Chirurgická anatomie malé pánve jako podklad techniky totální mezorektální excize

Overview

Technika totální mezorektální excize (TME) se od svého uvedení v 80. letech 20. století stala široce přijímanou součástí resekčních výkonů pro karcinom rekta. Kvalita TME je dodnes jedinou možností, jak může chirurg ovlivnit onkologické výsledky chirurgické léčby karcinomu rekta. Nezbytnou podmínkou správného technického provedení TME je znalost chirurgické anatomie malé pánve, především pánevních fascií, cévního zásobení a lymfatické drenáže konečníku. Funkční výsledky resekcí rekta jsou též dány pečlivou preparací a respektováním anatomie pánevních autonomních nervových pletení. Autoři ve svém sdělení definují základní anatomické struktury a termíny, vč. méně známých eponym, která jsou užívána v chirurgii rekta. Závěrem uvádějí postup TME založený na chirurgické anatomii malé pánve, tj. respektující příslušné vývojové mezivrstvy a anatomické struktury.

Klíčová slova:

anatomie – totální mezorektální excize – konečník

Úvod

Techniku totální mezorektální excize (TME) popsal v 80. letech 20. století Richard John Heald (nar. 1936) [1–3]. Její vznik byl výsledkem úvah nad vysokým procentem recidiv karcinomu po resekci rekta. Heald prokázal, že hlavní příčinou těchto recidiv jsou nádorová rezidua v mezorektu, tedy tkáni obsahující vazivo, tuk, cévy a mízní uzliny obklopující konečník a obalené vlastní fascií [1]. V tehdejší éře otevřené chirurgie znamenala pečlivá preparace (jak při kontinuitní resekci, tak při exstirpaci konečníku) dle zásad navržených Healdem výrazný pokles recidiv a prodloužené přežívání nemocných [2]. Dalšího významného posunu se technika TME dočkala zavedením miniinvazivní (laparoskopické a robotické) chirurgie, která významně zlepšila peroperační vizualizaci tkání. Naopak nevýhodami miniinvazivních přístupů jsou omezení přímého hmatového vjemu a obtížnější vyvíjení tahu a protitahu jako základního principu chirurgické disekce. To vše vzbudilo zájem o podrobnější znalost anatomie příslušných struktur a mezivrstev. Ukázalo se, že onkologické výsledky otevřených, laparoskopických i robotických operací jsou srovnatelné [4] a že kvalita TME zůstává z pohledu chirurga jedinou možností, jak lze ovlivnit další průběh onemocnění (procento recidiv i celkové přežití) [5]. Termíny jako mezorektum, holy plane a TME či par­ciální mezorektální excize (PME) se přitom za více než 40 let dokonale vžily hned ve čtyřech specializacích (chirurgie, radiodiagnostika, patologie a onkologie) [6].

 

Totální mezorektální excize

Heald stanovil tři hlavní zásady pro TME [3]:

1. preparace v avaskulární rovině mezi parietální a viscerální fascií;
2. ostrá preparace pod přímou zrakovou kontrolou;
3. vytváření setrvalého tahu a protitahu jako prevence potrhání tkání.

 

Chirurg musí být při provádění TME na jedné straně onkologicky radikální (nepoškodit mezorektální fascii) a na druhé straně šetřit anatomické struktury (především autonomní nervové pleteně na stěně malé pánve). Recidivu onemocnění Heald připisuje nesprávně provedené TME a hodnotí ji jako jednu z pooperačních komplikací zaviněnou chirurgem [3]. Nástup miniinvazivní techniky sledoval Heald velmi pozorně a těšilo jej detailní zobrazení a zároveň potvrzení jeho původních zásad. Později přidal k principům TME další: „Only cut the angel’s hair, when you’re lost look elsewhere“ [6].

 

Chirurgická anatomie malé pánve

Výsledky současných anatomických studií na tělech zemřelých dárců ve spojení s hodnocením peroperačních videozáznamů a výsledků zobrazovacích metod (CT, MR) v mnohém doplňují a rozšiřují Healdovy závěry a zároveň mají i praktický dopad na zlepšování vlastní techniky TME.

