Diagnostické a léčebné postupy u torakoabdominálních poranění – současný stav


Authors: F. Vyhnánek
Authors‘ workplace: Traumatologické centrum Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha vedoucí lékař: doc. MUDr. F. Vyhnánek, CSc.
Published in: Rozhl. Chir., 2007, roč. 86, č. 8, s. 397-403.
Category: Monothematic special - Original

Overview

Význam torakoabdominálních poranění je dán narůstajícím výskytem tupých poranění hrudníku a břicha u dopravních úrazů a dále i penetrujících poranění při zvyšujícím se počtu kriminálních úrazů. Diferenciace a specializace péče o traumata v rámci traumatologických center vedla k rozšíření indikačního spektra nových diagnostických a i léčebných algoritmů u poranění hrudníku a břicha (okamžitá torakotomie – „emergency department thoracotomy“, „damage control“, hrudní a břišní operace, miniinvazivní torakoskopické a laparoskopické výkony, neoperační léčení poranění parenchymových orgánů břišní dutiny). Tyto postupy jako součást komplexní péče v časném poúrazovém období mají za cíl snížení poúrazové morbidity (především rozvoj multiorgánového selhání) a mortality. Na základě literárních údajů a zkušeností Traumatologického centra je uveden přehled současných diagnostických a léčebných postupů u poranění hrudníku a břicha.

Klíčová slova:
poranění hrudníku a břicha – časná poúrazová fáze – diagnostika a léčba

ÚVOD

Úraz nadále představuje signifikantní zdroj morbidity a mortality a je vedoucí příčinou úmrtí u zraněných mladších 40 let. Nejčastější příčinou úmrtní u úrazů je nekontrolovatelné krvácení. V první hodině po přijetí do nemocnice představuje vaskulární poranění hrudníku a kraniocerebrální poranění nejčastější příčinu úmrtí [12, 13]. Poranění hrudníku je primární nebo další příčinou úmrtí až u 75 % smrtelných úrazů. Celkově však poranění hrudníku má mortalitu přibližně jen 10 % [9, 12]. Ke zvýšení morbidity u tupého poranění břicha přispívá pozdní diagnostika poranění nitrobřišních orgánů, které jsou příčinou hemoperitonea nebo peritonitidy. Závažnost tupého torakoabdominálního poranění je dána u polytraumatu jejich možným přehlédnutím, nebo pozdním rozpoznáním pro dominující příznaky jiného poranění (kraniocerebrální trauma, otevřené zlomeniny, ztrátová poranění) [8, 13]. Preventivní opatření směřující k snížení poúrazové mortality a i morbidity (poúrazové multiorgánové selhání) se týkají všech fází poúrazového období (Tab. 1). Snížení mortality a zajištění prevence multiorgánového selhání v poúrazovém období je dáno zavedením kritické péče již v průběhu resuscitační fáze [1, 3, 5, 7, 13]. Jejím obsahem je kontinuální fyziologická monitorace systémů s častým vyhodnocením spojeným s okamžitou reakcí formou farmakologické, ventilační a proceduální intervence. Tento postup vede k obnově homeostázy a minimalizaci primárního, sekundárního a iatrogenního poranění [7]. Mezi očekávané cíle resuscitační fáze při dostupnosti odpovídající kritické péče je:

Table 1. Prevence multiorgánového selhání v poúrazovém období Tab. 1. Prevention of multiorgan failure during the posttraumatic period
Prevence multiorgánového selhání v poúrazovém období
Tab. 1. Prevention of multiorgan failure during the posttraumatic period

  1. Okamžitá obnova oxygenace tkání (podpora ventilace – zajištění dostatečné oxygenace, podpora hemodynamiky – časná korekce deficitu perfuze a podpora funkce mozku – zabránění sekundárního inzultu a zachování mozkového perfuzního tlaku).
  2. Diagnóza a léčení „okultních“ poranění.
  3. Prevence a léčení infekce a MODS.

Pokud jde o diagnostiku a léčení u torakoabdominálních poranění v poslední době je jejich algoritmus doplněn o novější postupy, které přispěly k snížení mortality i morbidity závažných poranění (Tab. 2).

