Počet uzlin u resekcí tlustého střeva pro kolorektální karcinom

Overview

Úvod:
Adekvátní zhodnocení lymfatických uzlin v resekátu je zásadní pro určení klinického stadia kolorektálního karcinomu a následného rozhodnutí o adjuvantní terapii. Pouze u pacientů, kde je v resekátu nalezeno a vyšetřeno minimálně 12 uzlin, se lze zodpovědně vyjádřit k prognóze onemocnění.

Cíl práce:
Vyhodnotit radikalitu resekcí pro kolorektální karcinom po zavedení laparoskopické techniky operování.

Metodika:
V této retrospektivní studii jsme porovnali všechny resekce pro primární karcinom tlustého střeva a konečníku (Dg. C18-C20) provedené na chirurgické klinice FN v Hradci Králové v letech 2005 a 2008 a zjišťovali počet vyšetřených uzlin v resekátu. Vyřazeni byli pacienti s recidivujícím nádorem a dále pacienti s kompletní remisí po neoadjuvantní léčbě, tedy s negativní histologií.

Výsledky:
V roce 2005 bylo zařazeno celkem 117 pacientů, z toho 2 byli operováni laparoskopicky. V roce 2008 bylo operováno 155 pacientů (tedy o 32,5 % více), z toho 53 bylo operováno laparoskopicky (34,2 %). U nádorů pravé poloviny tračníku (C180-C184), které byly řešeny pravostrannou hemikolektomií bylo v roce 2005 vyšetřeno v resekátu průměrně 7,9 (± 5,3), v roce 2008 15,3 (± 7,0) uzliny. U nádorů levé části tračníku (C185-C186) řešených levostrannou hemikolektomií bylo v roce 2005 vyšetřeno 6,5 (± 5,1), v roce 2008 19,6 (± 15,6) uzliny. U nádorů esovité kličky (C187) bylo v roce 2005 vyšetřeno průměrně 9,1 (± 6,9), v roce 2008 15,4 (± 7,9) uzliny. U karcinomu rektosigmoidálního spojení (C19) bylo v roce 2005 průměrně vyšetřeno 8,0 (± 6,9), v roce 2008 17,8 (± 11,2) uzliny. U karcinomu rekta bylo v roce 2005 vyšetřeno průměrně 5,2 (± 4,5), v roce 2008 13,6 (± 12,5) uzliny. Velký je rozdíl v počtu vyšetřených uzlin u pacientů bez neoadjuvantní terapie oproti pacientům s neoadjuvantní chemoradioterapií a neoadjuvantní radioterapií. U resekcí rekta po neoadjuvantní chemoradioterapii bylo v roce 2005 odstraněno průměrně 3,7 (± 3,3), v roce 2008 7,6 (± 6,1) uzlin. U resekcí rekta po neoadjuvantní radioterapii bylo v roce 2005 odstraněno průměrně 5,1 (± 3,7), v roce 2008 6,3 (± 4,3) uzlin. U resekcí rekta bez neoadjuvantní terapie bylo v roce 2005 odstraněno průměrně 7,0 (± 5,5), v roce 2008 20,9 (± 14,1) uzlin. Laparoskopické operace byly v našem souboru stran počtu vyšetřených uzlin stejně radikální jako operace klasické.

Závěr:
Zavedení laparoskopické techniky operování pro kolorektální karcinom nevedlo ke snížení radikality resekčních výkonů s ohledem na počet odstraněných lymfatických uzlin.

Klíčová slova:
kolorektální karcinom – uzliny – N stadium

ÚVOD

Jedním z důležitých ukazatelů kvality chirurgické léčby kolorektálního karcinomu je stanovení počtu odstraněných uzlin v resekátu [1]. Přesné zhodnocení počtu lymfatických uzlin v resekátu je zásadní pro určení klinického stadia onemocnění a následného rozhodnutí o adjuvantní terapii. Mnohé studie prokazují zlepšení přežití u většího počtu odstraněných uzlin. Hranici stanovují autoři rozdílně, v rozmezí 7–26 uzlin [2, 3]. Podle UICC je třeba nalezení a vyšetření 12 negativních lymfatických uzlin, aby bylo možné nemoc hodnotit jako N0.

MATERIÁL A METODA

V této retrospektivní studii jsme porovnali všechny resekce pro primární karcinom tlustého střeva a konečníku (Dg. C18-C20) provedené na chirurgické klinice FN v Hradci Králové v letech 2005 a 2008 a zjišťovali počet vyšetřených uzlin v resekátu. Vyřazeni byli pacienti s kompletní remisí po neoadjuvantní léčbě, tedy s negativní histologií a pacienti s recidivujícím nádorem.

