Zlomeniny pilonu tibie – krátké shrnutí problematiky a kazuistiky

Zlomeniny distální tibie jsou závažným poraněním pohybového aparátu, jejich léčba je i při dostatečné erudici personálu a materiálovém vybavení pracoviště poměrně obtížná.

Autoři prezentují soubor 41 nemocných operovaných za 5leté období a na 4 kazustikách demonstrují nejčastěji užívané vlastní varianty léčby.

Klíčová slova:
zlomeniny pilonu – tibie

Úvod

Zlomeniny pilonu tibie jsou jednou z nejzávažnějších zlomenin dolní končetiny. Jejich vážnost je dána hned několika faktory. Většinou se jedná o vysokoenergetická poranění s častým poškozením měkkých tkání v okolí zlomeniny, velmi často se jedná o zlomeniny otevřené. Dostatečná stabilizace kostních fragmentů je velmi obtížná, tendence k hojení jak měkkých tkání, tak i kosti je nízká z důvodu uložení kosti těsně pod kůží a jen nízkého cévního zásobení. Poranění proto většinou zanechávají trvalý anatomický a funkční defekt.

Metodika

Na vlastním materiálu autoři prezentují výsledky léčení těchto zlomenin na klinice za posledních 5 let ve srovnání s výsledky dosahovanými na klinice u stejné diagnózy před 30 lety. Krátce shrnují i možnosti diagnostiky a léčby, demonstrují několik kazuistik z vlastního pracoviště.

Etiologie a historie problematiky

Zlomeniny pilonu jsou způsobeny nejčastěji působením vysokoenergetického axiálního násilí. Příčinou úrazů bývají pády z výšky, někdy i docela malé, na nataženou nebo polonataženou končetinu. Často bývají součástí dopravních poranění. Většinou se jedná o automobilová neštěstí, v poslední době zejména úrazy na motocyklech vyšších kubatur.

Poprvé byly v literatuře popsány francouzským autorem Étiennem Destotem v roce 1911 – pilon je ve francouzštině výraz pro drticí paličku hmoždíře [1, 2, 3]. O jejich závažnosti vypovídá i to, že ještě v roce 1959 Jergensen považoval otevřenou repozici a osteosyntézu tříštivých zlomenin za nemožnou a byly indikovány výhradně ke konzervativní léčbě, jakkoli nebyly její výsledky uspokojivé. Rovněž významný český traumatolog prof. Wondrák napsal, že „léčení supramaleolárních zlomenin je svízelné a nepřináší uspokojení ni lékaři, ni jeho pacientovi“ [4].

Teprve s nástupem nových implantátů ve druhé polovině minulého století byla v roce 1960 společnostmi AO/OTA formulována doporučení otevřené repozice a osteosyntézy nitrokloubních zlomenin. Výsledky operační léčby byly lepší než u konzervativní terapie, ale pouze v případech poranění nízkou energií násilí, tedy bez výraznějších poškození měkkých tkání. V oblasti distálního bérce je kost kryta měkkými tkáněmi jen velmi slabou vrstvou, takže snadno dochází ke vzniku otevřených zlomenin. Fasciové lože je poměrně pevné, a riziko kompartement syndromu tudíž vysoké, prokrvení je zde chudé. Z toho rezultuje snížená hojivá schopnost měkkých tkání a zvýšené riziko infekce.

Proto při aplikaci principů otevřené anatomické repozice a stabilní osteosyntézy u vysokoenergetických poranění (např. motocyklových nehod) zůstávaly výsledky léčby nadále neuspokojivé z důvodů komplikací hojení měkkých tkání.

Zavedení nových implantátů (LCP) a techniky podvlékané dlahy mělo pozitivní vliv na výsledky léčby i u vysokoenergetických poranění s poškozením kožního krytu a dalších měkkých tkání [5, 6, 7, 8, 9]. Stanovení správného algoritmu léčby zůstává jako nelehký problém i pro zkušeného traumatologa.

Klasifikace

Nejčastěji užívaná je klasifikace typu zlomenin dle AO. (Obr. 1). Stav měkkých tkání popisuje klasifikace dle Oesterna a Tscherneho, podle které jsou zlomeniny děleny na:

Zavřené: stupeň 0–4

Otevřené: stupeň 1–4

Diagnostika

Anamnéza – zhodnocení mechanismu a intenzity úrazového děje a klinické vyšetření s posouzením stavu měkkých tkání a eventuálního neurovaskulárního deficitu je stále základem pro stanovení správného algoritmu léčby.