Table 2. Novější diagnostické a léčebné postupy u závažného torakoabdominálního poranění Tab. 2. Recent diagnostic and treatment procedures in serious thoracoabdominal injuries
Novější diagnostické a léčebné postupy u závažného torakoabdominálního poranění
Tab. 2. Recent diagnostic and treatment procedures in serious thoracoabdominal injuries

OKAMŽITÁ TORAKOTOMIE

(„emergency department thoracotomy“)

Regionalizace systému traumatologických center zvýšila počet zraněných přijatých na oddělení urgentního příjmu s iminentní srdeční zástavou. Záchrana těchto pacientů často vyžaduje okamžitou torakotomii jako integrální součást iniciální resuscitace na oddělení urgentního příjmu [12, 13]. Okamžitá torakotomie představuje finální diagnostickou a léčebnou volbu u závažných torakoabdominálních poranění se vznikem srdeční zástavy i během resuscitace. Její primární použití jako léčebného postupu je častěji u zraněných s penetrujím poraněním a v menším počtu po tupém poranění. Optimální využití okamžité torakotomie vyžaduje důkladné pochopení následných patofyziologických změn, techniky výkonu, kardiovaskulárních a metabolických konsekvencí a výběru klinických indikací. Cílem resuscitační torakotomie je rychle stanovit diagnózu rozsahu poranění a provést přímé ošetření nebo dočasně zajistit poranění tak, aby došlo k obnově životních funkcí a rychlému transportu na operační sál. Nejčastějším přístupem u okamžité torakotomie je levostranná anterolaterální torakotomie [13]. Účelem resuscitační torakotomie je: a) uvolnění tamponády perikardu, b) zastavení nitrohrudního krvácení z velkých cév a nebo ze srdce, c) odstranění masivní vzduchové embolie nebo bronchopleurální píštěle, d) provedení přímé masáže srdeční, e) dočasný uzávěr sestupné části hrudní aorty k zajištění redistribuce omezeného krevního průtoku do srdce a mozku a k přechodnému zastavení krvácení pod bránicí. Se zřetelem k účelu a výsledku okamžité torakotomie jsou v současné době uváděny absolutní a relativní indikace tohoto výkonu (Tab. 3). Před okamžitou torakotomií by měl být brán zřetel na limitující faktory výkonu: věk zraněného, závažná sdružená poranění (letální poranění mozku, míchy), známky života, mechanismus poranění a i technické podmínky torakotomie. K potvrzení prognostické významnosti po okamžité torakotomii byla hodnocena i některá další variabilní kritéria: 1. Lokalizace a mechanismus úrazu; 2. Známky života na místě úrazu a při přijetí na oddělení urgentního příjmu; 3. Elektrická aktivita srdečního svalu při torakotomii; 4. Reakce systolického krevního tlaku na uzávěr aorty.

Table 3. Okamžitá torakotomie („emergency department thoracotomy“) Tab. 3. Okamžitá torakotomie („emergency department thoracotomy“)
Okamžitá torakotomie („emergency department thoracotomy“)
Tab. 3. Okamžitá torakotomie („emergency department thoracotomy“)

Zvláště chybění známek života na místě úrazu nebo při přijetí na oddělení urgentního příjmu, chybění elektrické aktivity srdečního svalu v době torakotomie a perzistující hypotenze (systolický krevní tlak méně než 70 torrů) přes uzávěr aorty předpovídají neúspěch léčebného výkonu. Recentní studie prokázaly prognostickou významnost chybění známek života u tupého poranění. Důležité však bylo i zjištění, že 56 % zraněných, kteří přežili, byli ve skupině s pokračující kardiopulmonální resuscitací při příjezdu na oddělení. Sumarizace výsledků podle mechanismu poranění uvádí přežití 9–12 % (až 38 %) u penetrujícího poranění hrudníku, a 1–3 % u tupého poranění hrudníku. Podle charakteru penetrujícího poranění je větší šance na přežití u bodného poranění (18–24 %) a menší u střelné rány (4–5 %).

