace předloktí [19]. Při přechodu ze supinace do pronace, u níž se šlacha dvojhlavého pažního svalu o ligamentum quadratum opírá, slouží vaz jako ulnární podpora a kladka pro úponovou šlachu [10]. Klouzavý pohyb při kladkovém mechanizmu je zajištěn díky bursa bicipitoradialis, která funguje pro šlachu jako „houpací síť“ [10].

Chorda obliqua

Chorda obliqua (Weitbrechtův vaz) je vazivový pruh začínající v oblasti tuberositas ulnae a upínající se pod tuberositas radii (obr. 4C). Jeho přítomnost se popisuje v 52,6 % případů [21]. Výraznější funkce mu však přikládána není, neboť jeho předpokládaný stabilizační význam pro předloktí nebyl experimentálně prokázán [21]. Společně s výše uvedeným ligamentum quadratum utváří otvor pro rotační pohyby tuberositas radii, jež se při pronaci mezi ně zanořuje [10]. Tento otvor je nutné respektovat u metody dvou incizí při protahování šlachy z předního přístupu na zadní stranu, tak aby nebyly poškozeny žádné měkké tkáně v sousedství a šlacha měla po operaci svůj přirozený koridor při pohybech předloktí [3]. Obě struktury jsou peroperačně při identifikaci drsnatiny dobře hmatné.

 

Cévní struktury

Poranění velkých cév je na základě dostupné literatury vzácnou komplikací [22]. Peroperační přehlednost však může komplikovat krvácení z menších cév, kterému lze předcházet při respektování anatomických vztahů. Pro základní přehled průběhu tepen v okolí úponu dvojhlavého pažního svalu odkazujeme na obr. 5.

 

Arteria brachialis

Arteria brachialis je hlavní tepnou na paži, probíhající v septum intermusculare brachii mediale. Její variace však nejsou vzácností: mezi nejčastější patří arteria brachialis superficialis (probíhá povrchově od nervus medianus; 9,5 %); arteria brachioradialis a arteria brachioradialis superficialis (vysoký odstup arteria radialis; 6,4 %); arteria brachioulnaris a arteria brachioulnaris superficialis (vysoký odstup arteria ulnaris; 1,9 %); arteria brachiomediana superficialis (doprovází nervus medianus na paži i předloktí, 0,5 %) nebo arteria brachialis accessoria (přídatná tepna; 0,2 %) [23]. Poranění arteria brachialis může nastat u intervenovaných ruptur, kdy je nutná proximální preparace retrahované šlachy. Tato komplikace se vyskytuje v méně než 0,1 % případů [22].

 

Arteria radialis

Arteria radialis vzniká rozvětvením arteria brachialis přibližně 1,5 cm nad tuberositas radii. V rámci loketní jamky běží arteria radialis úhlopříčně z oblasti mediálního epikondylu pažní kosti nad proximální část vřetenní kosti. Nicméně, poranění arteria radialis je velmi vzácnou komplikací a je spojeno zejména s technikou dvou incizí při zavádění vodicího drátu ze zadního přístupu. Riziko poranění této tepny značně roste při jejím anomálním průběhu pod úponovou šlachou [24].

Arteria recurrens radialis

Arteria recurrens radialis je nejčastěji jednou z prvních větví arteria radialis, avšak může odstupovat i z arteria brachialis, arteria ulnaris, arteria interossea posterior nebo variabilní arteria brachioradialis. Ve svém obvyklém průběhu přebíhá přes distální část úponové šlachy dvojhlavého pažního svalu. Krátce po svém odstupu vydává několik svalových větví, které utvářejí hustou tepennou síť, známou jako tzv. Henryho kličku [25]. Dominantní kmen arteria recurrens radialis pokračuje proximolaterálně a anastomózuje s arteria collateralis radialis v úrovni laterálního epikondylu pažní kosti [26]. Ve 30–47 % případů bývá přítomna i arteria recurrens radialis accessoria, která odstupuje proximálněji, nejčastěji z arteria brachialis, a probíhá pod úponovou šlachu dvojhlavého pažního svalu [27,28]. V případě přítomnosti obou rekurentních tepen je vytvořen tepenný prstenec kolem úponové šlachy. Nešetrná preparace a neopatrné pátrání po retrahované šlaše v této oblasti může způsobit avulzi cévy s následným krvácením a rozsáhlým pooperačním hematomem. Proto je někdy doporučováno tepny cíleně podvazovat [29].

