Authors: T. Bakaj 1; L. Quinn 2; L. Bakaj Zbrožková 3; R. Salzman 1 Authors‘ workplace: Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku LF UP a FN Olomouc 1; Klinika nukleární medicíny LF UP a FN Olomouc 2; Radiologická klinika LF UP a FN Olomouc 3 Published in: Otorinolaryngol Foniatr, 75, 2026, No. 2, pp. 146-156. Category: Review Article doi: https://doi.org/10.48095/ccorl2026146
Nekrotizující zánět zevního zvukovodu (NEO – nekrotizující externí otitida) je vzácné, ale závažné onemocnění kosti baze lební (osteomyelitida). Vzniká hlavně jako komplikace zánětu vnějšího zvukovodu, méně často jako chronického středoušního zánětu u starších predisponovaných pacientů. Podle recentní studie dochází v posledních letech ke zvýšení incidence nemoci související zejména s nárůstem případů onemocnění vedoucím k imunosupresi a se zvyšujícím se věkem populace. Nekrotizující externí otitida je i přes nejmodernější diagnostické a terapeutické možnosti zatížena vysokou morbiditou a mortalitou, které souvisí zejména s pozdní diagnostikou, neadekvátní délkou léčby a nedostatečně dlouhou následnou dispenzarizací pacienta. Cílem práce je poskytnout souhrnné literární informace o nejnovější klasifikaci nemoci, klinických projevech, diagnostických kritériích, léčbě a sledování (follow-up) pacienta. Na základě rešerše literatury a vlastních zkušeností s kohortou pacientů autoři v práci prezentují původní diagnosticko-terapeutický postup u nekrotizujícího zánětu zevního zvukovodu na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku FN a LF UP Olomouc.
scintigrafie značenými leukocyty – nekrotizující externí otitida – maligní externí otitida – osteomyelitida baze lební – 99mTc-HMPAO
Nekrotizující zánět zevního zvukovodu (NEO – nekrotizující externí otitida) je vzácný, ale potenciálně život ohrožující infekční zánětlivý proces, který vzniká nejčastěji jako komplikace zánětu vnějšího zvukovodu, vzácně i chronického středoušního zánětu [1–4]. V důsledku šíření nemoci z vnějšího nebo středního ucha se rozvíjí celulitida, flegmóna a osteomyelitida baze lební. V minulosti používaný název maligní externí otitida, který vznikl na základě špatné prognózy pacientů, je již opuštěn, protože se nejedná o nádorové onemocnění.
Nejčastějším patogenem je Pseudomonas aeruginosa vyskytující se ve více než čtyřech pětinách případů [5, 6]. Méně často jsou zastoupeny jiné bakteriální agens jako Staphyloccocus aureus (vč. MRSA-methicilin resistant Staphyloccocus aureus), Proteus mirabilis, Escherichia colli atd. [5, 7–9].
Prevalence nekrotizujícího zánětu zvukovodu měla s ohledem na vývoj antibiotik (ATB) klesající tendenci. Dle některých studií z posledních let ale incidence nemoci stoupá [10]. Nejvíce se vyskytuje u pacientů vyššího věku, s cukrovkou nebo s jinými nemocemi vedoucími k imunosupresi (např. pokročilá stadia zhoubných nádorů, stavy po transplantacích orgánů, chronické selhání ledvin, AIDS (acquired immunodeficiency syndrome) a stavy po radioterapii nádorů v oblasti hlavy a krku) [9, 11–15]. Muži jsou postiženi dvakrát častěji než ženy.
Hlavním patofyziologickým faktorem nemoci je negativní ovlivnění mikrostruktury kostní tkáně, zejména její vaskularizace. U diabetes mellitus hrají kromě mikroangiopatie a hypoperfuze roli změny v pH ušního mazu (alkalóza) a snížená imunitní odpověď [16].
Šířením (bakteriální) infekce kůže zevního zvukovodu vzniká perichondritida a ostitida. Dál může dojít k šíření per continuitatem fasciálními rovinami. Nejčastější typem je subtemporální šíření, které začíná na rozhraní (spojení) chrupavky a kosti vnějšího zvukovodu a v blízkosti nebo přes Santoriniho štěrbiny progreduje do retrokondylárního tuku, čelistního kloubu, foramen stylomastoideum, příušní žlázy až parafaryngeálního prostoru, žvýkacích svalů a do všech přilehlých měkkých tkání [17]. Další možností postupu infekce je pod okosticí spánkové kosti nebo měkkými tkáněmi přes sutury petrotympanica a petrosquamosa, (směrem) do apexu (hrotu) spánkové kosti a klivu zasahující foramen jugulare [17]. Zánětlivé změny jsou přítomny jak v kosti, tak i v měkkých tkáních. Kwon et al. popsali čtyři základní typy šíření patologického procesu z vnějšího zvukovodu tkáněmi; anteriorní, posteriorní, mediální/zkřížené a intrakraniální (tab. 1) [17]. Mohou se vyskytnout i jejich vzájemné kombinace [17].
Table 1. Cesty šíření nekrotizujícího zánětu zevního zvukovodu (upraveno dle Kwona et al.) [17]. Tab. 1. Spreading patterns of necrotizing external otitis (Kwon et al. classifi cation modifi cation) [17].
Na základě šíření nekrotizujícího zánětu zvukovodu spánkovou kostí rozdělují Prasad et al. osteomyelitidu temporální kosti následovně [1]:
1. laterální temporální, která postihuje bradavkový výběžek a středoušní dutinu;
2. mediální temporální zasahující otickou kapsulu, hrot skalní kosti a klivus;
3. pantemporální postihující bradavkový výběžek, středoušní dutinu a hrot skalní kosti.
