Spontánní retroperitoneální krvácení u pacientů s infekcí covid-19 – kazuistika dvou případů

Overview

Úvod: Onemocnění covid-19 je zejména u pacientů s těžkým průběhem spojeno s vysokým rizikem tromboembolických příhod. Současně se však objevuje i riziko krvácivých stavů. Tyto komplikace mají významný vliv na morbiditu a mortalitu pacientů a stanovit optimální přístup k profylaxi tromboembolické nemoci může být náročné.

Kazuistika: Ve sdělení prezentujeme dva případy polymorbidních pacientek trpících onemocněním covid-19. U obou pacientek došlo v době deintenzifikace léčby středně těžkého až těžkého průběhu onemocnění ke krvácení do retroperitonea při podávání nízkomolekulárních heparinů. U obou pacientek bylo indikováno chirurgické řešení komplikace s dobrým lokálním efektem nicméně s progresí deteriorace celkového stavu s následkem smrti.

Závěr: Přes prokázaný benefit profylaxe tromboembolických příhod pomocí nízkomolekulárních heparinů pro pacienty s covid-19 je třeba věnovat pozornost monitoraci koagulačních laboratorních parametrů ve správných časových intervalech. V případech kriticky nemocných pacientů, pacientů s četnými komorbiditami je riziko fatálního průběhu krvácivé komplikace extrémně vysoké.

Klíčová slova:

covid-19 − SARS-CoV-2 – retroperitoneální krvácení − koagulopatie

ÚVOD

Coronavirus disease 2019 (covid-19) je závažným celosvětovým problémem. Zatímco dominantní symptomatologie onemocnění je respirační, vynořuje se i řada mimoplicních projevů a komplikací. Toto onemocnění způsobené virem severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) je spojeno dle recentních prací s vysokým rizikem trombotických událostí, potažmo tromboembolie [1,2,3]. K trombózám dochází až u 25 % pacientů, kteří vyvinou syndrom akutní dechové tísně [4]. Jedná se o velmi závažnou komplikaci, která významně zvyšuje morbiditu a mortalitu pacientů [4]. U hospitalizovaných pacientů se tedy nabízí jako prevence tromboembolie antikoagulační profylaxe za použití nízkomolekulárních heparinů s cílovými hodnotami anti-Xa v rozmezí 0,3−0,5 IU/ml [5].

Současně se však objevuje ve světové literatuře i množství případů závažných krvácivých stavů většinou asociovaných právě s běžnou antikoagulační terapií [6–8]. Podkladem koagulopatie v jednotlivých případech může být řada příčin, například chyba v monitoraci hladiny anti-Xa, trombocytopenie, rozvoj diseminované intravaskulární koagulace či jiné [9].

Vzhledem k daným rizikům byla odbornými společnostmi diskutována vhodnost užití a modifikace antikoagulační profylaxe, provedena byla i během relativně krátké doby řada studií s cílem posoudit adekvátní přístup k problematice [5,10,11]. O tom, že se jedná o závažnou problematiku, vypovídá již diskutovanost v odborné literatuře. Databáze PubMed při zadání hesla covid-19 „thromboembolism“ odkáže na 1851 prací v letech 2020 a 2021. Při zadání hesla covid-19 „bleeding“ poté odkáže ve stejných letech na 1456 prací.

KAZUISTIKA 1

Pacientka 1 byla 85letá žena s BMI 30,9, dlouhodobě léčená pro artrózu levého kyčelního kloubu. Byla přijata na Kliniku ortopedie a traumatologie pohybového ústrojí pro kontuzi levé kyčle po pádu. Komorbiditami pacientky byly arteriální hypertenze, insuficience trikuspidální chlopně, stav po pravostranné kardiální dekompenzaci před 2 lety a chronické onemocnění ledvin na podkladě monoklonální gamapatie. Po týdenní hospitalizaci s analgoterapií, rehabilitací a po přeléčení uroinfektu byla pacientka před plánovaným překladem na geriatrické oddělení testována na přítomnost infekce SARS-CoV-2 s pozitivním výsledkem. Pacientka tak byla přeložena na Kliniku infekčních nemocí a cestovní medicíny. Pacientka byla asymptomatická stran respiračních projevů covid-19. Vstupní provedené CT vyšetření neprokázalo virovou pneumonii, bylo patrné městnání v malém oběhu a oboustranný drobný fluidothorax. U pacientky byla podávána vyšší profylaktická dávka Fraxiparinu (Nadroparin 9800 IU/ml, 0,4 ml s.c. po 12 hodinách). Šestý den po pozitivním PCR testu však u pacientky došlo k rozvoji hluboké žilní trombózy řečiště levého bérce. Dávka Fraxiparinu byla upravena dle hladiny anti-Xa a ustálena na 0,6 ml Fraxiparinu po 12 hodinách s nejvyšší naměřenou hodnotou anti-Xa 1,07 IU/ml 7 dnů před krvácivou komplikací.