Mezorektum

Heald definoval mezorektum jako tukovou tkáň obklopující konečník a ohraničenou vlastní (viscerální) fascií (fascia recti) [1]. Obsahem mezorekta jsou krevní a mízní cévy a mízní uzliny, vše prostoupené tukovým vazivem. Prostorově má mezorektum vřetenovitý tvar s typickým zářezem na své dorzální ploše, daným vtisknutím nepárové středové vazivově-svalové přepážky, jejíž terminologie je poměrně složitá (Healdova „anococcygeal raphe“, klinicky „levátorová ploténka“, ventrokraniální součást corpus anoccocygeum (septum postnatale), tvořená zejména vazivovým spojením součástí pánevního dna (tendo musculi puboccocygei + raphe musculi iliococygei); je tedy charakteristického bilobárního vzhledu [3]. Pojem mezorektum je zvláště v anatomických kruzích přijímán se zásadními výhradami [7], protože neodpovídá obecným principům tvorby anatomického názvosloví. Anatomické mesorectum je peritoneální závěs orální části konečníku. Lepší označení nicméně dodnes neexistuje a anatomové jej nenabízejí. Příhodným synonymem by mohlo být periproctium nebo periproktální tukové těleso. Dalším názvoslovným problémem je rozpor hranice mezi esovitým tračníkem a konečníkem, kterou anatomové kladou na linea terminalis, tedy hranici malé a velké pánve, a chirurgové kaudálněji, obvykle do úrovně meziobratlové ploténky S2/S3.

 

Pánevní fascie a další vazivové struktury

Správná anatomická představa o pánevních fasciích a em­bryonálních mezivrstvách mezi nimi je pro resekční výkony prováděné na konečníku zcela zásadní (obr. 1, 2). Bohužel zde nepanuje shoda mezi autory a výsledky anatomických studií nejsou zcela jednoznačné, stejně tak nejednotné je i názvosloví s mnoha synonymy.

Pánevní fascie (fascia pelvis; fascia endopelvica) má list parietální a viscerální. Přechod mezi oběma listy tvoří vazivová tkáň probíhající podél cév (viscerální větve z arteria iliaca interna), která zároveň vytváří závěsný a fixační aparát orgánů v malé pánvi. Z embryonálního pohledu mluvíme třech ploténkách –⁠ lamina vesicalis, genitalis et rectalis. Viscerální list pánevní fascie obaluje orgány malé pánve –⁠ mezorektální fascie (fascia recti) na povrchu mezorekta a Delbetova fascie (fascia vesicoumbilicalis) přecházející na horní plochu močového měchýře. Parietální list pánevní fascie je pokračováním fascia transversalis a pokrývá svaly musculus obturatorius internus jako fascia obturatoria, musculus levator ani a musculus ischiococcygeus jako fascia diaphragmatis pelvis superior a musculus piriformis jako jeho stejnojmenná fascie. Směrem dorzálním srůstá parietální list s okosticí křížové kosti –⁠ presakrální fascie (fascia presacralis, nesprávně Waldeyerova fascie), za ní leží vasa sacralia mediana a plexus venosus sacralis.

Ureterohypogastrická/urogenitální fascie navazuje na fascia renalis a sbíhá kaudálně směrem mezi oba močovody [8]. Mezi jejími dvěma listy je uložen autonomní plexus hypogastricus superior a nervi hypogastrici, přední list se také označuje jako prehypogastrická fascie [9]. Tato fascie tvoří další vrstvu mezi mezorektální a presakrální fascií a skutečná Healdova holy plane je tak meziprostor mezi mezorektální a prehypogastrickou fascií.

Fascie rektosakrální (některými autory též označovaná jako Waldeyerova) odstupuje od presakrální fascie ve výšce S3/S4 a směrem ventrálním se připojuje k mezorektální fascii (3–5 cm od anorektálního přechodu). Má dva listy (přední z nich někteří autoři ztotožňují s prehypogastrickou fascií) a rozděluje retrorektální prostor na část horní (presakrální) a dolní (prekokcygeální) [9].

Jako Waldeyerovu fascii bychom správně dle originálního Waldeyerova popisu [10] měli označovat tu část parietálního listu pánevní fascie, jež navazuje na presakrální fascii před kostrčí a před ligamentum anococcygeum, přesněji nad raphe iliococcygea. Strukturu odpovídající rektosakrální fascii ve svém díle Waldeyer nepopsal vůbec.