Laterální temporální osteomyelitida je zapříčiněna nekrotizujícím zánětem vnějšího zvukovodu, akutní mastoiditidou nebo hnisavým středoušním zánětem. Příčinou mediální temporální osteomyelitidy může být vyjma nekrotizující externí otitidy i chronický zánět vedlejších nosních dutin.
Při dalším postupu infekčního procesu s postižením hrotu skalní kosti (pyramidy), křídel klínové kosti, klivu, týlní kostí včetně přilehlých měkkých tkání nemoc progreduje do otogenní osteomyelitidy baze lební. Dle patogeneze a rozsahu nemoci popisují Lesser et al. tři typy osteomyelitidy baze lební [18]:
1. nekrotizující zánět vnějšího zvukovodu sahající až k centrální bazi lební;
2. centrální osteomyelitida báze lební, která se projeví až po odeznění nekrotizujícího zánětu vnějšího zvukovodu;
3. centrální osteomyelitida baze lební jako izolované onemocnění.
Pacienti s NEO mají vzhledem k etiopatogenezi úvodem nejčastěji symptomatologii externí otitidy [18, 19]. Postupně jsou z důvodu postižení kostěných i měkkých tkání v temporální oblasti téměř u všech pacientů vyjádřeny středně silné až silné otalgie [6, 11, 20, 21]. Intenzita bolesti je přitom neúměrně vyšší k rozsahu nálezu ve zvukovodu a typicky se zhoršuje v noci. Je přítomen pocit svědění zvukovodu, plnosti v uchu s hnisavou zapáchající otoreou. Pacienti mívají jen mírné zhoršení sluchu. Při šíření nekrotizujícího zánětu mimo temporální krajinu, do infratemporální a retroaurikulární oblasti, mohou být přítomny bolesti v čelistním kloubu, trismus žvýkacích svalů, bolesti hlavy lokalizované do oblasti bradavkového výběžku a záhlaví. Další velmi častou manifestací nemoci jsou obrny jednotlivých hlavových nervů. Nejčastěji je postižen lícní nerv (n. VII) vzhledem k blízkému průběhu Fallopiova kanálu i výstupu nervu z foramen stylomastoideum k vnějšímu zvukovodu [9, 11]. Dochází k neuropatii projevující se klinicky různým stupněm periferní obrny s poruchou hybnosti obličejového svalstva. Při progresi zánětlivého procesu do baze lební dochází k poškození funkce postranního smíšeného systému – n. glossopharyngeus, n. vagus, n. accesorius (n. IX–XI) projevující se dysfonií, dysfagií a dysartrií. Mezi méně časté, ale závažné komplikace patří trombóza jugulární žíly nebo nitrolebního splavu, meningitida nebo osteomyelitida krčních obratlů [22].
Uvedené klinické projevy a odpovídající radiologické nálezy patří do tzv. typického obrazu osteomyelitidy baze lební [23]. Vzácně se onemocnění může projevit jen neurologickými symptomy a poruchami hlavových nervů.
Otoskopickým vyšetřením se prokáže typická granulační tkáň nebo kožovitý polyp nejčastěji na dolní stěně zvukovodu, v oblasti přechodu kostěné a chrupavčité části [20, 24]. Při pokročilejších nálezech lze pozorovat poruchy kožního krytu s obnaženou kostí zvukovodu nebo odlučující se kostní sekvestry na podkladě probíhající ostitidy. Nejsou diagnostikovány výraznější změny na ušním bubínku vyjma ztráty lesku a zkrácení reflexu. Zpravidla se pozoruje i tužší indurace ušního lalůčku a preaurikulárně známky flegmóny.
Diagnostika NEO bývá zpravidla obtížná a opožděná, protože neexistuje jasně definovaná hranice mezi zánětem zevního zvukovodu a nekrotizujícím zánětem. To je dáno také přítomností často nespecifických symptomů nemoci. Podezření na nekrotizující zánět by mělo být vysloveno u každého pacienta s protrahovaným zánětem zvukovodu, u něhož navzdory intenzivní a cílené lokální a/nebo i celkové ATB terapii trvající přibližně 2 týdny nedochází ke zlepšení stavu [25]. Časná diagnóza a rychlé zahájení léčby jsou hlavními prognostickými faktory nekrotizujícího zánětu zvukovodu [26, 27]. Navzdory tomu je průměrná délka trvání potíží do stanovení definitivní diagnózy v naprosté většině případů popisovaných v literatuře dlouhá, přibližně 6 týdnů [6, 28]. Výjimkou ale není ani trvání v délce několika měsíců [6, 29].
Diagnóza NEO je založena na anamnéze, fyzikálním vyšetření, laboratorních (krevních, mikrobiologických, histopatologických nálezech) a zobrazovacích metodách (radiodiagnostika, nukleární medicína).
S cílem zlepšení diagnostiky (i terapie) byl na některých pracovištích vytvořen doporučený postup s multidisciplinárním přístupem (otorinolaryngolog, infektolog a radiolog) v péči o pacienta se suspektním/prokázaným NEO [12].
V roce 1987 byla Cohenem a Friedmanem stanovena diagnostická kritéria pro nekrotizující zánět vnějšího zvukovodu [30]. Existují dvě kategorie kritérií – hlavní a vedlejší (tab. 2). Ke stanovení diagnózy NEO musí být přítomna všechna hlavní kritéria. Vedlejší kritéria jsou doplňková, samotná nepostačují k určení diagnózy, vzbudí ale podezření na nekrotizující zánět [30]. Jedno z hlavních kritérií – pozitivní scintigrafický nález – lze při nedostupnosti vyšetření nahradit absencí účinku léčby trvající 1–3 týdny.
Table 2. Hlavní a vedlejší kritéria ke stanovení diagnózy nekrotizujícího zánětu zevního zvukovodu [30]. Tab. 2. Obligatory and occasional diagnostic criteria for the diagnosis of malignant (necrotizing) external otitis [30].