V roce 2005 již byla patology užívána technologie zpracování resekátu s využitím Carneyova roztoku ke zlepšení makroskopické identifikace lymfatických uzlin.

V roce 2008 vznikla na naší klinice samostatná odborná skupina kolorektální chirurgie a proktologie a ve větší míře začaly být prováděny laparoskopické resekce tlustého střeva a konečníku. Operace pro kolorektální karcinom jsou nyní prováděny stálým týmem chirurgů.

Jako ukazatel radikality operačního zákroku byl zvolen počet lymfatických uzlin identifikovaných patologem během makroskopického vyšetření operačního resekátu.

Výsledky (počet uzlin) jsou prezentovány jako průměr ± SD (směrodatná odchylka). Pro porovnání rozdílu v počtu uzlin byl použit dvouvýběrový t-test, případně neparametrické Mannův-Whitneyův test, Kolmogorovův-Smirnovův test. Zvolená hladina významnosti byla p = 0,05.

VÝSLEDKY

V roce 2005 bylo zařazeno celkem 117 pacientů, z toho 2 byli operováni laparoskopicky. V roce 2008 bylo operováno 155 pacientů (tedy o 32,5 % více), z toho 53 bylo operováno laparoskopicky (34,2 %). Průměrný věk operovaných pacientů byl v roce 2005 67,9 a v roce 2008 66,7 roku. Celkový počet pacientů operovaných pro primární kolorektální karcinom v letech 2005 a 2008, zastoupení mužů a žen a průměrný věk pacientů ukazuje tabulka 1.

U nádorů pravé poloviny tračníku (C180-C184), které byly řešeny pravostrannou hemikolektomií bylo v roce 2005 vyšetřeno v resekátu průměrně 7,9 (± 5,3), v roce 2008 15,3 (± 7,0) uzliny. U nádorů levé části tračníku (C185-C186) řešených levostrannou hemikolektomií bylo v roce 2005 vyšetřeno 6,5 (± 5,1), v roce 2008 19,6 (± 15,6) uzliny. U nádorů esovité kličky (C187) bylo v roce 2005 vyšetřeno průměrně 9,1 (± 6,9), v roce 2008 15,4 (± 7,9) uzliny. U karcinomu rektosigmoidálního spojení (C19) bylo v roce 2005 průměrně vyšetřeno 8,0 (± 6,9), v roce 2008 17,8 (± 11,2) uzliny. U karcinomu rekta bylo v roce 2005 vyšetřeno průměrně 5,2 (± 4,5), v roce 2008 13,6 (± 12,5) uzliny. Velký je rozdíl v počtu vyšetřených uzlin u pacientů bez neoadjuvantní terapie oproti pacientům s neoadjuvantní chemoradioterapií a neoadjuvantní radioterapií. U resekcí rekta po neoadjuvantní chemoradioterapii bylo v roce 2005 odstraněno průměrně 3,7 (± 3,3), v roce 2008 7,6 (± 6,1) uzlin. Počet operací a průměrný počet odstraněných uzlin v letech 2005 a 2008 dle jednotlivých typů resekcí ukazuje tabulka 2. U resekcí rekta po neoadjuvantní radioterapii bylo v roce 2005 odstraněno průměrně 5,1 (± 3,7), v roce 2008 6,3 (± 4,3) uzlin. U resekcí rekta bez neoadjuvantní terapie bylo v roce 2005 odstraněno průměrně 7,0 (± 5,5), v roce 2008 20,9 (± 14,1) uzlin. Počet operací a průměrný počet odstraněných uzlin u operací rekta v letech 2005 a 2008 v závislosti na neoadjuvantní terapii ukazuje tabulka 3.

Laparoskopické operace byly v našem souboru stran počtu vyšetřených uzlin stejně radikální jako operace klasické. Průměrný počet odstraněných uzlin při klasické a laparoskopické resekci v roce 2008 je uveden v tabulce 4. Počet klasických a laparoskopických operací pro kolorektální karcinom v letech 2005 a 2008 ukazuje tabulka 5.