Podobně nemocní s izolovaným penetrujícím poraněním hrudníku mají největší šanci na přežití než zranění s poraněním torakoabdominálním. Nejúspěšnější indikací je u resuscitační torakotomie penetrující poranění srdce, zvláště bodné poranění, kde je uváděno přežití více než 50%. Provedení okamžité tokarotomie u zraněných s izolovaným poraněním břicha nebo končetiny je kontroverzní [12, 13]. Zkušenosti s okamžitou torakotomií v našich podmínkách jsou zatím ojedinělé. Za poslední období v Traumatologickém centru Fakultní nemocnice Královské Vinohrady v Praze 10 byla okamžitá torakotomie provedena u 4 zraněných s penetrujícím poraněním srdce (2 zranění přežili) [17].

AKUTNÍ INDIKACE K TORAKOTOMII

Většina zraněných s hrudním traumatem přežívá protože je zahájena promptní resuscitace, účinné diagnostické postupy a jednoduchá léčebná opatření. Formální operační léčbu vyžaduje méně než 10 % tupých poranění hrudníku a mezi 15–30 % penetrujících poranění.

Za akutní torakotomii je považována operační revize během prvních několika hodin po úraze.

Tato kategorie zahrnuje kompenzované srdeční poranění, tracheobronchiální poranění, poranění jícnu, a některé pacienty s traumatickou rupturou hrudní aorty. Indikaci k urgentní torakotomii zahrnuje přítomnost srdeční tamponády, vysoký odpad krve z hrudního drénu, perzistující vzduchová píštěl a vzduchová embolie [9, 12, 13, 17]. K indikace k akutní torakotomii u poranění hrudníku je vedle výsledku klinického vyšetření, důležité doplnění o další vyšetření (RTG hrudníku, spirální CT, US a endoskopie) (Tab. 4). K provedení zobrazovacího vyšetření je nezbytná stabilita hemodynamiky u zraněného. U zraněného s hrudním traumatem, hemodynamicky nestabilní s protrahovaným hypovolemickým šokem bez odezvy na volumovou resuscitaci, je prioritní k stanovení intervenčního léčebného postupu klinické vyšetření doplněné o RTG hrudníku (drenáž hrudníku, neodkladná torakotomie). Indikace pro okamžitý transfer na operační sál zahrnuje prokázané nebo vysoce suspektní poranění srdce. Zjištění hemoperikardu, akutní nebo hypovolemická zástava srdeční u zraněných s penetrujícím poraněním hrudníku indikují potřebu okamžité torakotomie. Perzistující hemodynamická nestabilita přes pokračující resuscitaci, masivní hemotorax (více než 1500 ml), nebo perzistující hemotorax s pokračujícím krvácením (200–300 ml krve/hod.) indikují akutní torakotomickou revizi. Masivní únik vzduchu hrudním drénem je příznakem velkého poranění dýchacích cest – průdušnice nebo průdušek vyžadující promptní bronchoskopii a následné operační ošetření. Stejně tak i poranění jícnu diagnostikované ezofagoskopií a radiograficky (CT) vyžaduje časnou torakotomii s ošetřením traumatu. Jen tak lze očekávat prevenci poúrazových komplikací jako je akutní mediastinitida nebo empyém hrudníku. Tupé poranění velkých cév, zvláště descendentní aorty může být vysoce letální a včasná diagnóza pomocí CT, transezofageální echokardiografií a nebo angiografií je nezbytná pro výběr léčebného postupu, tj. torakotomii nebo intervenční radiologický výkon (zavedení stentu) [4, 14]. Při nejasné diagnóze poranění je nadále metodou volby urgentní explorativní torakotomie na straně poraněné poloviny hrudníku (posterolaterální torakotomie v 5. mezižebří) [13].