V roce 2022 vytvořili Hodgson et al. novou definici nemoci opírající se o klinický obraz, přítomnost rizikových faktorů nemoci a (na rozdíl od původní klasifikace) o nálezy na radiologických zobrazovacích metodách CT (výpočetní tomografie) a/nebo MR (magnetická rezonance). Na jejich základě rozděluje stadium stanovení diagnózy na možné, pravděpodobné a definitivní (tab. 3) [6]. Autoři stanovují termín komplexní choroba, kterou charakterizuje přítomnost obrny hlavového nervu, osteomyelitidy baze lební, postižení čelistního kloubu, trombózy žilního splavu nebo kontralaterální šíření zánětu, bez ohledu na rozsah změn v kostěné tkáni hodnocené na CT a/nebo MR [6].
Table 3. Stadia stanovení diagnózy na základě definice nekrotizujícího zánětu zevního zvukovodu [6]. Tab. 3. Classification and definition of case types of necrotizing external otitis [6].
Základem vyšetření u nekrotizujícího zánětu zvukovodu je mikrobiologický nález, který by stanovil etiologii infekčního onemocnění. Vzorek na kultivační vyšetření se získává pomocí výtěru (i opakovaných) z vnějšího zvukovodu. Pokud jsou kultivační nálezy opakovaně negativní, zapříčiněné buď malou koncentrací choroboplodného zárodku vlivem lokální antimikrobiální léčby, nebo ústupem zánětu z vnějšího zvukovodu do spánkové kosti a přilehlých měkkých tkaní, měl by se zejména při stacionárním nebo zhoršujícím se klinickém stavu pacienta materiál ke kultivaci získat pomocí biopsie z patologických měkkých tkání zvukovodu nebo při rozsáhlejším postižení z kostních tkání po provedení chirurgického zákroku [31]. Navzdory důkladným postupům při získávání vzorků zůstává ale infekční agens v 6–15 % případů neprokázané [28, 29].
Nedílnou součástí vyšetření u každého pacienta v iniciální fází nemoci, ideálně ještě před zahájením antimikrobiální terapie, je bioptický odběr tkáně ze zvukovodu k vyloučení nádorového onemocnění. Histopatologickým vyšetřením excidovaného vzorku se v případě NEO prokáže granulační tkáň s nespecifickým zánětem, buněčnou infiltrací a hyperplazií vrstevnatého dlaždicového epitelu [32, 33].
Z laboratorních krevních hodnot se u NEO stanovují ukazatele zánětu: sedimentace erytrocytů (FW – FahræusWestergren), hodnoty C-reaktivní proteinu (CRP) a počet leukocytů (Leu) vč. diferenciálního počtu. Jako nejlepší ukazatel nekrotizujícího zánětlivého procesu (osteomyelitidy) se jeví rychlost sedimentace červených krvinek, u níž se hodnoty často blíží až ke100 mm/hod, přičemž tento parametr lze použít i jako prognostické kritérium dynamiky zánětlivého procesu při léčbě [28, 32, 33]. Naproti tomu hodnoty CRP a celkový počet leukocytů jsou v průběhu NEO v normálních mezích nebo dochází jen k mírnému zvýšení jejich hodnot [2, 6, 28, 32, 33].
Diferenciální diagnostika nekrotizujícího zánětu zvukovodu nebo/osteomyelitidy baze lební je relativně široká. Zahrnuje zhoubné i nezhoubné nádory, skupinu pseudonádorů/nenádorových lézí [22, 34–44] a bifosfonáty indukovanou osteonekrózu vnějšího zvukovodu [45]. Z nádorů patří k nejčastějším karcinom nosohltanu, metastázy karcinomů (nejčastěji prsu, prostaty a plic), nádory lymfatické tkáně, sarkom kosti i pojivové tkáně. Mezi nezhoubné nádory v této lokalitě se řadí chordom klivu, makroadenom hypofýzy a angiofibrom nosohltanu. Pseudonádory/nenádorové léze jsou zastoupeny fibrózní dysplazií, Pagetovou nemocí, zánětlivým pseudotumorem a imunitními granulomatózními záněty systémové nebo infekční etiologie (sarkoidóza, tuberkulóza atd.).
Mezi zobrazovací metody, které se používají k diagnostice a sledování odpovědi na léčbu NEO, patří CT, MR a metody nukleární medicíny (scintigrafie).
Vyšetření CT je velmi často využíváno zejména kvůli své dostupnosti [10, 46]. Výhodou nativního CT je vysoké prostorové rozlišení, které přináší detailní zobrazení strukturálních změn v kostní tkáni. U NEO mohou být nalezeny eroze okrajů kostních struktur a/nebo patologické měkkotkáňové změny ve středouší a bradavkovém výběžku. CT s podáním kontrastní látky může navíc upřesnit i nález v měkkých tkáních jako jejich otok, zánětlivý infiltrát, tekutinovou kolekci nebo vaskulární komplikace [22]. Nevýhodou CT při diagnostice NEO je pozdní nástup obrazu demineralizace kostí tkáně, ke které dochází až po ztrátě většího množství kostního minerálu, což bývá až v pokročilejších stadiích onemocnění [47]. Ke sledování odpovědi na léčbu není CT zcela vhodnou metodou, protože CT obraz patologických změn v měkkých tkáních a zejména v kostních strukturách při probíhající remineralizaci přetrvává dlouho i po odeznění akutního zánětu [47].