 

Povrchové žilní řečiště

Povrchový žilní systém obecně vykazuje značnou variabilitu. Menší žíly uložené v podkoží však většinou eliminujeme elektrokauterem bez významnějšího funkčního dopadu.

Na předloktí nacházíme laterálně probíhající vena cephalica a mediálně uloženou vena basilica. Obě zmíněné žíly jsou v oblasti loketní jamky propojeny skrze vena mediana cubiti, do níž často přitéká vena mediana antebrachii sbírající krev z dlaně (obr. 6). Toto typické žilní rozložení nacházíme ve zhruba polovině případů, přičemž zbytek případů tvoří komplexnější uspořádání žil [30]. Konstantní spojkou mezi povrchovým a hlubokým žilním systémem v oblasti loketní jamky je tzv. Graczův perforátor (vena perforans cubitalis) [31].

 

Hluboká peritendinózní žilní pleteň

Kolem úponové šlachy dvojhlavého pažního svalu se nachází hluboká žilní pleteň, která je tvořena žílami doprovázejícími výše zmíněné stejnojmenné velké tepny [27]. Tato spleť žil se nalézá v oblasti tuberositas radii a zahrnuje zejména přítoky vena recurrens radialis, jež se vlévá nejčastěji do nemalého Graczova perforátoru [27]. Identifikace jednotlivých žilek je peroperačně obtížná vzhledem k tomu, že tvoří komplexní anastomotické řečiště, a jsou tak nejčastějším zdrojem krvácení při preparaci úponu šlachy, jehož zástavy lze jednoduše docílit elektrokoagulací.

 

Nervové struktury

Ze všech komplikací reinzerčních výkonů jsou nejčastější neurologická postižení. Dle dostupné literatury může být poraněn téměř jakýkoliv hlavní nerv v loketní krajině při nezvládnutém reinzerčním výkonu [18]. Průběh nervů v oblasti lokte je přiložen na obr. 7.

 

Nervus cutaneus antebrachii lateralis

Vůbec nejčastěji poškozeným nervem při reinzerci úponové šlachy je nervus cutaneus antebrachii lateralis. Jeho poranění se vyskytují v 9,2 % případů [22]. V drtivé většině případů se jedná pouze o přechodné poruchy senzitivity na laterální straně předloktí, které jsou důsledkem ischemizace nervu od zavedeného rozvěrače nebo háku [26]. Přetrvávající obtíže nastávají po přerušení nervu, proto by měl být nerv řádně chráněn v průběhu operace. Situaci však komplikují pozměněné anatomické poměry, neboť je nervus cutaneus antebrachii lateralis přímým pokračováním nervus musculocutaneus, který běží pod svalovým bříškem dvouhlavého pažního svalu, a u ruptur se dostává mimo svůj koridor. Nerv je pak možné poranit při snaze najít a stáhnout retrahovanou šlachu.

Nerv je zranitelný zejména při předním přístupu k drsnatině vřetenní kosti, neboť leží na vnitřním okraji musculus brachioradialis a zde se dělí na přední a zadní větev. V celém svém průběhu na předloktí je v těsném kontaktu s vena cephalica [32].

 

Ramus superficialis nervi radialis

Dalším ze senzitivních nervů, který je náchylný k mechanickému poranění, je ramus superficialis nervi radialis. Celková incidence jeho peroperačního poškození je 2,4 % [22]. Mechanizmus vzniku poškození nervu je stejný jako v případě nervus cutaneous anterbrachii lateralis, tedy ischemizace nešetrnou manipulací. Poruchy v inervační zóně dorzolaterální časti předloktí a ruky, jako jsou parestezie, hypestezie, nebo dokonce analgezie, obvykle samovolně ustupují.

Na předloktí se často jednotlivé větve překrývají s průběhem nervus cutaneus antebrachii lateralis [33]. Byl popsán i jedinečný případ odstupu ramus superficialis nervi radialis z kmene nervus radialis až po jeho průchodu nervus radialis supinátorovým kanálem [34].