Table 4. Akutní indikace k torakotomii (u tupého a penetrujícího poranění hrudníku) Tab. 4. Indication for emergency thoracotomy (in blunt and penetrating thoracic injuries)
Akutní indikace k torakotomii (u tupého a penetrujícího poranění hrudníku)
Tab. 4. Indication for emergency thoracotomy (in blunt and penetrating thoracic injuries)

AKUTNÍ INDIKACE K LAPAROTOMII

Závažné poranění (polytrauma) u zraněného je často spojeno s diagnostickými rozpaky pokud jde o dutinová poranění [2, 8, 13, 16]. Neúplné anamnestické údaje na oddělení urgentního příjmu, zraněný s omezenou komunikací nebo sdružená poranění mohou komplikovat rozhodnutí k provedení laparotomie nebo pokračovat v observaci. Opožděná laparotomie je však spojena s závažnou morbiditou. Pokroky v ultrasonografii, zvyšující se použití spirálního CT a úspěchy při zavedení neoperačních technik v léčení břišního traumatu dramaticky změnily léčebné algoritmy včetně indikací k neodkladné laparotomii. Nicméně dvě indikace, které zůstávají jako absolutní k neodkladné laparotomii po penetrujícím nebo tupém poranění jsou klinické známky zánětu pobřišnice a hemodynamická nestabilita. Třetí indikací je neschopnost spolehlivě vyšetřit zraněného pro sdružené poranění (kraniocerebrální, poranění míchy), závažné intoxikace a i penetrující poranění břicha. Využití zobrazovacích metod u stabilizovaného zraněného má diagnostický přínos především u poranění parenchymových orgánů (Tab. 5).

Table 5. Indikace k neodkladné laparotomii (u tupého nebo penetrujícího poranění břicha) Tab. 5. Indication for emergency laparotomy (in blunt or penetrating abdominal injuries)
Indikace k neodkladné laparotomii (u tupého nebo penetrujícího poranění břicha)
Tab. 5. Indication for emergency laparotomy (in blunt or penetrating abdominal injuries)

DAMAGE CONTROL“ OPERACE U PORANĚNÍ

„Damage control“ operace u traumatu je indikována u zraněných s protrahovaným hemoragickým šokem a předoperačními nebo peroperačními metabolickými projevy, které nepříznivě ovlivňují přežití [6, 13]. V současné době jsou akceptována 3 stádia tohoto léčebného postupu:

  1. Omezená operace s cílem stavění krvácení a kontaminace. Zahrnuje stavění krvácení ze srdce a plíce, konzervativní postup u poranění solidných orgánů, resekci rozsáhlých poranění gastrointestinálního traktu bez reanastomózy, stavění krvácení z velkých tepen a žil na krku, tělesných dutin nebo i končetin. Dalšími postupy je „packing“ jednotlivých orgánů v dutinách ke kontrole nevyhnutelné koagulopatie a použití alternativního uzávěru jednotlivých přístupů (laparotomie, torakotomie a místa revize krku nebo končetiny).
  2. Resuscitace na oddělení intenzivní péče. Mezi postupy patří ohřívání hypotermického nemocného, obnovení hemodynamiky infuzemi a transfuzí, podání inotropních léků. Dochází k úpravě reziduální koagulopatie po hypotermii. Podpůrnou péči pak vyžadují i plíce a ledviny. Snížení krvácení z poúrazové koagulopatie bylo dosaženo aplikací rekombinantního aktivovaného faktoru VII [3, 5].
  3. Reoperace. Kompletní nebo definitivní obnova, zjištění přehlednutých poranění a jejich ošetření a pokud je možný definitivní uzávěr incize.

Základní podmínkou k včasné a správné indikace „damage control“ operaci je rychlé posouzení stavu zraněného na oddělení urgentního příjmu při pokračující resuscitaci a zahájení neodkladné operace s využitím „damage control“ techniky. „Damage control“ operace jsou prováděny především u penetrujících a tupých poranění krku, hrudníku, břicha a retroperitonea a končetin (Tab. 6).