Základními výhodami MR oproti CT je absence rentgenového záření a lepší znázornění kontrastu mezi tkáněmi. Díky detailnímu zobrazení měkkých tkání dokáže určit přítomnost patologických změn a jejich přesné anatomické uložení. Je přesnější v určení rozsahu nekrotizujícího zánětu než CT při často dominujících změnách v měkkých tkáních, ale i kostní dřeni [17, 34, 48]. Na MR můžeme detekovat (roz) šíření infekčního procesu v měkkých tkáních zesílením signálu na T1-vážených obrazech po aplikaci kontrastní látky, na T2-vážených obrazech infiltraci kostní dřeně, edém přilehlých měkkých tkání, perineurální a intrakraniální šíření [22].
Odpověď na léčbu lze hodnotit ústupem zánětlivých změn v měkkých tkáních i kostní dřeni na T1 - a T2-vážených obrazech [31]. Nevýhodou MR je, že zánětlivé a edematózní změny přetrvávají několik týdnů až měsíců po odeznění akutní fáze infekce [34, 49]. Z toho důvodu není tato metoda dostatečně přesná ke sledování následného průběhu nemoci [48].
V diagnostice komplikací nekrotizujícího zánětu zvukovodu charakteru tekutinové kolekce/abscesu, rozsáhlých destrukcí kostní tkáně nebo nitrolebního postižení mají obě radiologické metody vysokou senzitivitu [34].
Podstatou scintigrafie je zobrazení vyšetřovaného orgánu nebo anatomické oblasti pomocí snímání záření aplikovaného radiofarmaka. Planární scintigrafie přináší funkční charakteristiky patologických ložisek, vzhledem k dvourozměrnému obrazu je jejich anatomická lokalizace méně přesná. Tato nevýhoda je v dnešní době překonána hybridním systémem SPECT/CT (single photon emission computed tomography/computed tomography; jednofotonová emisní výpočetní tomografie/výpočetní tomografie), který poskytne trojrozměrný obraz, a tím velmi dobrou anatomickou polohu léze.
Kostní scintigrafie s 99mTc-MDP (metylendifosfonátem) detekuje kostní léze na podkladě změn kostního metabolizmu (osteoblastická aktivita). Je vhodnou a dříve velmi často používanou metodou ke stanovení primární diagnózy nekrotizujícího zánětu zvukovodu, se senzitivitou blížící se 100 % [50]. Její nevýhodou je nízká specificita, pozitivní nález může být i v případě externí otitidy nebo malignity. Metoda není vhodná ke sledování odpovědi na léčbu, protože zůstává dlouho falešně pozitivní i po odeznění infekce.
Scintigrafie s 67Ga-citrátem je jednou z nejběžnějších technik k zobrazení infekčních stavů i nádorů. Její podstatou je vazba radionuklidu na buňky zánětu i aktivně se dělící buňky. V primární diagnostice nekrotizujícího zánětu zvukovodu je nespecifickou metodou. Naopak při sledování průběhu nemoci a účinnosti léčby je velmi spolehlivá a v minulosti využívaná [51].
Podle výsledků nedávné metaanalýzy nedosáhly tyto tradiční metody nukleární medicíny (scintigrafie s 99mTc-MDP a scintigrafie s 67Ga-citrátem) vzhledem k relativně nízké senzitivitě 85 %; resp. 71,2 % a předpokládané nízké specificitě dostatečné validity v managementu nekrotizujícího zánětu zvukovodu [52].
Scintigrafie značenými autologními leukocyty zahrnuje techniku značení 111In oxin nebo častěji 99mTc hexamethylpropylenaminoxin (HMPAO). U obou metod se daným radiofarmakem označí autologní neutrofilní granulocyty a podstatou je jejich migrace a zvýšená akumulace v bakteriálních zánětech. Obě scintigrafie mají vysokou senzitivitu i specificitu v detekci okultních zánětlivých procesů [53]. 99mTc-HMPAO scintigrafie je v dnešní době preferována z důvodu nižší dávky ozáření buněk i tkání pacienta než scintigrafie s 67Ga-citrátem i 111In oxin-em,a také pro vyšší kvalitu zobrazení porovnání s 67Ga-citrátem. Ve studiích Rozembluk-Beddok et al. a Vion et al. byla při diagnostice nekrotizujícího zánětu zvukovodu/osteomyelitidy baze lební prokázana hodnota senzitivity 92,5–100 % [54, 55]. Při sledování odpovědi na léčbu byla senzitivita metody 86 %, specificita 75 % a negativní prediktivní hodnota 88 % [54, 55]. Na základě výsledků je tato metoda velmi citlivá a spolehlivá v managementu nekrotizujícího zánětu zvukovodu.
Jednotný doporučený postup léčby nekrotizujícího zánětu zvukovodu není v dnešní době stanoven. Společným znakem všech v literatuře dostupných léčebných režimů je dlouhodobá systémová ATB (antimikrobiální) terapie trvající několik týdnů až měsíců. Celkovou terapii doplňují pravidelná toaleta zevního zvukovodu s odstraňováním devitalizované tkáně (debridement) a aplikace lokálních antimikrobiálních látek.
Terapie ATB by měla být zahájena co nejdříve. Proto se již při klinickém podezření na NEO vzhledem k vysoké prevalenci Pseudomonas aeruginosa doporučuje podání empirických protipseudomonádových ATB v monoterapii [5] nebo dvoukombinaci při závažnějším průběhu [56]. Dle výsledku kultivačního vyšetření jsou pak ATB ponechána, nebo cíleně změněna dle zásad racionální ATB terapie. Mezi protipseudomonádová ATB se řadí chinolony II. a vyšší generace (enterální i parenterální podání) a cefalosporiny 3. generace (parenterální podání). V případě rezistence jsou lékem volby ATB ze skupiny širokospektrých chráněných penicilinů (piperacilin/tazobaktam), event. v kombinaci s aminoglykosidy, karbapenemy nebo chinolony. Cílená ATB léčba je doporučována po dobu cca 6–7 týdnů [5, 6, 56, 57]. Zkrácení doby terapie zpravidla vede k recidivě nemoci [56].