Denonvilliersova fascie odpovídá septum rectovesicale (fascia rectovesicalis) a septum rectoprostaticum (fascia rectoprostatica) u mužů, vzniká zřejmě spojením dvou pobřišnicových listů mezi konečníkem a močovým měchýřem, popř. prostatou. Směrem laterálním přechází v prehypogastrickou fascii, směrem kaudálním se rozšiřuje a pokračuje ve vazivové corpus perineale (centrum tendineum perinei). U žen jí odpovídá septum rectovaginale (fascia rectovaginalis).

Ligamentum recti laterale je trojúhelníkové zahuštění vaziva kolem vasa rectalia media (jsou-li přítomna –⁠ 22 % případů, často jednostranně) [11] a autonomních nervů jdoucích z plexus hypogastricus inferior (plexus pelvicus) ke konečníku. Obsahuje též mízní cévy sbírající mízu do vnitřních pánevních uzlin (nodi lymphatici iliaci interni). Sato a Sato [11] jej rozdělují na část laterální (obsahující parasympatické nervi splanchnici pelvici a vasa rectalia media) a část mediál­ní (obsahující koncové větve autonomních nervů z plexus hypogastricus inferior a větve z vasa rectalia media). Podvaz mediální části je bezpečný, při podvazu laterální části dochází k erektilním dysfunkcím.

 

Autonomní nervové pleteně v malé pánvi

Retroperitoneální smíšená (sympatická a parasympatická) aortální pleteň (plexus aorticus abdominalis) pokračuje do malé pánve před promontoriem křížové kosti jako plexus hypogastricus superior. Ten je čistě sympatický a dále se větví v párový nervus hypogastricus sestupující po křížové kosti malou pánví. Hypogastrické nervy mají podobu vláknitých provazců a jsou uloženy mezi dvěma listy ureterohypogastrické fascie, tedy navnitř od parietálního listu pánevní fascie. Jejich pokračováním je párový a nyní opět smíšený plexus hypogastricus inferior, který je uložený po stranách orgánů v malé pánvi a do něhož přispívají parasympatickými vlákny nervi splanchici pelvici (nervi erigentes). Z této pleteně odstupují větve ke konečníku (uvnitř ligamenta rectalia lateralia) a dále dopředu pokračují vlákna k orgánům močopohlavní soustavy (především nervi cavernosi). Tato vlákna se společně s cévami označují jako Walshovy nervově-cévní svazky (Patrick C. Walsh (nar. 1938) je urolog, u kterého se Heald učil příslušné topografii a šetření nervů v pánvi) [3], probíhají po stranách Denonvilliersovy fascie na č. 2 a 10 od mezorekta a jsou zde nejnáchylnější k poškození [12].

 

Cévní zásobení konečníku

Konečník je tepennou krví zásoben cestou arteria rectalis superior (pokračování arteria mesenterica inferior po jejím přechodu do malé pánve), arteria rectalis media (z arteria iliaca interna) a arteria rectalis inferior (z arteria pudenda interna).

První větví z arteria mesenterica inferior po jejím odstupu z aorty ve výši L3 je arteria colica sinistra. Její vzestupná větev probíhá podél colon descendens a v oblasti levého tračníkového ohbí se v 95 % případů [13] spojuje s ramus sinister arteriae colicae mediae. Tato spojka (anastomóza) zajišťuje propojení mezi povodím arteria mesenterica superior et inferior, nazývá se Hallerova anastomosis maxima/magna a je součástí Drummondovy arteria marginalis coli. Tato probíhá v závěsu podél celého tračníku od ileocekálního až k rektosigmoidálnímu přechodu, její průsvit kolísá podle vzdálenosti od zdrojnic, které do ní přispívají, a odstupují z ní arteriae rectae jako koncové větve pro stěnu střeva. Obě mezenterické tepny může spojovat ještě centrálněji ležící anastomóza, z níž neodstupují žádné arteriae rectae a která se označuje jako Villeminova anastomosis intermesenterica accessoria (přítomná v 10 %) [13]. Termín Riolanova arkáda nepopisuje žádnou určitou cévu, nýbrž jen obecně označuje propojení obou řečišť. Vzhledem k tomu, že Jean Riolan mladší žádnou takovou cévu nepopsal, jsou tu dva důvody pro opuštění tohoto nevhodného eponyma [14].