Table 6. Poranění s pravděpodobnou potřebou „damage control“ operací Tab. 6. Trauma, which is likely to require „damage control“ surgeries
Poranění s pravděpodobnou potřebou „damage control“ operací
Tab. 6. Trauma, which is likely to require „damage control“ surgeries

DAMAGE CONTROL SURGERY“ U PORANĚNÍ HRUDNÍKU

U zraněného s hlubokým penetrujícím poraněním plíce, je metodou volby („damage control“) plicní traktotomie se selektivním podvazem cév (Tab. 7). Dále resekce plicního laloku pomocí staplerové techniky. K rychlé kontrole významného poranění plíce lze použít zakroucení plicního hilu – rotaci plíce o 180 stupňů k stavění krvácení z hilových cév a prevenci systémové vzduchové embolie („pulmonary hilar twist“). Mezi další postupy patří „packing“ vymezeného nitrohrudního prostoru, zavedení intravaskulárního šantu, drenáž poranění jícnu, ošetření poranění srdce staplerovou technikou a uzávěr torakotomie v jedné vrstvě [12, 13].

Table 7. „Damage control surgery“ u poranění hrudníku Tab. 7. „Damage control surgery“ in thoracic traumas
„Damage control surgery“ u poranění hrudníku
Tab. 7. „Damage control surgery“ in thoracic traumas

DAMAGE CONTROL SURGERY“ U PORANĚNÍ BŘICHA

První zkušenosti s „damage control laparotomy“ byly získány u nitrobřišní cévních poranění s velkou ztrátou krve, kdy kontrola zdroje krvácení byla následována bezprostřední uzávěrem laparotomie bez definitivního ošetření poranění nitrobřišních orgánů [6, 13]. V současné době přestavuje „damage control laparotomy“ základní část operačního postupu v péči o trauma (Tab. 8).

Table 8. Indikace k „damage control“ laparotomii Tab. 8. Indication for „damage control“ laparotomies
Indikace k „damage control“ laparotomii
Tab. 8. Indication for „damage control“ laparotomies

Postup při této operační technice je rozložen do více stadií a definitivní ošetření nitrobřišního poranění je provedeno až po úpravě acidózy, hypotermie a koagulopatie. Při vývoji této techniky operace břišního poranění byly získány důležité poznatky o nitrobřišní hypertenzi a abdominálním kompartment syndromu, jejich včasné léčení představuje důležitou etapu v léčení poúrazových komplikací u nitrobřišního poranění. Bylo prokázáno, že abdominální kompartment syndrom představuje významnou příčinu morbidity a mortality u pacientů s kritickým poraněním. Profylaktické využití techniky otevřeného břicha („open abdomen“) vedlo k vyvarování se orgánové dysfunkci spojené s nitrobřišním kompartment syndromem.

INDIKACE MINIINVAZIVNÍCH OPERACÍ U TORAKOABDOMINÁLNÍHO PORANĚNÍ

Torakoskopie

Torakoskopie je zařazena mezi akutní diagnostické i léčebné výkony u penetrujícího poranění hrudníku u zraněného s hemodynamickou stabilitou s možností cíleného ošetření zdroje krvácení a reparace poranění jednotlivých orgánů [13, 17]. Většinou však představuje výkon neakutní (Tab. 9).

Table 9. Torakoskopie u poranění hrudníku Tab. 9. Thoracoscopy in thoracic injuries
Torakoskopie u poranění hrudníku
Tab. 9. Thoracoscopy in thoracic injuries

Laparoskopie

Zásadními limitujícími faktory diagnostické laparoskopie u poranění břicha je poranění tenkého střeva, diagnostika retroperitoneálního poranění, posouzení nálezu na orgánech retroperitonea (pankreas, ledvina) [13, 17]. Metodou volby je videolaparoskopie u penetrujícího levostranného torakoabdominálního poranění a u bodného poranění břicha u hemodynamicky stabilizovaného zraněného. U tupého poranění jater II.–III. stadia může být laparoskopie alternativní diagnostickou i léčebnou metodou.