Poměrně často dochází k výskytu nežádoucích účinků léčby, vzniku rezistence na ATB v jejím průběhu, příp. k nedostatečné odpovědi. Proto průměrný počet ATB režimů u pacientů činí 2,1 [14].
Léčba hyperbarickou oxygenoterapií (HBO) má u NEO podpůrný charakter k základní ATB léčbě. Některými autory je doporučována u pokročilých nebo komplikovaných stavů [58]. V literatuře udávané pozitivní výsledky vychází z malých nerandomizovaných studií, tudíž nebyly prokázány statisticky významné výsledky, které by podpořily její systematické použití [58].
Chirurgická terapie u NEO spočívá v chirurgickém zákroku zahrnujícím debridement (odstraňování granulací, sekvestrů kosti a chrupavky zvukovodu a drenáž kožních abscesů), čímž dochází ke zmenšení infekční dávky ve vnějším zvukovodu [7, 29]. Rozsáhlejší operační výkony se až na výjimky [59] primárně neindikují. Navzdory tomu se v recentnější literatuře udává její provedení u poměrně vysokého počtu pacientů (20 %) [9]. K nejčastějším indikacím operací různého rozsahu a techniky patří: intrakraniální komplikace, extrakraniální komplikace charakteru abscesů, rozsáhlé destrukce kosti nebo přetrvávání či zhoršování klinického stavu pacienta (parézy hlavových nervů, výtok z ucha) [7, 25, 31].
Lokální antibiotická/antiflogistická léčba se řídí obecnými doporučeními pro léčbu zánětu vnějšího zvukovodu [60] s trváním po celou dobu výskytu lokálních příznaků [6].
Odpověď na léčbu NEO se hodnotí na základě sledování vývoje klinického nálezu; otalgie, otorey a přítomnosti granulací ve vnějším zvukovodu, příp. změn v periaurikulárních měkkých tkáních současně s laboratorními hodnotami: CRP, celkový počet a diferenciální rozpočet leukocytů a zejména hodnota sedimentace (FW). Při pozitivní odpovědi na léčbu dochází k odeznění otalgií, vymizení klinických nálezů ve zvukovodu, poklesu hodnot CRP, leukocytů a především sedimentace (FW) [8, 21]. Naproti tomu stupeň obrny nejčastěji postiženého lícního nervu není spolehlivý pozitivní prediktivní marker, protože ke zlepšení jeho funkce i přes úspěšnou léčbu dochází jen asi ve třetině případů [61]. Otázkou u NEO je určení správné délky ATB terapie. I při signifikantní regresi klinických i laboratorních nálezů totiž přetrvává riziko reziduální choroby, které by vedlo k její rekurenci [57]. Z těchto důvodů se klade vysoký důraz na výsledky zobrazovacích metod (radiologických i nukleárních), podle kterých by bylo možné indikovat ukončení léčby [62]. První kontrolní zobrazovací vyšetření se provádí po cca 6 týdnech terapie [8, 57], v případě rozsáhlých osteomyelitid až po 13 týdnech [63]. V případě pozitivity nálezů nepanuje v dostupné literatuře shoda ve výběru a načasování dalších kontrolních zobrazovacích vyšetření. Např. Courson et al. doporučují použití scintigrafie s 67Ga-citrátem nebo s leukocyty značenými 111In oxin s odstupem 2–4 týdnů [57]. U nekrotizujícího zánětu zvukovodu/osteomyelitidy baze lební zůstává i po ukončení léčby relativně vysoké riziko recidivy nemoci (3–27 % případů). Ta se může objevit až do 12 měsíců od ukončení terapie [6, 8, 21, 50, 54, 64]. Po tuto dobu je zásadní klinické sledovaní pacienta v pravidelných intervalech. Některými autory je ke zvýšení výtěžnosti vyšetření doporučena dispenzarizace pacientů nejen otorinolaryngology, ale i infektology [5, 12]. Indikace k zobrazení v průběhu follow-up se v literatuře liší dle primárně použité zobrazovací metody. Ridder et al. indikují CT nebo MR v pravidelných intervalech v průběhu celého follow-up [59]. Kulkarni et al. zhotovovali 18F-FDG PET/CT jen u méně než poloviny pacientů, přičemž nespecifikují kritéria jejich výběru [63]. Autoři, kteří primárně použili scintigrafii s 99mTc-HMPAO značenými leukocyty u NEO, ji opětovně provedli pouze při klinické suspekci na relaps onemocnění [54]. Těmito postupy je možné odhalit časnou rekurenci nemoci.
Prognóza onemocnění zůstává i v dnešní době nadále vážná, je zatížena relativně vysokou morbiditou a mortalitou. Přibližně u třetiny pacientů přetrvávají neurologické poruchy různého charakteru, přičemž nejčastější je obrna lícního nervu [7, 65, 66]. Celková mortalita na nekrotizující zánět zvukovodu je vysoká, pohybuje se od 34 do 53 % [62, 64, 67]. Příčinou úmrtí jsou nejčastěji mnohočetné neurologické poruchy při progresi osteomyelitidy [28], následovány sepsí [9, 66], respiračními komplikacemi nebo komorbiditami.
