Komplikace laparoskopické operace tříselné kýly diagnostikované kolonoskopicky

Cíl práce:
Posouzení významu kolonoskopie při diagnóze pooperační kýly – dislokace síťky do lumen tlustého střeva po laparoskopické operaci tříselné kýly (TAPP).

Materiál, metodika a výsledky:
V období od 1. 1. 2004 do 31. 12. 2006 byla na pracovišti autorů provedena kolonoskopie u 3 nemocných po laparoskopické operaci tříselné kýly metodou TAPP. Z celkového počtu byli 2 muži a 1 žena. S odstupem 4–9 měsíců po laparoskopické operaci byla provedena kolonoskopie, která byla indikována pro bolesti v podbřišku a enteroragii. Nebyly přitom zjištěny klinické známky recidivy kýly. Při endoskopickém vyšetření byla nalezena iritace sliznice sigmoidea s krvácením a lumen sigmoidea síťka, která pronikla střevní stěnou. Nemocní byli následně operováni s odstraněním síťky. U jednoho nemocného bylo nezbytné doplnit výkon resekcí sigmoidea. Nemocný se zhojil.

Závěr:
Mezi pooperační komplikace laparoskopické operace tříselné kýly (TAPP) se řadí i dislokace síťky do lumen střeva. Stanovení diagnózy dislokace síťky do lumen tlustého střeva pomocí kolonoskopie pomáhá chirurgovi indikovat operační řešení.

Klíčová slova:
tříselná kýla – laparoskopická operace – komplikace – endoskopická diagnostika

_ÚVOD

Nové miniinvazivní techniky, které se v posledních letech zavádějí do běžné chirurgické praxe vedou často ke zlepšení komfortu pro nemocného v pooperačním období [1, 6]. Mimo snížení intenzity pooperační bolesti jde především o zkrácení doby hospitalizace s možným provedením operace v rámci jednodenní chirurgie a dále i zkrácení rekonvalescence. Mezi tyto techniky patří laparoskopické operace, které se používají k léčení tříselné kýly. V současné době je laparoskopická operace tříselné kýly standardní léčebnou metodou [3]. Laparoskopická operace tříselné kýly patří mezi operační postupy umožňující reparaci kýly bez napětí (,,tension-free“) s použitím síťky (Obr. 1). Tato operační technika je prováděna dvěma rozdílnými postupy: transabdominálním preperitoneálním [9, 11] (TAPP) a úplně extraperitoneálním (TEP). Síťka z polypropylenu nebo fólie z expanovaného polytetrafluoetylenu je endoskopicky zavedena a částečně fixována pomocí svorek. Při transabdominálním preperitoneálním přístupu přes peritoneální dutinu je vždy nezbytné fixovanou síťku peritonealizovat přiložením odpreparované části parietálního listu peritonea, aby se zabránilo přímému kontaktu síťky se střevem a tím vzniku adhezí. Komplikace laparoskopické operace tříselné kýly se dělí na komplikace peroperační a pooperační [2, 4, 7, 8, 10]. Mezi komplikace vzniklé s časovým odstupem po operaci patří poškození stěny střeva dislokovanou síťkou [5]. Cílem sdělení je zhodnocení přínosu kolonoskopie v diagnostice této komplikace.

_{MATERIÁL, METODIKA A VÝSLEDKY}

V době od 1. 1. 2004 do 31. 12. 2006 byli na II. interní klinice FTN v Praze vyšetřeni 3 nemocní, u kterých byla provedena v předchorobí laparoskopické operace tříselné kýly postupem TAPP. Z celkového počtu byli 2 muži a 1 žena s průměrným věkem 68 let. S odstupem 4–9 měsíců se u nemocných dostavily bolesti v podbřišku, které se stupňovaly. Dva nemocní pozorovali opakovaně krvácení při defekaci (rekto-ragii). U nemocných nebyla při vyšetření zjištěna recidiva kýly. U každého nemocného byla indikována vzhledem k obtížím k vyloučení onemocnění tlustého střeva a konečníku kolonoskopie. Kolonoskopie byla provedena videokolonoskopem Olympus CFQ-180 AL s čipovým optickým zobrazením. Při endoskopickém vyšetření byla nalezena iritace sliznice sigmoidea se známkami krvácení. Dále byla prokázána u všech tří nemocných v lumen střeva síťka pronikají střevní stěnou (Obr. 2). Nemocní byli přeloženi na chirurgii k operaci, při které byla síťka odstraněna a u jednoho nemocného bylo nezbytné doplnit výkon resekcí sigmoidea. Nemocný se zhojil.

_DISKUSE

Komplikace laparoskopické operace tříselné kýly se vyskytují mezi 3,8–13,6 %. Mezi peroperační komplikace se řadí: poranění střeva nebo močového měchýře, poranění cév nervů, krvácení v břišní stěně, subkutánní emfyzém, pneumomediastinum a pneumotorax. S pooperačních komplikací vedle recidivy kýly (v 0–4,5 %) jde především o ranné komplikace (hematom, serom), hydrokélu, neuralgii ilioinguinálního nervu, orchitis. Pooperační obstrukce střeva může vzniknout při neúplném uzávěru uvolněného parietálního peritonea při metodě TAPP, kdy střevní klička vnikne do preperitoneálního prostoru. Mezi další komplikace vyžadující reoperaci patří i infekční komplikace spojené se síťkou včetně její rejekce. K pooperační migraci síťky dochází jednak při její nedostatečné fixaci a dále následkem poruchy jejího vhojení tj. především při infekci nebo rejekci. Přemístěná síťka v peritoneální dutině působí jako cizí těleso adherující na povrch střevní kličky s následným poškozením stěny a proniknutím síťky do lumina střeva [5]. Na možnost vzniku této komplikace je třeba myslet zvláště když u nemocných více měsíců po laparoskopické operaci tříselné kýly se objevují bolesti břicha a entero-ragie. Pomocí kolonoskopie lze pak velice dobře prokázat příčinu potíží nemocného tj. dislokovanou síťku a tak napomoci chirurgovi v rozhodování k operační revizi.

_ZÁVĚR

Mezi pooperační komplikace laparoskopické operace tříselné kýly (TAPP) patří i dislokace síťky do lumen střeva. Stanovení diagnózy dislokace síťky do lumen tlustého střeva pomocí kolonoskopie pomáhá chirurgovi správně indikovat následné operační řešení.

MUDr. Z. Beneš,CSc,

II. interní klinika FTN

Vídeňská 800

140 59 Praha 4-Krč