Neoperační léčení tupého poranění parenchymových orgánů břicha a retroperitonea

Neoperační postup [10, 11, 13, 14, 15, 16] poranění parenchymových orgánů břicha a retroperitonea u hemodynamicky stabilních pacientů s tupým poraněním se stal standardní metodou v léčení ve většině traumatologických centrech. Opožděné krvácení nebo nerozpoznané poranění trávicí trubice jsou nejčastějšími příčinami selhání neoperačního postupu. Vedle hemodynamické stability je podmínkou pro neoperační postup v léčení poranění nitrobřišních parenchymových orgánů provedení kontrastního CT vyšetření břicha, podle kterého lze stanovit závažnost orgánového poranění, (klasifikace podle ASST – American Association for Surgery of Trauma) rozsah hemoperitonea a dále i posoudit dynamiku úrazového poškození [Tab. 10]. Vyšetření výpočetní tomografií je důležité i pro odhalení sdruženého nitrobřišního a retroperitoneálního poranění vyžadujícího chirurgickou intervenci. Rozšíření multimodálního léčebného postupu o transkatetrální tepennou embolizaci zvýšilo počet úspěšně neoperačně léčených s vyšším stupněm poranění jater a sleziny (III.–V. stupeň) [10, 11, 13]. Transkatetrální tepenná embolizace byla s úspěchem provedena u poranění sleziny III. až V. stupně s embolizací kmene nebo větví lienální tepny a u poranění jater s embolizací větví jaterní tepny u pokračujícího krvácení. Další indikací emoblizace je ošetření poúrazových pseudoaneuryzmat. Přibližně 80–89 % tupých poranění jater se stabilní hemodynamikou je léčeno neoperačně [10, 15, 16]. Ostatní vyžadují neodkladnou laparotomii pro sdružené nitrobřišní poranění nebo pro následnou hemodynamickou nestabilitu při pokračujícím nitrobřišním krvácení. Selhání neoperační léčby u poranění jater je udáváno mezi 3–10 %. Porovnáním skupiny zraněných operovaných pro jaterní trauma s neoperačním postupem prokázalo nižší výskyt nitrobřišní infekce a podaného množství transfuzí u zraněných s konzervativní léčbou. Komplikace neoperační léčby vyžadují intervenční chirurgický nebo radiologický postup (Tab. 11). U tupého poranění sleziny je léčebný algoritmus u hemodynamicky stabilních dán klasifikací rozsahu poranění podle CT vyšetření (I.–IV. stupeň), identifikací klinických (věk nemocného do 55 let, nejde o chronické onemocnění sleziny s koagulopatií) a radiografických kritérií (nejsou známky vysoké denzity kontrastu ve tkáni sleziny a extravazálního úniku kontrastu mimo slezinu, subkapsulárního hematomu přesahujícího šíři sleziny a dále i velkého nebo zvětšujícího se hemoperitonea). Neodkladný výkon pro zastavení krvácení z poraněné sleziny (splenektomie x záchovné operace) je stále metodou volby především u zraněných s nestabilní hemodynamikou, s pokračujícím krvácením, nebo u poranění sleziny IV. a V. stupně. Použití embolizace k zastavení krvácení z poraněné sleziny zvýšilo procento úspěchu při neoperačním postupu u III. až V. stupně poranění i se signifikantním hemoperitoneem. Při využití všech léčebných metod může být až u 40–60 % tupých poranění sleziny postupováno neoperačně. Podle zkušeností v Traumatologickém centru Fakultní nemocnice Královské Vinohrady lze indikovat neoperačního postup u zraněných s tupým poraněním jater a sleziny s hemodynamickou stabilitou a u poranění I.–III. stupně, u poranění jater až IV. stupně bez průkazu hemoperitonea nebo s nevýznamným množstvím volné tekutiny v dutině břišní (do 300 ml). Neoperační postup u tupého poranění jater a především sleziny vyššího stupně (IV.–V. stupeň) je spojen s vyšším rizikem selhání konzervativní léčby.

Table 10. 10. Kritéria pro konzervativní léčbu u tupého poranění jater a sleziny Tab. 10. Conservative treatment criteria in blunt, liver and spleen injuries
10. Kritéria pro konzervativní léčbu u tupého poranění jater a sleziny
Tab. 10. Conservative treatment criteria in blunt, liver and spleen injuries

Table 11. Komplikace neoperační léčby u tupého poranění jater Tab. 11. Complications of conservative management in blunt liver injuries
Komplikace neoperační léčby u tupého poranění jater
Tab. 11. Complications of conservative management in blunt liver injuries

ZÁVĚR

Zařazením novějších diagnostických a léčebných postupů u torakoabdominálních poranění lze očekávat benefit jedině při správné jejich indikaci a při dostatečné zkušenosti s jednotlivými postupy. Jejich přínosem je především rozšíření diagnostického i léčebného algoritmu, který cíleně zasahuje do negativních následků poúrazové reakce u závažných poranění (polytrauma, sdružená torakoabdominální poranění) a tím snižuje poúrazovou morbiditu a mortalitu.

