Klinicky relevantní variace v oblasti sulcus nervi ulnaris a jejich souvislost s chirurgickými přístupy k lokti

Overview

Klinicky relevantní variace v oblasti sulcus nervi ulnaris zahrnují akcesorní svaly, akcesorní kůstky a vazivové struktury. Mezi akcesorní svaly patří musculus epitrochleoanconeus, musculus chondroepitrochlearis a vysoký začátek musculus pronator teres. Nerv může být komprimován i mediální hlavou musculus triceps brachii. Vazivové struktury se vyskytují proximálně, distálně od kubitálního tunelu nebo přímo v místě kubitálního tunelu a mohou způsobovat kompresi nervus ulnaris. Mezi struktury nacházející se proximálně od kubitálního tunelu patří mediální intermuskulární septum paže a Struthersova arkáda. Strop kubitálního tunelu tvoří Osbornovo ligamentum, které může způsobovat útlak nervus ulnaris. Jeho absence je predisponující faktor pro dislokaci nervu. Z kostěných struktur je klinicky významná variabilita hloubky sulcus nervi ulnaris. Mělký žlábek je predisponujícím faktorem pro útlak nervus ulnaris, zejména při flexi v loketním kloubu, což může vést k jeho subluxaci nebo luxaci. Značnou variabilitu vykazuje také samotný nervus ulnaris. Vydává větve inervující kloubní pouzdro a motorické větve pro obě hlavy musculus flexor carpi ulnaris a pro část musculus flexor digitorum profundus. Kloubní větve mohou bránit dostatečné mobilizaci nervu při transpozici, což lze překonat intraneurální disekcí. Při transpozici je důležité chránit motorické větve, aby nedošlo k paréze inervovaných svalů.

Variabilita anatomických struktur v oblasti sulcus nervi ulnaris má zásadní význam pro klinickou praxi, protože může komplikovat chirurgické přístupy k loketnímu kloubu, limitovat transpozici nervus ulnaris nebo přispívat ke vzniku syndromu kubitálního tunelu. Klinická terminologie některých struktur není jednotná, také na některé z rozporů se v tomto sdělení snažíme upozornit.

Klíčová slova:

nervus ulnaris – syndrom kubitálního tunelu – akcesorní svaly – akcesorní kůstky

Úvod

Nervus ulnaris je koncovou větví z fasciculus medialis plexus brachialis. Proximálně nervus ulnaris sestupuje podél paže před septum intermusculare brachii mediale [1]. Přibližně v úrovni úponu musculus coracobrachialis proráží septem a dostává se do zadního kompartmentu paže. Zde může procházet myofibrózním tunelem nazývaným Struthersova arkáda. Následně prochází žlábkem na caput mediale musculi tricipitis brachii až k sulcus nervi ulnaris, který se nachází mezi mediálním epikondylem humeru a olekranem. Zde nerv prochází kubitálním tunelem (canalis cubitalis), jehož strop tvoří Osbornův vaz (vazivový pruh mezi apikální částí mediálního epikondylu humeru a dorzomediální částí olekranu, podle jiných definic vazivová struktura mezi caput humerale et ulnare musculi flexoris carpi ulnaris) a spodinu kloubní pouzdro a ligamentum collaterale ulnare. Pod úrovní mediálního epikondylu humeru obvykle z nervus ulnaris odstupují motorické větve pro obě hlavy musculus flexor carpi ulnaris a pro část musculus flexor digitorum profundus [2].

Cílem tohoto článku je představit ucelený přehled klinicky relevantních anatomických variací v oblasti sulcus nervi ulnaris, se kterými se může chirurg setkat při operacích v oblasti lokte a při řešení syndromu kubitálního tunelu. Některé anatomické variability mohou přispívat ke vzniku syndromu kubitálního tunelu, jiné na něj mají podle některých studií naopak protektivní vliv [3].

 

Syndrom kubitálního tunelu

Syndrom kubitálního tunelu je po syndromu karpálního tunelu druhá nejčastější periferní kompresivní neuropatie na horní končetině. V důsledku přetížení lokte dochází vlivem mechanického dráždění ke kompresi nervu a zvýšení tlaku v kubitálním tunelu. Toto dráždění je doprovázeno lokálním zánětem a otokem, dochází k postupné ischemii a poruše funkce nervu. Významný vliv mají anatomické variace v oblasti sulcus nervi ulnaris, které mohou k neuropatii přispívat. Klinicky se syndrom projevuje paresteziemi čtvrtého a pátého prstu ruky, v pokročilejších fázích svalovou atrofií. Pacienti také mohou mít problémy s úchopem a jemnou motorikou. Příznaky se zhoršují v noci nebo při námaze vyžadující opakovanou flexi a extenzi v loketním kloubu [4].