Námi navržený diagnosticko-terapeutický postup je jedním z mála dostupných doporučených postupů u nekrotizujícího zánětu zvukovodu [5, 12, 68] (schéma 1). V diagnostickém postupu využíváme vysoko senzitivní metody v detekci zánětlivých procesů, scintigrafii 99mTc-HMPAO značenými autologními leukocyty (obr. 1). Terapeutický přístup sestává z minimálně 6týdenního cyklu ATB/antimikrobiální terapie, včetně pravidelného ošetřování zvukovodu, léčby a kompenzace interních onemocnění vedoucích k imunosupresi. Délka ATB cyklu je prodloužena při přetrvávání nebo recidivě nemoci. V případě klinického ústupu nemoci je ke sledování odpovědi na léčbu použita scintigrafie (obr. 2). Při zhoršení klinického stavu v průběhu iniciálního nebo následného cyklu ATB terapie se kromě získání kontrolních vzorků ze zvukovodu na kultivaci a pro histologické vyšetření indikuje i CT a/nebo MR vyšetření zejména k vyloučení chirurgických komplikacích charakteru tekutinové kolekce/abscesu nebo za účelem přesného určení místa odběru reprezentativního vzorku tkáně na mikrobiologické a histologické vyšetření. Dochází k cílenému nebo empirickému posílení/eskalaci ATB terapie a následně ke zhodnocení léčebné odpovědi pomocí scintigrafie. K ukončení léčby dochází na základě jejího negativního výsledku. Sledování pacienta (follow-up) provádíme na otorinolaryngologické klinice pravidelně à 1 měsíc nebo akutně při zhoršení stávajícího/nově se vyskytujícího symptomu po dobu 12 měsíců. Při podezření na recidivu nemoci pak volíme kontrolní scintigrafické vyšetření.
Schéma 1. Diagnosticko-terapeutický postup u nekrotizujícího zánětu zevního zvukovodu na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku LF UP a FN Olomouc. Scheme 1. Management of necrotizing external otitis at the Department of Otorhinolaryngology and Head and Neck Surgery University Hospital Olomouc.
Image 1. Scintigrafie 99mTc-HMPAO značenými leukocyty. Diagnostika nekrotizujícího zánětu zevního zvukovodu. SPECT/CT: a, d) Koronární rovina. b, e) Sagitální rovina. c, f) Axiální rovina. Na SPECT/CT zobrazení 4 hod a 24 hod po aplikaci radiofarmaka je patrná zvýšená akumulace značených autologních leukocytů v oblastech: temporomandibulární kloub, fossa mandibularis, sutura petrotympanica (a–c) a spodní plocha skalní kosti (d–f) na pravé straně. Fig. 1. 99mTc-HMPAO-labelled leukocyte scintigraphy. Pre-treatment diagnosis of necrotizing external otitis. SPECT/CT: a, d) Coronar plane. b, e) Sagittal plane. c, f) Axial plane. On delayed (4 h post-injection) and late (24 h post-injection) fused SPECT/CT images a higher accumulation of labelled leukocyte is visible in the areas: temporomandibular joint, mandibular fossa, petrotympanic suture (a–c) and inferior surface of petrous part of the temporal bone (d–f ) on the right side.
Image 2. Scintigrafie 99mTc-HMPAO značenými leukocyty. Sledování odpovědi na léčbu nekrotizujícího zánětu zevního zvukovodu po 6týdenním iniciálním cyklu antimikrobiální terapie. a) Scintigrafie (zadní projekce). b) CT (axiální rovina). c) SPECT/CT (axiální rovina). Na planárním scintigramu (a) je viditelná přetrvávající akumulace značených leukocytů v oblasti baze lební na pravé straně (kruh). Na SPECT/CT zobrazení (c) 4 hod a 24 hod po aplikaci radiofarmaka je patrná signifikantní regrese akumulace značených autologních leukocytů v temporomandibulárním kloubu, fossa mandibularis a sutura petrotympanica na pravé straně. Přetrvává zvýšená akumulace radiofarmaka na spodní ploše skalní kosti vpravo (kurzor). Fig. 2. 99mTc-HMPAO-labelled leukocyte scintigraphy. Treatment response monitoring of necrotizing external otitis after 6 weeks of directed antimicrobial therapy. a) Scintigraphy (posterior projection). b), CT (axial plane). c) SPECT/CT (axial plane). On delayed (4 h post-injection) and late (24 h post-injection) planar scintigraphy image (a) a higher accumulation of labelled leukocyte is visible in the skull base area on the right side (circle). On fused SPECT/CT image (c) a significant decrease in the radiotracer uptake in the temporomandibular joint, mandibular fossa and petrotympanic suture on the right is showed. A persistent radiotracer uptake on the inferior surface of petrous part of the temporal bone on the right is detected (cursor).
Nekrotizující zánět zvukovodu/osteomyelitida baze lební je závažné onemocnění charakterizované vysokou morbiditou i mortalitou. Nerozpoznání iniciálních symptomů nemoci při zánětu vnějšího zvukovodu, zejména u rizikových pacientů, vede v posledních letech ke zvýšení incidence nemoci. Dlouhé období trvání příznaků do stanovení diagnózy, které zpožďuje zahájení adekvátní léčby, navíc negativně ovlivňuje průběh nemoci, její následky i celkovou mortalitu. Původní diagnosticko-terapeutický doporučený postup byl vytvořen za účelem snížení rizika omylů, urychlení a zpřesnění diagnostiky, zvýšení efektivity ATB/antimikrobiální terapie a účinného objektivního sledování průběhu onemocnění. Vzhledem k nízké incidenci nemoci bude navržený postup v čase validován na širším souboru pacientů.
Prohlášení o střetu zájmu
Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmu a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i spoluautorů.
Grantová podpora
Podpořeno MZ ČR – RVO (FNOL, 00098892) a interním grantem Univerzity Palackého v Olomouci IGA LF 2025-13.
1. Prasad SC, Prasad KC, Kumar A et al. Osteomyelitis of the temporal bone: terminology, diagnosis, and management. J NeurolSurg B Skull Base 2014; 75 (5): 324–331. Doi: 10.1055/s-0034-1372468.