Třináctý den po pozitivním PCR testu došlo u pacientky náhle k rozvoji hypotenze a poklesu v červeném krevním obrazu (pokles hemoglobinu z 99 g/l na 69 g/l během 6 hodin). Pacientka se cítila slabá, stěžovala si na bolest v levém boku. Možnost traumatu byla jak pacientkou, tak ošetřujícím personálem vyloučena. Bylo indikováno CT vyšetření, které ukázalo objemný hematom v levém retroperitoneu a v musculus iliopsoas s drobným aktivním leakem kontrastní látky ve venózní fázi, ovšem bez možnosti přesné identifikace zdroje krvácení (Obr. 1).

Pacientka byla přeložena na lůžko Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny. Vzhledem ke stabilizaci oběhu po podání krystaloidních roztoků a 2 erytrocytárních koncentrátů bylo v součinnosti s chirurgem rozhodnuto o konzervativním postupu. Aplikace Fraxiparinu byla ukončena a empiricky byl za účelem antimikrobiální profylaxe nasazen cefalosporin 3. generace. Následující den v ranních hodinách však opět došlo k rozvoji hypotenze a dalšímu poklesu v červeném krevním obrazu (pokles hemoglobinu ze 101 g/l na 77 g/l v průběhu noci). Stav si vyžádal zahájení katecholaminové podpory oběhu a pacientka byla indikována k urgentnímu chirurgickému výkonu. Z extraperitoneálního přístupu byla provedena evakuace hematomu o objemu cca 1 litru. Ošetřeno bylo několik drobných zdrojů krvácení z oblasti levé pánevní žíly a byla zavedena drenáž retroperitonea. Po výkonu byla pacientka v kritickém stavu uložena na lůžku Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny. Zde došlo i přes komplexní resuscitační péči k progresi oběhové nestability na podkladě cirkulačního šoku, k rozvoji laktátové acidózy a renálnímu selhání. Následující den ráno pacientka zemřela.

KAZUISTIKA 2

Pacientka č. 2 byla 76letá polymorbidní pacientka s BMI 32,7, diabetička 2. typu s chronickou renální insuficiencí v přípravě na dialýzu, arteriální hypertenzí a aortální stenózou. Byla přijata na Kliniku anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny pro respirační selhání při těžkém průběhu infekce covid-19. Pacientka měla v týdnu před přijetím potíže charakteru kašle, průjmů a rozvoje slabosti. Při příjmu bylo provedeno CT plic s nálezem rozsáhlých infiltrátů obou plic a oboustranného fluidothoraxu (dominantně vpravo). Byla prokázána pozitivita infekce SARS-CoV-2. Respirační insuficience si vyžádala použití vysokoprůtokové nosní oxygenoterapie. Dále byla zahájena empirická léčba cefalosporinem 3. generace a klaritromycinem pro podezření na podíl bakteriální superinfekce (vzhledem k elevaci CRP (67 mg/l) a prokalcitoninu (1,28 μg/l)), současně byla podávána kortikoterapie a vyšší profylaktická dávka Fraxiparinu (Nadroparin 9800 IU/ml, 0,3 ml s.c. po 12 hodinách). Byla provedena punkce a drenáž pravostranného fluidothoraxu (800 ml). Následující den byla pacientka přeložena na jednotku intenzivní péče Kliniky pneumologie a ftizeologie, kde byla indikována terapie Remdesivirem. V průběhu následujících 3 dnů se stav pacientky zlepšil s možností převedení na oxygenoterapii polomaskou. Pacientka však byla nadále limitována probíhajícím onemocněním v kombinaci s chronickou poruchou mechaniky dýchání při obezitě. Byla přeložena na standardní lůžko Kliniky infekčních nemocí a cestovní medicíny, kde bylo pokračováno v oxygenoterapii, celkem 5denní terapii Remdesivirem a zavedené antibiotické terapii. Fraxiparine byl zde podáván v dávce 0,4 ml po 12 hodinách. Pátý den hospitalizace byla naměřena hladina anti-Xa 0,73 IU/ml.