Diagnostika zahrnuje odběr anamnézy a fyzikální vyšetření, které může být doplněno elektrodiagnostickými metodami, ultrazvukem nebo magnetickou rezonancí. Při klinickém vyšetření se nerv vyšetřuje palpací za mediálním epikondylem humeru, pozitivní mohou být: Tinelův (parestezie při poklepu na oblast inervovanou n. ulnaris), Wartenburgův (trvalé odstávání malíku) nebo Fromentův příznak (ztížené držení listu papíru mezi palcem a ukazovákem). Také by měla být testována případná subluxace či hypermobilita nervu při pohybu v loketním kloubu. Současná literatura popisuje i provokační testy jako např. scratch collapse test [5].

Pacienti s mírnými, krátce trvajícími nebo přechodnými obtížemi bez svalové slabosti či atrofie mohou být léčeni konzervativně. Terapie zahrnuje především nošení ortézy, úlevu od bolesti nesteroidními antirevmatiky, fyzioterapii a prevenci špatného stereotypu pohybu [6]. U závažnějších případů se přistupuje k chirurgické léčbě. Provádí se buď prostá dekomprese (otevřeně nebo endoskopicky), dekomprese s přední transpozicí nervu (subkutánní, intramuskulární, submuskulární), nebo mediální epikondylektomie, která se využívá při subluxaci nervus ulnaris [4].

Anatomická variabilita svalů

V loketní krajině existuje několik akcesorních svalů (tab. 1) [2], které mohou predisponovat ke vzniku syndromu kubitálního tunelu, komplikovat dorzální chirurgické přístupy k lokti nebo omezovat retrakci olekranu při chevron osteotomii [7].

Musculus epitrochleoancoaneus, známý také jako musculus anconeus epitrochleris, začíná na mediálním epikondylu humeru a upíná se na olekranon (obr. 1) [2]. Nachází se tedy ve stejném umístění jako Osbornův vaz. Jeho prevalence se mezi autory značně liší a dosahuje 1–29 % [7]. Musculus epitrochleoanconeus chrání nervus ulnaris před subluxací [3,8], avšak podle některých autorů může také způsobovat syndrom kubitálního tunelu [3]. Suwannnakhan et al. [3] zjistili, že tento sval se vyskytuje třikrát častěji u asymptomatických pacientů, což podporuje teorii jeho protektivního vlivu na vznik syndromu kubitálního tunelu. Mechanizmus ochrany je dle studie Wilsona et al. [9] přičítán svalové tkáni musculus epitrochleoanconeus, která snižuje tuhost vstupu do kubitálního tunelu. Dle studie Debrase et al. [8] nemá musculus epitrochleoanconeus predisponující ani protektivní vliv na vznik syndromu kubitálního tunelu. U pacientů se syndromem kubitálního tunelu bývá často hypertrofický, a to predilekčně na dominantní končetině z důvodu přetěžování [3,9,10]. Při tomto stavu se v rámci chirurgického uvolnění nervus ulnaris provádí myotomie, případně epikondylektomie a přední transpozice nervu [11].

Musculus chondroepitrochlearis může být další vzácnou příčinou útlaku nervus ulnaris. Jedná se o velmi vzácnou variaci, která byla popsána v méně než 30 případech. Začíná z pars sternocostalis musculi pectoralis majoris a upíná se na mediální epikondyl humeru. Tento úpon může být důvodem pro útlak nervus ulnaris [7,12]. Chirurgické řešení spočívá v mobilizaci svalu z hrudní stěny na mediální stranu paže a jeho odstranění spolu s vlákny Langerova arcus axillaris (prevalence 3–13 %), který bývá často s musculus chondroepitrochlearis asociován [13].

Kromě výše zmíněných akcesorních svalů existuje mnoho variací svalů předloktí [2]. Mezi vzácné, ale klinicky významné variace v oblasti sulcus nervi ulnaris, které mohou způsobovat útlak nervu, patří např. vysoký (proximálněji posunutý) začátek musculus pronator teres. Mittal et al. [14] popsali tento vysoký začátek na processus supracondylaris humeri (prevalence 1 %) a Struthersově vazu (fibrózní pruh mezi processus supracondylaris humeri a epicondylus medialis humeri). Kromě útlaku nervus medianus a arteria brachialis může vzácně způsobovat i útlak nervus ulnaris. Caetano et al. [15] našli v 6 ze 60 končetin vysoký začátek musculus pronator teres asociovaný se Struthersovým vazem (prevalence 0,7–10 %). Processus supracondylaris humeri nebyl nalezen na žádné z pitvaných končetin.