Klasické RTG projekce je nutno u zlomenin typu B2-C doplnit o CT vyšetření s eventuální 3D rekonstrukcí, v případě rozsáhlé devastace měkkých tkání s možným kompromitovaným cévním zásobením i CT-angio nebo angiografií.

Terapie

Konzervativní léčba sádrovou imobilizací je vyhrazena pro nedislokované zlomeniny typu A1, B1 s minimálním otokem. Je však třeba pomýšlet na ztrátu korektního postavení v sádře po opadnutí otoku. Semikonzervativní léčba skeletální trakcí je opuštěna, neboť zpravidla není dosaženo korektní repozice, což vede ke vzniku postimmobilizačního syndromu.

Operační léčba je indikována u otevřených zlomenin, dislokovaných zlomenin, zejména nitrokloubních a to, je-li rozestup fragmentů více než 2 mm anebo schůdková deformace kloubní plochy více než 1 mm a při rotačních úchylkách [10, 11, 12, 13], k neodkladné operaci jsou rovněž indikovány zlomeniny s porušením cévního zásobení a zlomeniny s rozvíjejícím se kompartement syndromem.

Z operačních technik pak u zlomenin typu A, B1, C1 je indikována definitivní stabilizace šrouby, úhlově stabilními dlahami – technikou podvlékané dlahy nebo speciálním tibiálním hřebem.

V literatuře je udávané procento těchto „benigních“ zlomenin kolem 20 % [12], většinou však jde o zlomeniny typu B2, C2,3.

Tyto zlomeniny jsou rovněž provázeny významnou devastací měkkých tkání se všemi negativními důsledky pro hojení. V těchto případech je indikováno naložení zevní fixace (ZF) s co možná nejlepší primární repozicí na ZF a sanací měkkých tkání (fasciotomie, VAC systém) a konverze na definitivní osteosyntézu po 10–14 dnech, pokud to stav měkkých tkání dovolí. Správně naložený ZF může být i definitním typem syntézy. Přemosťující ZF jako nejlepší stabilizace a prevence komplikací na krytu měkkých tkání je i korektním východiskem v pohotovostní službě, pokud není k dispozici traumatolog zabývající se těmito typy poranění.

Strategie definitivní osteosyntézy se odvíjí od stupně postižení fibuly. Pokud lze fibulu rekonstruovat se správným obnovením délky, začíná osteosyntéza na fibule – korektní repozice a stabilní osteosyntéza, následuje otevřená repozice a stabilní OS kloubní plochy fibuly s přemostěním defektu a eventuálně spongioplastikou. V případě komplexní zlomeniny fibuly je prvotně syntézována tibie s přemostěním defektu + spongiplastikou a poté fibula. Operační přístup se nejčastěji užívá Kocherův k fibule + rozsáhlý anteromediální k tibii.

Další možností je rozsáhlý anterolaterální přístup, ze kterého je ošetřena fibula a dosažitelná část tibie + limitovaný přístup k vnitřnímu kotníku ke stabilizaci mediálního pilíře. Diskutováno je užití turniketu, na našem pracovišti vzhledem k primárně kompromitovanému cévnímu zásobení turniket v této lokalizaci nepoužíváme.

Vlastní materiál

Historie léčby zlomenin distální tibie na našem pracovišti není příliš dlouhá. Před 20 a více lety byla tato poranění nečetná, a pokud se vyskytla, byla léčena v souladu s tehdejšími poznatky a technickými možnostmi [3]. Taktéž výsledky nebyly v souladu s literárními údaji příliš uspokojivé – osobní sdělení. S rozšířením působnosti traumatologického oddělení došlo k nárůstu četnosti hospitalizovaných se zlomeninami distální tibie. Tomu se přizpůsobilo i materiálové a personální vybavení. V současné době je traumatologická skupina tvořena 6 kvalifikovanými traumatology v nepřetržité službě, trvale je dostupné CT vyšetření s možností 3D rekonstrukce a máme k dispozici kompletní instrumentaci pro osteosyntézu distální tibie dlahovou, hřebovou technikou a technikou zevní fixace.