Šestý den hospitalizace na Klinice infekčních nemocí došlo ráno náhle k rozvoji dušnosti s nutností navýšení oxygenoterapie, k bolestem pravé poloviny břicha a rozvoji hypotenze. Laboratorně byl patrný pokles hemoglobinu z 97 g/l na 52 g/l (během 48 hodin). Po zahájení volumoterapie krystaloidy, podání dvou erytrocytárních koncentrátů došlo ke stabilizaci oběhu. Bylo indikováno CT vyšetření břicha. Zde bylo pozorováno masivní krvácení do retroperitonea vpravo s nejasným zdrojem (Obr. 2). Pacientka byla přeložena na Kliniku anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny. Kde bylo v součinnosti s chirurgem vzhledem ke stabilizaci oběhu rozhodnuto o iniciálním konzervativním postupu. Kontrolní CT s odstupem 5 hodin pak ukázalo progresi retroperitoneálního hematomu s leakem kontrastní látky do retroperitonea na úrovni obratle L2. Bylo vysloveno podezření na lumbální tepnu jako zdroj krvácení. Další leak byl patrný v úrovni velké pánve.

Pacientka byla po objemové a koagulační přípravě indikována k chirurgickému zákroku. Vzhledem k lokalizaci hematomu byl zvolen transperitoneální přístup. Ze střední laparotomie byla provedena revize dutiny břišní, z pravé poloviny retroperitonea odsáto 1,5–2 litry smíšené krve. Byly ošetřeny pouze drobné, ale četné zdroje, ponechána tamponáda retroperitonea a provedena drenáž. V pooperačním období přetrvávala anemizace, byly podány četné transfuzní preparáty (erytrocytární masy, krevní plazmy a trombocytární koncentráty). Po 2 dnech byla při plánované revizi odstraněna tamponáda retroperitonea. Patrno bylo jen několik drobných zdrojů krvácení, které byly ošetřeny. Doplňkově byl užit i hemostyptický materiál s dobrým efektem. V dalších dnech došlo přes úspěšné vyřešení krvácivé komplikace k deterioraci celkového stavu pacientky, anurickému selhání ledvin. Pacientka zemřela 4. den po odstranění tamponády retroperitonea.

DISKUZE

Dle doposud provedených studií mají pacienti trpící onemocněním covid-19 vysoké riziko rozvoje trombotických událostí vč. hluboké žilní trombózy (ev. plicní embolie) či akutního infarktu myokardu [12,13]. U většiny hospitalizovaných pacientů je prevence těchto komplikací prováděna podáváním profylaktických dávek nízkomolekulárních heparinů s cílovými hodnotami anti-Xa v rozmezí 0,3 až 0,5 IU/ml. Dle Tanga je takováto profylaxe spojená s nižší morbiditou pacientů [5]. K tromboembolickým událostem u části pacientů však dochází i přes toto opatření, na druhou stranu část pacientů rozvíjí krvácivé komplikace, případně kombinaci obojího [14]. Manifestace prokoagulačního stavu při infekci covid-19 byla pozorována i při pitvách zemřelých pacientů s nálezy těžkého poškození cévního endothelu, četných trombóz, mikroangiopatií a alveolárními kapilárními mikrotrombotizacemi [15].

V obou prezentovaných případech se jednalo o pacientky s četnými komorbiditami s redukcí mobility v rámci respiračního onemocnění. Pacientka 1 byla navíc časně po úrazu levého kyčelního kloubu. Profylaxe hluboké žilní trombózy byla tedy v obou případech indikována již na tomto podkladě [16]. Přes profylaktické dávky nadroparinu došlo u pacientky 1 k rozvoji hluboké žilní trombózy řečiště levé dolní končetiny. Jako kontributory lze uvažovat další přítomné rizikové faktory (stav po úrazu levé dolní končetiny, probíhající infekce covid-19) [17,18]. Na trombotickou událost bylo u pacientky reagováno zvýšením dávky nadroparinu s cílem hladiny anti-Xa 0,6–1,2 IU/ml, což je v souladu s doporučeními [19]. Při dodržení léčebného schématu však došlo přes monitoraci efektu antikoagulační léčby ke spontánní krvácivé události. V případě pacientky 2 došlo ke spontánnímu krvácení dokonce při profylaktických dávkách nízkomolekulárního heparinu.