Anatomická variabilita vazivových struktur v oblasti sulcus nervi ulnaris

Vazivové struktury se vyskytují proximálně či distálně od kubitálního tunelu nebo přímo v místě kubitálního tunelu. Ve všech třech oblastech může docházet k útlaku nervus ulnaris. Přehled těchto struktur je uveden v tab. 2.

Mezi struktury nacházející se proximálně od kubitálního tunelu patří septum intermusculare brachii mediale, Struthersův vaz a Struthersova arkáda [16,17].

Septum intermusculare brachii mediale tvoří hranici mezi předním a zadním oddílem (kompartmentem) paže a v distální polovině paže běží v těsné blízkosti nervus ulnaris. Kromě toho, že se podílí na stavbě Struthersovy arkády, může se na útlaku nervus ulnaris podílet po chirurgickém provedení jeho ventrální transpozice. Při této technice tak musí být distální úpon septa protnut.

O existenci Struthersovy arkády stále existují kontroverze. Za Struthersovu arkádu by se neměl zaměňovat Struthersův vaz.

Arkáda je tvořena vazivovým pruhem mezi caput mediale musculus triceps brachii a septum intermusculare brachii mediale [17]. Její prevalence je v literatuře udávána zcela neurčitě v 0–100 % [18] a může se nacházet až 20 cm proximálně od mediálního epikondylu humeru [19]. Podle některých autorů má potenciál utlačit nervus ulnaris pouze v případě provedení přední transpozice tohoto nervu [20]. Existují kazuistiky, v nichž je prokázán útlak i při normální poloze nervu [20]. Elmaraghi et al. [21] popsali, že se Struthersova arkáda stává symptomatickou pouze v případě přítomnosti ligamentum brachii mediale (internal brachial ligament).

Strop kubitálního tunelu tvoří Osbornův vaz (retinaculum retrocondylare; ligamentum cubitale arcuatum; triangulární ligamentum; Osbornova fascie; Osborne’s band; Osborne’s arcade; arcuate ligament of Osborne; cubital tunnel retinaculum; obr. 2, tab. 2). Jeho vymezení není ujednoceno, a proto jeho přesnou prevalenci nelze určit ­(8–100 %) [3]. Podle jedné definice se jedná o vazivový pruh mezi apikální částí mediálního epikondylu humeru a dorzomediální částí olekranu [17]. Jiní autoři jej definovali jako vazivovou strukturu mezi caput humerale et ulnare musculi flexoris carpi ulnaris. Ve studii Oliviera et al. [17] nazývají tuto strukturu Osbornovou fascií, která se však nachází již distálně od canalis cubitalis. Granger et al. [22] uvádí, že podle některých autorů je Osbornův vaz náhrada či zesílení musculus epitrochleoanconeus. Chybění Osbornova vazu je predisponující faktor pro dislokaci nervus ulnaris [23], zároveň ale může mít vliv na jeho útlak [22]. Umístění jednotlivých struktur definovaných podle Oliviera et al. [17] je znázorněno na obr. 2.

Distálně od canalis cubitalis se dále nachází submuskulární membrána pod musculus flexor carpi ulnaris. Ve studii Matsuzakiho et al. [24] byla nalezena ve 100 % (90/90) pacientů, kteří podstoupili dekompresi kubitálního tunelu, ve 14/90 případů měla více vrstev a může být také zesílena fasciálními pruhy. Při dekompresi kubitálního tunelu je důležité provést uvolnění celé submuskulární membrány [25].

Anatomická variabilita kostěných struktur

Sulcus nervi ulnaris vykazuje variabilitu ve své hloubce. Nakano et al. [26] prokázali, že mělký sulcus n. ulnaris je predisponujícím faktorem pro útlak nervu. Při flexi v loketním kloubu se nervus ulnaris posouvá mediálně a může se subluxovat až úplně luxovat přes mediální epikondyl humeru. Tento mediální posun může vést ke zvýšenému tření a potenciální kompresi nervu, zejména při flexi v loketním kloubu. Při 120° flexi dochází k signifikantnímu zploštění nervu a mediální posun nervu se zvětšuje. V důsledku opakovaného namáhání nervu při flexi může dojít k jeho poranění, které může vést k neuropatii nebo neuritidě [26].

V oblasti lokte se vzácně vyskytují akcesorní kůstky (0,7 %) [27]. Existuje několik kritérií pro jejich identifikaci: hladké okraje, ovoidní (vejcovitý) tvar a pravidelný kortikomedulární poměr po celém obvodu kosti [24]. Nejčastější z nich, os subepicondylare mediale (medial epicondyle ossicle; paratrochlear bone), byla v naší populaci popsána v 0,46 % [27]. Nachází se pod úrovní mediálního epikondylu humeru ve flexorové skupině svalů (tab. 3). Syndrom kubitálního tunelu způsobený akcesorní kůstkou nebyl v literatuře dosud popsán.