V 5letém období 2007–2011 bylo na našem pracovišti operováno pro zlomeninu pilonu 41 pacientů.

Ve 35 případech byl naložen ZF, 6krát v kombinaci s miniosteosyntézou, 4krát konverze na intramedulární syntézu (Expert tibial nail), 9krát konverze na dlahovou osteosyntézu – podvlékané úhlově stabilní dlahy, 16krát ponechána zevní fixace jako definitivní. Jedenkrát byla užita miniosteosyntéza v kombinaci se sádrovou fixací. Pouze u 5 nemocných byla provedena primární definitivní syntéza dlahovou technikou.

1. kazuistika

• 40letý pacient se zlomeninou typu C2 po motocyklové nehodě.
• Akutní operace – ZF a miniosteosyntéza pro stav měkkých tkání po přímém nárazu.
• Po 6 týdnech odstraněn ZF, velmi dobrý funkční výsledek po rehabilitaci.

2. kazuistika

• 24letý pacient převzat z jiného pracoviště po pádu z výše.
• Zlomenina typu C3.
• Sekundární redislokace v sádrovém obvaze.
• Repozice, retence na ZF, pro stav měkkých tkání.
• Po 14 dnech konverze na intramedulární osteosyntézu – expert tibial nail.
• Velmi dobrý funkční výsledek, hybnost kolenního ani hlezenního kloubu není limitována, aktivně sportuje.

3. kazuistika

• 41letá pacientka se zlomeninou typu A3 po pádu na náledí.
• Akutní operace – repozice, osteosyntéza LCP podvlékanou dlahou a žlábkovou dlahou.
• Po rehabilitaci velmi dobrý funkční výsledek.

4. kazuistika

• 23letý pacient po skoku z 1. patra.
• Zlomenina typu B3.
• Akutní operace – otevřená repozice a miniosteosyntéza, sádrová immobilizace.
• Léčba nyní probíhá.

Diskuze

Zlomeniny distální tibie jsou závažným poraněním pohybového aparátu, jejichž četnost narůstá a jejichž léčba zůstává i při současném stavu poznání a technologického vybavení obtížná. Vzhledem k tomu, že postihují hlavně mladší část populace v produktivním věku, kdy neúspěch léčby znamená kromě jiného i výrazné omezení nebo ztrátu pracovní schopnosti, je třeba tuto léčbu soustředit na pracoviště s dostatečně erudovaným personálem a dobrým technickým vybavením. Tím lze docílit omezení negativního dopadu tohoto závažného poranění na nemocného.

Zejména v dnešní nelehké době, kdy je ze strany organizátorů zdravotnictví snaha o redukci jak počtu pracovišť, tak jejich personálního obsazení zvláště ve službě, platí pro nemocného známé pravidlo 3R – right patient, right time, right hospital.

Na našem pracovišti preferujeme neodkladnou stabilizaci na ZF v souladu s doporučeními vyplývajícími z velkých studií, pokud lze tak v kombinaci s miniosteosyntézou jako definitivní. Velmi dobrou zkušenost, byť na malém počtu pacientů, máme s intramedulární syntézou expertním hřebem.

Závěr

Léčba zlomenin distální tibie je delikátní kapitolou traumatologie. Široká škála typů těchto zlomenin, časté poškození měkkých tkání a některé rizikové faktory pacienta – kouření, imunosuprese mohou vést k nepředvídatelným výsledkům, respektive komplikacím. Na základě literálních údajů i vlastních zkušeností klademe důraz na časnou stabilizaci, byť temporerní, zevním fixátorem. Takto stabilizované zlomeniny mají signifikantně menší procento komplikací, zejména při hojení měkkých tkání. Důsledná a komplexní péče o stav měkkých tkání po neodkladné stabilizaci zlomeniny vede k lepším léčebným výsledkům. Důkazy o jednoznačném benefitu nových technik (perkutánně aplikované dlahy) a nových implantátů jsou doposud nekompletní [12]. Damage control – tedy urgentní stabilizace – má zásadní význam pro výsledek léčby.

MUDr. Martin Sedlář

I. chirurgická klinika 1. LF UK a VFN v Praze

U Nemocnice 2

128 08, Praha 2

e-mail: martin.sedlar@vfn.cz