Doc. MUDr. F. Vyhnánek, CSc.

Traumatologické centrum

Fakultní nemocnice Královské Vinohrady

Šrobárova 50

100 34 Praha 10

e-mail: vyhnanek@fnkv.cz


Sources

1. Alam, H. B., Rhee, P. New Developments in Fluid Resuscitation. Surg. Clin. North Am., 2007, 87, č. 1, s. 55–72.

2. Barba, C. A. The Intensive Care Unit as an Operating Room. Surg. Clin. North Am., 2000, 80, č. 3 s. 957–973.

3. Boffard, K. D., Riou, B., Warren, B., et al. Recombinant Factor VIIa as Adjuctive Therapy for Bleeding Control in Severely Injured Trauma Patiens: Two Parallel Randomized, Placebo-Controlled, Double-Blind Clinical Trials. J. Trauma, 2005, 59, č. 1., s. 8–18.

4. Dunham, M. B., Zygun, D., Petrásek, P., et al. Endovascular Stent Grafts for Acute Aortic Injury. J. Trauma, 2004, 56, č. 6, s. 1173–1178.

5. Dutton, R. P., McCunn, M., Hyder, M., et al. Factor VIIa for Correction of Traumatic Coagulopathy. J. Trauma, 2004, 57, č. 4, s. 709–719.

6. Fabian, T. C. Damage Control in Trauma: Laparotomy Wound Management Acute to Chronic. Surg. Clin. North Am., 2007, 87, č. 1, s. 73–94.

7. Garcia, A. Critical Care Issues in the Early Management of Severe Trauma. Surg. Clin. North Am., 2006, 86, č. 6, s. 1359–1387.

8. Grossman, M. D., Born, Ch. Tertiary Survey of the Trauma Patient in the Intensive Care Unit. Surg. Clin. North Am., 2000, 80, č. 3. s. 805–824.

9. Hájek, M., et al. Traumatologie hrudníku, 1980, Avicenum, Praha, 223 s.

10. Knudson, M. M., Maull, K. I. Nonoperative Management of Solid Organ Injuries. Surg. Clin. North Am., 1999, 79, č. 6, s. 1357–1372.

11. Liu, P. P., Lee, Ch., Cheby, Y. F., et al. Use of Splenic Artery Embolisation as an Adjunct to Nonsurgical Management of Blunt Splenic Injury. J. Trauma, 2004, 56, č. 4, s. 768–773.

12. Meredith, J. W., Hoth, J. J. Thoracic Trauma: When and How to Intervene. Surg. Clin. North Am., 2007, 87, č. 1, s. 95–118.

13. Moore, E. E., Feliciano, D. V., Mattox, K. L. Trauma, 2004, McGraw-Hill, New York, 1469 s.

14. Prior, J. P., Braslow, B., Reilly, P. M., et al. The Evolvin Role of Interventional Radiology in Trauma Care. J. Trauma, 2005, 59, č. 1. s. 102–104.

15. Trunkey, D. D. Hepatic Trauma: Contemporary Management. Surg. Clin. North Am., 2004, 84, č. 2, s. 437-450.

16. Vyhnánek, F., Ducháč, V. Neoperační postup u tupého poranění jater a sleziny. Rozhl. Chir., 2004, 83, č. 10, s. 509–513.

17. Vyhnánek, F., Fanta, J., Vojtíšek ,O., Jirava, D., Ducháč, V., Skála, P. Operace u tupého a pronikajícího poranění hrudníku. Rozhl. Chir., 2006, 85, č. 12, s. 599–603.

Labels
Surgery Orthopaedics Trauma surgery
Login
Forgotten password

Don‘t have an account?  Create new account

Forgotten password

Enter the email address that you registered with. We will send you instructions on how to set a new password.

Login

Don‘t have an account?  Create new account