DISKUSE

Adekvátní odstranění a vyšetření lymfatických uzlin při resekcích pro kolorektální karcinom je zásadní pro určení klinického stadia onemocnění. Má tedy přímý vliv na rozhodnutí o adjuvantní terapii. Počet odstraněných lymfatických uzlin v resekátu je jedním z indikátorů kvality léčby pacientů s kolorektálním karcinomem [1]. Byla prokázáno zlepšení přežití u pacientů s vyšetřením alespoň 12 uzlin [2]. Podle UICC je třeba zhodnocení 12 lymfatických uzlin, aby bylo možné nemoc hodnotit jako N0. Při vyšetření 12 uzlin je přesnost N stagingu 90%, při vyšetření více než 15 uzlin lze dosáhnout přesnost N stagingu 95 % [3]. Při pravostranné hemikolektomii je obvykle odstraněno více uzlin než při levostranné hemikolektomii (12/8 uzlin) [2]. Bilchik uvádí, že u klinického stadia II karcinomu tlustého střeva je výskyt recidivy až 20%. Někteří pacienti ve stadiu II mají dokonce horší prognózu než pacienti ve stadiu III [4]. Proto je nutné přesně identifikovat rizikové pacienty ve stadiu II. Tito pacienti by mohli profitovat z adjuvantní chemoterapie, která je efektivní u metastazujících nádorů [4].

Kromě chirurga se zcela zásadní měrou na diagnostice N stadia onemocnění podílí patolog. Na našem pracovišti se snažíme o co nejužší spolupráci s patologem. V posledních letech se k makroskopickému zvýraznění uzlin v resekátu standardně užívá Carneyův roztok, který vede k projasnění tukové tkáně a snazší identifikaci i velmi drobných uzlin (do průměru 1 mm). Přesto zůstává mnoho problémů ve stanovení metastatického postižení uzliny. Problém nebývá se záchytem makrometastáz (> 2 mm). Nejčastějším typem uzlinových metastáz jsou však mikrometastázy (0,2–2 mm) a zde již je možnost záchytu patologem omezena, pokud není každá uzlina systematicky polosériově prokrajována obdobně, jak je toto prováděno u vyšetřování sentinelových uzlin. Zcela specifické postavení mají jednotlivé buňky event. shluky nádorových buněk (ložiska < 0,2 mm).

Při standardním vyšetření hematoxylin-eosinem může až 33 % metastáz zůstat nediagnostikováno [5]. Proto byly vyvinuty techniky zpřesňující záchyt mikrometastáz (vyšetření uzliny ve více řezech, imunohohistochemické vyšetření proti cytokeratinu, RT-PCR), které jsou v různé míře využívány právě u sentinelových uzlin. Význam využití těchto metod pro standardní N staging je ale zatím stále nejasný [4].

U karcinomu tlustého střeva lze rovněž využít identifikace a cíleného vyšetření sentinelové uzliny, rozsah chirurgického výkonu se však nemění, protože uzliny jsou rutinně odstraňovány en-bloc s primárním tumorem [4].

Významný vliv na počet odstraněných uzlin má neoadjuvantní chemoradioterapie a neoadjuvantní radioterapie. Tato léčba vede k regresi vlastního tumoru i přilehlých uzlin, počet uzlin resekátu bývá tedy významně snížen [6, 7]. Na pracovišti autorů je užívána neoadjuvantní chemoradioterapie u karcinomu rekta v následujícím schematu: radioterapie LD 45 Gy + boost do 50,4 Gy potencovaných 5-Fluorouracilem nebo neoadjuvantní radioterapie ve zkráceném režimu 5x5 Gy.

Stran operační techniky spočívá radikalita v provedení totální mezorektální excize [8] nebo kompletní mezokolické excize bez porušení celistvosti viscerální fascie, které společně s vysokým protětím cév zaručují maximální možný sběr uzlin [9, 10].

ZÁVĚR

Zavedení laparoskopické techniky operování pro kolorektální karcinom nevedlo ke snížení radikality resekčních výkonů s ohledem na počet odstraněných lymfatických uzlin.

V roce 2008 došlo k zvýšení celkového počtu operací pro primární kolorektální karcinom (o 32,5 % oproti roku 2005), přičemž třetina výkonů byla provedena laparoskopicky. Zaznamenali jsme výrazné zlepšení počtu vyšetřených uzlin u pacientů s kolorektálním karcinomem, ale stále mnohdy nedochází ke splnění limitu 12 uzlin, zejména u karcinomu rekta po neoadjuvantní terapii.

Poděkování: Za laskavé statistické zpracování děkujeme RNDr. Evě Čermákové z Ústavu lékařské biofyziky, LF UK v Hradci Králové.

MUDr. Vladimír Motyčka, Ph.D.
U Štítu 378
Nemošice
532 03 Pardubice
e-mail: motycvla@fnhk.cz