Akcesorní kůstky mohou také napodobovat posttraumatické změny v měkkých tkáních. Existují kazuistiky popisující patologickou osifikaci po ruptuře ligamentum collaterale ulnare, která způsobovala syndrom kubitálního tunelu [16,29]. V obou případech byly kůstky extirpovány a nervus ulnaris transponován.

Anatomická variabilita nervus ulnaris

V loketní krajině vydává nervus ulnaris větve inervující kloubní pouzdro a motorické větve pro caput humerale et ulnare musculi flexoris carpi ulnaris a pro část musculus flexor digitorum profundus [2]. Dle pitevní studie Gonzaleze et al. [30] na 39 končetinách bývá nejproximálnější větví nervus ulnaris v této oblasti ramus articularis pro loketní kloub. V této studii odstupovala v průměru 7 mm proximálně od mediálního epikondylu humeru, a to v průměrném počtu jedné větve (rozpětí 0–3 větve). Motorické větve pro musculus flexor carpi ulnaris odstupují obvykle distálně od mediálního epikondylu humeru. Jsou popsány případy, v nichž motorické větve odstupovaly v úrovni nebo nad úrovní mediálního epikondylu humeru (obr. 3, 4) [7].

Dle Gonzaleze et al. [30] odstupují motorické větve pro musculus flexor carpi ulnaris v průměrném počtu tří větví (rozpětí 1–6 větví) a v průměrné vzdálenosti 25 mm distálně od epikondylu (rozpětí 6 mm proximálně až 73 mm distálně od epikondylu).

Klinický význam kloubních větví je dvojí. Při provádění transpozice kmene nervus ulnaris jejich umístění a délka často brání dostatečné mobilizaci nervu ventrálně. Tuto překážku lze překonat provedením intraneurální disekce této větve, která vede k prodloužení délky větve, a tím umožní dostatečnou transpozici kmene nervu. Dále může být kloubní větev vzácně cestou šíření intraneurálního ganglia. Podobně jako ve známějším případě nervus fibularis communis se synoviální tekutina může z přilehlé štěrbiny loketního kloubu šířit uvnitř nervu a způsobovat obdobné obtíže jako klasický vnější útlak nervu v této oblasti [31]. Chirurgickou léčbou je marsupializace ganglia a přetětí kloubní větve jako prevence recidivy jeho šíření.

V případě motorických větví nabývá při transpozici nutnost je ušetřit ještě většího významu. Zatímco přetětí kloubní větve při snaze mobilizovat kmen nervus ulnaris v naprosté většině případů nevede ke vzniku klinické léze, selhání při ochraně motorických větví pomocí jejich prodloužení intra­neurální disekcí může vést k paréze inervovaných svalů, tedy především musculus flexor carpi ulnaris. Riziko logicky stoupá především při nízkém počtu těchto větví.

Z ostatních nervových variací můžeme zmínit případ varia­bilního odstupu senzitivní větve nervus cutaneus antebrachii medialis z nervus ulnaris asi 4 cm proximálně od mediál­ního epikondylu humeru, který popsali Chow et al. [32]. Ve své práci popsali nutnost upravit techniku přední transpozice nervus ulnaris, který se po provedení zvyklé metody dostal do konfliktu s nekonstantní větví. Souhrnný přehled jednotlivých anatomických variabilit nervus ulnaris je uveden v tab. 4 [2].

Závěr

V oblasti sulcus nervi ulnaris existuje mnoho anatomických variací, které mohou nejen zmást operatéra, ale také komplikovat chirurgické přístupy k lokti nebo způsobovat syndrom kubitálního tunelu. Jedná se o akcesorní svaly, vazivové struktury, akcesorní kůstky a samotný nervus ulnaris. Znalost těchto variabilit je důležitá při transpozicích nervus ulnaris, mobilizaci nervus ulnaris při chirurgických přístupech k lokti nebo při chevron osteotomii. Často jsme se setkali s nejednotnými definicemi daných struktur, např. u Osbornova vazu, Osbornovy fascie, Struthersovy arkády, Struthersova vazu nebo akcesorních svalů, což znesnadňuje nejen orientaci ve studované literatuře, ale také určení přesné prevalence daných struktur. Sjednocení těchto definic a určení přesných prevalencí poskytuje prostor pro další výzkum.

 

Poděkování

Autoři děkují prof. MUDr. Davidovi Kachlíkovi, Ph.D., za pomoc s rukopisem a Tereze Skořepové za pomoc s ilustracemi. Anatomické preparáty z Ústavu anatomie 2. LF UK použité v této studii (obr. 3, 4) byly získány a zpracovány v souladu s platnou legislativou a etickými směrnicemi.

 

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.