Společně s ramus ascendens arteriae colicae sinistrae probíhá vena mesenterica inferior a společně tvoří laterálně od dvanáctníku Treitzův arcus vascularis, místo, v němž se před vstupem za slinivku při její dolní hraně standardně podvazuje vena mesenterica inferior při levostranných resekcích, zatímco arteria mesenterica inferior se podvazuje při svém výstupu z aorty.

Ramus descendens arteriae colicae sinistrae se spojuje s první arteria sigmoidea. Esovité tepny jsou obvykle 2–4 větve z arteria mesenterica inferior a probíhají v mesocolon sigmoideum až k esovitému tračníku. Propojení poslední arteria sigmoidea s první větví z arteria rectalis superior se nazývá Sudeckova anastomóza. Při přechodu přes linea terminalis do malé pánve arteria mesenterica inferior mění název na arteria rectalis superior. Ta v úrovni promontoria vstupuje do mezorekta, v němž se dělí na pravou a levou větev (toto větvení se z hlediska průběhu mízních cév a jejich spojení podél tepny nazývá Mondorovo hilum) [15].

 

Mízní odtok z konečníku

Odtok mízy z konečníku je možný čtyřmi cestami:

1. podél větví arteria rectalis superior mízními cévami a uzlinami v mezorektu (nodi lymphatici rectales superiores) ke stejnojmenným uzlinám podél arteria mesenterica inferior;

2. podél arteria rectalis media v ligamentum recti laterale do nodi lymphatici iliaci interni;

3. ze zadní stěny přímo do nodi lymphatici sacrales;

4. z canalis analis (pod úrovní linea dentata) podél vasa pudenda externa do nodi lymphatici inguinales superficiales.

 

Pokud jde o rozložení uzlin v mezorektu, můžeme jej rozdělit na tři části (horní, střední a dolní) a čtyři kvadranty (přední –⁠ chybějící v orální třetině konečníku), zadní, pravý laterální a levý laterální). Většina uzlin (92 %) se přitom nachází v zadním kvadrantu horních dvou třetin mezorekta [16].

 

Obecné onkochirurgické zásady resekce konečníku

Uveďme si nyní hlavní zásady onkochirurgie konečníku s přihlédnutím k výše uvedeným anatomickým skutečnostem. Konečník je dle mezinárodního konsenzu vymezen jako část tlustého střeva do vzdálenosti 15 cm od anokutánní linie (Hiltonova „linea alba“) [17]. Dělí se souměrně na horní, střední a dolní třetinu o délce 5 cm. U karcinomů rekta se oproti karcinomu kolon hodnotí vedle proximálního a distálního resekčního okraje i radiální šíření do mezorekta a tzv. cirkumferenční resekční okraj. Jeho pozitivita je výrazným negativním prognostickým faktorem pro lokální recidivu a délku přežívání nemocných [5].

Intramurální šíření karcinomu rekta distálním směrem nepřesahuje 1 cm, proto je za dostatečný distální resekční okraj u karcinomu dolního úseku konečníku G1–2 považována vzdálenost 1–2 cm, po neoadjuvanci 0,5 cm [18].

Uzlinové šíření karcinomů horního úseku konečníku distálním směrem nepřekračuje vzdálenost 4 cm [19], proto jsou karcinomy horního úseku konečníku indikovány k tzv. PME, u níž distální resekční okraj vč. přerušení mezorekta postačuje provést 5 cm pod nádorem. Karcinomy dolních dvou třetin konečníku se mohou šířit do jakýchkoli částí mezorekta, a je proto u nich indikováno provedení TME (na úroveň pánevního dna) [20].

Minimální počet odstraněných mízních uzlin je dán rovněž konsenzuálně a činí nejméně 12 uzlin [21].

Indikace k neoadjuvantní léčbě s ohledem na umístění nádoru a prorůstání do mezorekta, popř. s ohledem na uzlinové postižení, jsou mimo rámec tohoto sdělení a odkazujeme na příslušnou literaturu.