Ramus profundus nervi radialis

Poranění ramus profundus nervi radialis je závažnou komplikací reinzerčního výkonu, vyskytující se v 1,6 % případů [22]. Následky postižení vyplývají z jeho motorické funkce pro zadní svalovou skupinu předloktí.

Současná literatura čítá řadu prací, které mají za cíl definovat bezpečné úhly pro vrtání kotevních mechanizmů ­[35–39]. U techniky jedné incize se udává sklon vodicího drátu 0–30° ulnárním směrem při předloktí v plné supinaci. Zacílení vrtání radiálně nebo distálně může vést k přímému poškození hluboké větve. Navíc bezmála u poloviny populace nedochází k úplnému splynutí povrchové a hluboké vrstvy musculus supinator při jejich úponu, a vzniká tak oblast, v níž není nerv chráněn hlubokou vrstvou svalu a leží přímo na okostici proximální části vřetenní kosti (obr. 8) [40]. Tato holá oblast (z anglického termínu „bare area of proximal radius“) uvnitř supinátorového kanálu je ve všech předchozích studiích opomíjena, ale její klinický význam může být pro pochopení poranění nervu zásadní.

U techniky dvou incizí je naopak doporučováno vrtání distálněji, neboť proximálně cílené zavádění bylo vyhodnoceno jako nejrizikovější pro iatrogenní poranění ramus profundus nervi radialis. Tato skutečnost vychází z průběhu nervu, který sestupuje po přední ploše krčku vřetenní kosti, a bezpečným místem je tak distální oblast drsnatiny, v níž je nerv již uvnitř supinátorového kanálu [41].

Pro obecné zvýšení bezpečnosti reinzerčního výkonu z hlediska rizika poranění ramus profundus nervi radialis se doporučuje monokortikální zavádění fixačního mate­riálu bez perforace protilehlé kortikální vrstvy [3].

 

Nervus medianus

Nervus medianus bývá poraněn vzácně, dle literatury v 0,3 % případů [22], avšak následky poškození jsou pro funkci ruky devastující. Do fossa cubitalis se nerv dostává společně s vasa brachialia a probíhá pod aponeurosis bicipitalis. Nervus medianus pak vstupuje do pronátorového kanálu a pokračuje dále na přední straně předloktí. Za předpokládaný mechanizmus úrazu je považována neopatrná preparace nebo agresivní mediální odsouvaní nervově-cévního svazku. Jako preventivní opatření je doporučována cílená laterální preparace na oblast drsnatiny a využití větších háků nebo retraktorů, které rozptýlí sílu tahu na větší plochu [26]. Nerv je pak obzvláště ohrožen u inveterovaných ruptur s výraznou proximalizací šlachy, u nichž je její retrakce velmi obtížná, a je proto vhodné využít rozsáhlejší kožní incize s přímou vizualizací retrahované šlachy. V případě, že dojde k poranění nervus medianus, se objevují příznaky jako ztráta citlivosti v oblasti palce, ukazováku a prostředníku, slabost v ohybu zápěstí a prstů a atrofie svalů v oblasti thenaru, což výrazně ovlivňuje úchop a manipulaci s předměty.

 

Závěr

Tato přehledová práce předkládá jak základy, tak pokročilé popisy chirurgické anatomie pro reinzerci úponové šlachy dvojhlavého pažního svalu, a zdůrazňuje tak důležitost podrobného porozumění morfologickým vztahům v této oblasti. Ruptury úponové šlachy představují výzvu nejen z hlediska chirurgického výkonu, ale také z pohledu zachování funkce a integrity sousedních měkkotkáňových a nervově-cévních struktur. Na základě analýzy morfologických a topografických aspektů úponu je jasné, že pečlivé dodržování anatomických principů je nezbytné pro minimalizaci rizika komplikací a dosažení optimálního funkčního výsledku. Znalost prezentovaných topografických vztahů v oblasti úponu dvojhlavého pažního svalu může přispět k hlubšímu porozumění komplikacím a optimalizaci chirurgických technik, což v konečném důsledku povede k vyšší úspěšnosti operací a spokojenosti pacientů.

 

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.