Ačkoliv byl průběh stonání u obou pacientek hodnocen jako středně těžký až těžký, probíhala v době před krvácivou komplikací již deeskalace léčby s plánem překladu na lůžka následné péče v momentě vysazení oxygenoterapie a negativních virologických testů. Tato komplikace tak měla pro výsledek léčby i přes uspokojivé lokální chirurgické ošetření zdroje krvácení fatální vyústění v obou případech. Na vyšší riziko krvácivých událostí poukazuje i Musoke u pacientů s covid-19, pokud dostávají profylaktické dávky nízkomolekulárních heparinů. V jeho práci bylo zahrnuto 355 pacientů s krvácivou komplikací při onemocnění covid-19, kdy celých 61 % dostávalo pouze profylaktické dávky, zatímco 7 % a 29 % dostávalo dávky subterapeutické, resp. terapeutické [20]. Mortalita v případech profylaktických dávek byla pozorována v 15,3 %, zatímco u pacientů s terapeutickou dávkou až v 41,6 % [20]. Podobně smíšené výsledky zveřejňuje ve studii i Nadkarni, klade ovšem důraz na jednoznačný benefit profylaktických dávek v prevenci hluboké žilní trombózy, jelikož ke krvácivým komplikacím dochází v daleko nižší míře než k příhodám tromboembolickým [21].

Spontánní krvácení se u pacientů s covid-19 objevuje v součinnost s dalšími komorbiditami a komplexní koagulační dysbalancí v rámci onemocnění covid-19 [12,13,20]. Podklad krvácení u obou pacientek je tak, po úvaze všech známých skutečností, multifaktoriální. Několik publikovaných prací popisuje léčbu krvácivých komplikací u pacientů s covid-19 a uvádějí 3 terapeutické postupy: konzervativní léčba s vysazením podávaných antikoagulancií nebo chirurgická či radiointervenční terapie [22,23,24]. Mahboubi-Fooladi publikoval kazuistiku 5 pacientů s covid-19 a retroperitoneálním krvácením [22]. U jednoho pacienta bylo zvoleno chirurgické ošetření, u 4 zbývajících pak konzervativní postup, přičemž 3 z konzervativně léčených pacientů zemřeli. K operačnímu výkonu byl pacient indikován pro hemodynamickou nestabilitu. Lucatelli publikoval zkušenosti s radiointervenční léčbou krvácení do měkkých tkání u pacientů s covid-19 [23]. Uvádí úspěšné ošetření krvácení pomocí transarteriální embolizace u 12 ze 14 primárně indikovaných pacientů. V případě, že byl nejprve zvolen konzervativní postup a transarteriální embolizace indikována až s odstupem z důvodu pokračujícího krvácení, dokumentuje úspěšnost metody u 4 z 6 pacientů. Retroperitoneální lokalizace krvácení dokumentuje ovšem pouze u 6 pacientů z celého souboru. Vzhledem k výsledkům poukazuje na důležitost časného řešení těchto krvácivých komplikací. V námi prezentovaných kazuistikách šlo v jednom případě o žilní krvácení a u druhé pacientky byl tepenný zdroj posouzen jako radiointervenčně neošetřitelný. Z tohoto důvodu byla snaha o maximálně konzervativní postup, k chirurgickému ošetření byly pacientky indikovány pro hemodynamickou nestabilitu při selhání konzervativní léčby.

ZÁVĚR

V článku prezentujeme dva případy rozvoje spontánního krvácení do retroperitonea u polymorbidních pacientek s infekcí covid-19. Oběma pacientkám byl podáván nízkomolekulární heparin ve stanovené profylaktické, resp. terapeutické dávce. V době deintenzifikace léčby onemocnění došlo u pacientek ke zmíněné krvácivé komplikaci, která si vyžádala chirurgické řešení. Tato komplikace skončila v obou případech smrtí pacientky. Přes prokázaný benefit profylaxe tromboembolických příhod pomocí nízkomolekulárních heparinů pro pacienty s covid-19 je třeba věnovat extrémní pozornost monitoraci koagulačních laboratorních parametrů, zejména pak hladin anti-Xa u pacientů, jimž je podáván nízkomolekulární heparin, a to ve správných časových intervalech. V případech kriticky nemocných pacientů, pacientů s četnými komorbiditami je riziko fatálního průběhu krvácivé komplikace extrémně vysoké. Se samotnou léčbou těchto komplikací jsou zatím omezené zkušenosti, ale kromě konzervativního postupu lze využít radiointervenční ošetření zdroje krvácení či chirurgický výkon. Chirurgická léčba bývá vzhledem k často špatnému celkovému stavu nemocných indikována až na posledním místě.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

MUDr. Richard Pálek, Ph.D.

Chirurgická klinika FN Plzeň

alej Svobody 80

301 00 Plzeň

e-mail: palekr@fnplzen.cz

ORCID: 0000-0002-3546-808X