 

Technika TME založená na chirurgické anatomii

Základním principem TME je, stejně jako při kterékoli jiné operaci, preparace ve správné anatomické vrstvě, ideálně v avaskulární mezivrstvě vyplněné řídkým vazivem za vytváření přiměřeného tahu a protitahu. V onkochirurgii jde o princip o to významnější, neboť nejde jen o to vyvarovat se poranění cévních, nervových či orgánových struktur, ale i o zachování radikality operace a snížení rizika recidivy onemocnění. Je nutné proto rozumět výše uvedeným rozdílům mezi pojmy fascie (povázka, vazivová blána) a mezivrstva (prostor vyplněný řídkým vazivem, ohraničený fasciemi, orgány nebo jejich závěsy). Bohužel eponymní názvy jako Toldtova fascie (ve skutečnosti mezivrstva) nebo různá „ligamenta“ v břišní dutině (ve skutečnosti pobřišnicové řasy nebo části orgánových závěsů) mohou působit nedorozumění.

V případě miniinvazivních kolorektálních resekcí je v současnosti široce přijímán koncept mediolaterální mobilizace tračníku, který též vyhovuje jednomu z hlavních principů onkochirurgie, podvazu přívodných cév ještě před vlastní manipulací s nádorem. Nejprve je třeba provést podvaz či zaklipování arteria mesenterica inferior po odstupu z aorty, dle rozsahu resekce může být podvaz vysoký (centrálně od odstupu arteria colica sinistra) nebo nízký (periferně od odstupu arteria colica sinistra). Samozřejmostí by mělo být prohlédnutí předoperačního CT břicha operatérem s prostudováním průběhu viscerálních tepen v operované oblasti.

Z hlediska hojení jakékoli anastomózy jsou důležité dvě podmínky: 1. musí mít dobré cévní zásobení a 2. nesmí být pod tahem. To je velmi důležité u nízkých předních resekcí konečníku, u nichž je k dosažení beznapěťové spojky nutné provést mobilizaci levého tračníkového ohbí. V případě vysoké resekce konečníku nebo resekce esovitého tračníku s podvazem arteria rectalis superior je třeba respektovat skutečnost, že výživa pahýlu konečníku z ostatních zdrojů (arteria rectalis media et inferior) je dostatečná do přibližně 10cm vzdálenosti ode dna Douglasova/Proustova prostoru (excavatio rectouterina/rectovesicalis) [22].

Prvním krokem TME je natnutí pobřišnice vpravo laterálně od aorty, kterým se dostaneme do mezivrstvy mezi původní parietální a viscerální pobřišnicí mesocolon descendens, tzv. Toldtovy retrokolické fascie. Nalezení této správné vrstvy je zásadní. Před incizí je nutné zachytit např. grasperem vrchol kličky esovitého tračníku a táhnout jej dopředu a doleva. Tím se napne pobřišnicová řasa mezi radix mesenterii a odstupem mesocolon sigmoideum, tzv. Gruberovo ligamentum mesenterico-mesocolicum [15]. Řasa nám zároveň vyznačuje odstup a počáteční průběh arteria mesenterica inferior. Naším cílem je dostat se dorzálně, tedy pod tuto tepnu; ventrálně přitom zůstává mezokolon s průběhem a větvením arteria mesenterica inferior, dorzálně jsou autonomní nervové pleteně (plexus hypogastricus superior) a močovod s pohlavními cévami (vasa testicularia/ovarica). Při správném tahu za esovitý tračník vytváříme disekcí prostor o tvaru jehlanu (tzv. Baconova axila) [15]. Možné je také začít zaklipováním vena mesenterica inferior laterálně od dvanáctníku, preparací v Toldtově mezivrstvě pak navazujeme mobilizací levého tračníkového ohbí jako prvního kroku operace.

Po ošetření arteria et vena mesenterica inferior pokračujeme dále laterálně za mesocolon et colon descendens až k úrovni sekundárního srůstu mezi tračníkem a nástěnnou pobřišnicí břišní stěny, tzv. Toldtovy bílé čáry (ligamentum parietocolicum). Tato avaskulární linie bývá vstupem do Toldtovy mezivrstvy při provádění lateromediální mobilizace tračníku, jak ji známe z otevřeného operačního přístupu.