2. Arsovic N, Radivojevic N, Jesic S et al. Malignant Otitis Externa: Causes for Various Treatment Responses. J Int Adv Otol 2020; 16 (1): 98–103. Doi: 10.5152/iao.2020.7709.
3. Chrobok V, Dědková J, Černý M. Parézy hlavových nervů a nekrotizující zánět zevního zvukovodu – dvě kazuistiky. Cesk Slov Neurol N 2014; 77/ 110 (1): 109–113.
4. Mifková A, Živicová V, Chovanec M et al. Osteomyelitis centrální části lební baze. Otorinolaryngol Foniatr 2018; 67 (1): 32–35.
5. Frost J, Samson AD. Standardised treatment protocol for necrotizing otitis externa: retrospective case series and systematic literature review. J Glob Antimicrob Resist. 2021; 26 : 266–271. Doi: 10.1016/j.jgar.2021.06.015.
6. Hodgson SH, Sinclair VJ, Arwyn-Jones J et al. Characteristics, management and outcome of a large necrotising otitis externa case series: need for standardised case definition. J Laryngol Otol 2022; 136 (7): 604–610. Doi: 10.1017/S002221512100462X.
7. Mani N, Sudhoff H, Rajagopal S et al. Cranial nerve involvement in malignant external otitis: implications for clinical outcome. Laryngoscope 2007; 117 (5): 907–910. Doi: 10.1097/MLG.0b013e318039b30f.
8. Pulcini C, Mahdyoun P, Cua E et al. Antibiotic therapy in necrotising external otitis: case seriesof 32 patients and review of the literature. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012; 31 (12): 3287–3294. Doi: 10.1007/s10096-012-1694-7.
9. Hatch JL, Bauschard MJ, Nguyen SA et al. Malignant Otitis Externa Outcomes: A Study of the University Health System Consortium Database. Ann Otol Rhinol Laryngol 2018; 127 (8): 514–520. Doi: 10.1177/0003489418778056.
10. Chawdhary G, Pankhania M, Douglas S et al. Current management of necrotising otitis externa in the UK: survey of 221 UK otolaryngologists. Acta Otolaryngol 2017; 137 (8): 818–822. Doi: 10.1080/00016489.2017.1295468.
11. Hariga I, Mardassi A, Belhaj Younes F et al. Necrotizing otitis externa: 19 cases‘ report. Eur Arch Otorhinolaryngol 2010; 267 (8): 1193–1198. Doi: 10.1007/s00405-009-1194–1202.
12. Sharma S, Corrah T, Singh A. Management ofNecrotizing Otitis Externa: Our Experience with Forty-Three Patients. J Int Adv Otol 2017; 13 (3): 394–398. Doi: 10.5152/iao.2017.4399.
13. Bruschini L, Berrettini S, Christina C et al. Extensive Skull Base Osteomyelitis Secondary to Malignant Otitis Externa. J Int Adv Otol 2019; 15 (3): 463–465. Doi: 10.5152/iao.2019.5406.
14. Ijaz A, Williams E, Cole J et al. Necrotising otitis externa antibiotic therapy complications: A retrospective cohort analysis. Clin Otolaryngol 2022; 47 (3): 491–494. Doi: 10.1111/coa.13921.
15. Jurovčík M. Zánětlivá onemocnění ucha. Prakt lékáren 2016; 12 (3): 98–101.
16. Alva B, Prasad KC, Prasad SC et al. Temporal bone osteomyelitis and temporoparietal abscess secondary to malignant otitis externa. J Laryngol Otol 2009; 123 (11): 1288–1291. Doi: 10.1017/S0022215109005313.
17. Kwon BJ, Han MH, Oh SH et al. MRI findings and spreading patterns of necrotizing external otitis: is a poor outcome predictable? Clin Radiol 2006; 61 (6): 495–504. Doi: 10.1016/j.crad.2006.01.010.
18. Lesser FD, Derbyshire SG, Lewis-Jones H. Can computed tomography and magnetic resonance imaging differentiate between malignant pathology and osteomyelitis in the central skull base? J Laryngol Otol 2015; 129 (9): 852–859. Doi: 10.1017/S0022215115001991.
19. Mejzlík J, Pokorný K et al. Zevní zvukovod. Pardubice: Tobiáš 2007.
20. Mahdyoun P, Pulcini C, Gahide I et al. Necrotizing otitis externa: a systematic review. Otol Neurotol 2013; 34 (4): 620–629. Doi: 10.1097/MAO.0b013e3182804aee.
21. Marina S, Goutham MK, Rajeshwary A et al. A retrospective review of 14 cases of malignant otitis externa. J Otol 2019; 14 (2): 63–66. Doi: 10.1016/j.joto.2019.01.003.
22. ÁlvarezJáñez F, BarrigaLQ, Iñigo TR et al. Diagnosis of Skull Base Osteomyelitis. Radiographics 2021; 41 (1): 156–174. Doi: 10.1148/rg.2021 200046.
23. Chapman PR, Choudhary G, Singhal A. Skull Base Osteomyelitis: A Comprehensive Imaging Review. AJNR Am J Neuroradiol 2021; 42 (3): 404–413. Doi: 10.3174/ajnr.A7015.
24. Hložková T, Gál B, Urbánková P et al. Záněty zevního zvukovodu a středouší, možnosti terapie. Med praxi 2018; 15 (2): 98–101.
25. Kaushik V, Malik T, Saeed SR. Interventions for acute otitis externa. Cochrane Database Syst Rev 2010; 20 (1): CD004740. Doi: 10.1002/14651858.CD004740.pub2.
26. Soudry E, Hamzany Y, Preis M et al. Malignant external otitis: analysis of severe cases. Otolaryngol Head Neck Surg 2011; 144 (5): 758–762. Doi: 10.1177/0194599810396132.