V Toldtově mezivrstvě poté postupujeme směrem kaudálním do retrorektálního prostoru mezi presakrální (ve skutečnosti uretero-hypogastrickou –⁠ viz výše) a mezorektální fascii do Healdovy holy plane. Tato mezivrstva je vyplněna bělavými vlákny řídkého vaziva (tzv. white hair nebo angel’s hair v anglické literatuře) [23], která se při tahu napínají, a ukazují tak správnou rovinu disekce, zatímco lesklá mezorektální fascie s prosvítajícím žlutavým tukem zůstává neporušená vpředu (Healdovo „the yellow side of the ­white“). Preparaci v holy plane začínáme ve střední čáře a postupně ji rozšiřujeme do stran.

Při provádění TME je nutné protnout rektosakrální fascii. Ta je dobře patrná jako vazivová membrána v 48 % případů [9], jindy je tenká a prakticky neznatelná, může mít i podobu kondenzovaného vazivového pruhu ve střední čáře (ligamentum rectosacrale). Pozor na záměnu tohoto pruhu s ligamentum anococcygeum, s kterým se někdy rektosakrální fascie plete. To se nachází až pod pánevním dnem jako vazivový pruh spojující musculus sphincter ani externus s vrcholem kostrče. Přerušení rektosakrální fascie je možné buď ostrým protětím obou jejích listů, nebo preparací přísně po povrchu mezorektální fascie, od které se tak úpony rektosakrální fascie oddělí. Nesmí se preparovat natupo, neboť tahem za rektosakrální fascii by mohlo dojít buď k natržení mezorekta, a tím k nekompletnosti TME, nebo k natržení presakrální fascie s poraněním plexus venosus sacralis, které působí obtížně zastavitelné krvácení. TME končí kaudálně dosažením pánevního dna (viditelné snopce musculus levator ani). Další pokračování disekce by vedlo do intersfinkterického prostoru mezi musculus sphincter ani internus et externus.

Na laterální disekci navazuje protnutí pobřišnice ventrálně od konečníku s preparací Denonvilliersovy fascie. Tato subperitoneální přepážka je sice dvojvrstevná, ale mezi vrstvami nelze provést chirurgickou disekci. Můžeme proto postupovat buď před ní (s obnažením měchýřkových a předstojné žlázy), nebo za ní, mezi Denonvilliersovou a mezorektální fascií. Heald doporučoval první postup, který je však velmi rizikový z hlediska poranění Walshových nervově-cévních svazků, proto je doporučován pouze u karcinomů přední stěny konečníku.

Po dokončení úplné kruhové mobilizace konečníku vč. mezorekta od pánevního dna následuje přerušení konečníku staplerem. Poté se obracíme zpět k esovitému a sestupnému tračníku, podél kterého přerušíme pobřišnici v Toldtově čáře s případnou mobilizací levého tračníkového ohbí (pokud nebyla provedena již na začátku operace po podvazu vena mesenterica inferior). Posledním krokem je přerušení závěsu tračníku k orální resekční linii a vlastní přerušení tračníku. Kolorektální anastomóza je pak nejčastěji konstruována cirkulárním staplerem (double-stapling, Knightova-Griffenova technika) [24].

 

Závěr

Healdova koncepce TME se v době svého vzniku stala revolučním konceptem v onkochirurgii. Vedla k významnému poklesu lokálních rekurencí a zvýšenému přežívání pacientů s karcinomem rekta. Díky ní se rozvinul koncept tzv. specimen oriented surgery. Ten vedl k hledání dalších analogií, což je v chirurgii nejvíce patrné na principu kompletní mezokolické excize popsaném v roce 2008 Hohenbergerem [25]. S rozvojem miniinvazivní chirurgie (zvláště robotické) umožňující výrazně zlepšenou vizualizaci tkání a vrstev se moderní koncepce tzv. mesenteric-based surgery ukazuje jako stále důležitější a vznikají i další obdobné techniky jako kompletní mezogastrická excize při resekci žaludku [26] nebo totální mezometriální resekce v onkogynekologii [27].

 

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.