27. van der Meer WL, Bayoumy AB, Otten JJ et al. The association between radiological spreading pattern and clinicaloutcomes in necrotizing external otitis. J Otol 2022; 17 (3): 156–163. Doi: 10.1016/j.joto.2022.05.002.
28. Glikson E, Sagiv D, Wolf M et al. Necrotizing otitis externa: diagnosis, treatment, and outcome in a case series. Diagn Microbiol Infect Dis 2017; 87 (1): 74–78. Doi: 10.1016/j.diagmicrobio.2016.10.017.
29. Polák P, Husa P, Bohatá Š. Osteomyelitida baze lební mylně léčená jako neuroborrelióza – kazuistika. Cesk Slov Neurol N 2015; 78/111 (5): 576–579.
30. Cohen D, Friedman P. The diagnostic criteria of malignant external otitis. J LaryngolOtol 1987; 101 (3): 216–221. Doi: 10.1017/s0022 215100101562.
31. Mejzlik J, Cerny M, Zeinerova L et al. The routes of infection spread in centralskull-base osteomyelitis and the diagnostic role of CT and MRI scans. BMC Med Imaging 2019; 19 (1): 60. Doi: 10.1186/s12880-019-0331-7.
32. Bovo R, Benatti A, Ciorba A et al. Pseudomonas and Aspergillus interaction in malignant external otitis: risk of treatment failure. Acta Otorhinolaryngol Ital 2012; 32 (6): 416–419.
33. Bhat V, Aziz A, Bhandary SK et al. Malignant Otitis Externa – A Retrospective Study of 15 Patients Treated in a Tertiary Healthcare Center. J Int Adv Otol 2015; 11 (1): 72–76. Doi: 10.5152/iao.2015.430.
34. Morales RE, Eisenman DJ, Raghavan P. Imaging Necrotizing Otitis Externa. Semin Roentgenol 2019; 54 (3): 215–226. Doi: 10.1053/j.ro.2019.04.002.
35. Čelakovský P, Chrobok V, Brtková J et al. Přínos zobrazovacích metod pro diagnostiku nádorů nosohltanu. Otorinolaryngol Foniatr 2001; 50 (2): 109–115.
36. Kovaľ J, Krempaská S, Gál P et al. Lézie pyramídy spánkovej kosti. Otorinolaryngol Foniatr 2002; 51 (1): 17–24.
37. Kalfeřt D, Čelakovský P, Školoudík L et al. Periferní paréza lícního nervu při středoušní manifestaci Wegenerovy granulomatózy. Otorinolaryngol Foniatr 2009; 58 (2): 117–120.
38. Smilek P, Pažourková M. Projevy histocytózy z Langerhansových buněk v ORL oblasti. Vnitř Lék 2010; 56 (2): 76–84.
39. Horáková Z, Binková H, Kostřica R. Zánětlivý pseudotumor spánkové kosti. Otorinolaryngol Foniatr 2015; 64 (4): 219–222.
40. Chovanec M, Fík Z. Tumory spánkové kosti. Čas Lék Čes 2019; 158 (5): 248–252.
41. Srba A, Kovář D, Astl J et al. Metastazující karcinom prsu jako vzácná příčina hluchoty a zhoršení zraku. Otorinolaryngol Foniatr 2019; 68 (2): 114–117.
42. Betka J, Lischkeová B, Belšan T et al. Angiofibromy nosohltanu. Otorinolaryngol Foniatr 2002; 51 (2): 75–83.
43. Šlapák I, Fryčková A, Novotná H. Juvenilní angiofibrom nosohltanu. Otorinolaryngol Foniatr 2015; 64 (3): 173–176.
44. Mifková A, Kratochvíl V, Kešner A et al. Endoskopická resekce juvenilního angiofibromu nosohltanu. Otorinolaryngol Foniatr 2018; 67 (3): 43–48.
45. Salzman R, Hoza J, Perina V et al. Osteonecrosis of the external auditory canal associated with oral bisphosphonate therapy: case report and literature review. Otol Neurotol 2013; 34 (2): 209–213. Doi: 10.1097/mao.0b013e31827ca34d.
46. Cooper T, Hildrew D, McAfee JS et al. Imaging in the Diagnosis and Management of Necrotizing Otitis Externa: A Survey of Practice Patterns. Otol Neurotol 2018; 39 (5): 597–601. Doi: 10.1097/MAO.0000000000001812.
47. Gold S, Som PM, Lucente FE et al. Radiographic findings in progressive necrotizing “malignant” external otitis. Laryngoscope 1984; 94 (3): 363–366. Doi: 10.1288/00005537-198403000-00013.
48. Karantanas AH, Karantzas G, Katsiva V et al. CT and MRI in malignant external otitis: a report of four cases. Comput Med Imaging Graph 2003; 27 (1): 27–34. Doi: 10.1016/s0895-6111 (02) 00052-6.
49. Cherko M, Nash R, Singh A et al. Diffusion-weighted Magnetic Resonance Imaging as a Novel Imaging Modality in Assessing Treatment Response in Necrotizing Otitis Externa. Otol Neurotol 2016; 37 (6): 704–707. Doi: 10.1097/MAO.0000000000001022.
50. Franco-Vidal V, Blanchet H, Bebear C et al. Necrotizing external otitis: a report of 46 cases. Otol Neurotol 2007; 28 (6): 771–773. Doi: 10.1097/MAO.0b013e31805153bd.
51. Garty I, Rosen G, Holdstein Y. The radionuclide diagnosis, evaluation and follow-up of malignant external otitis (MEO). The value of immediate blood pool scanning. J Laryngol Otol 1985; 99 (2): 109–115. Doi: 10.1017/s0022215100096389.
52. Moss WJ, Finegersh A, Narayanan A et al. Meta-analysisdoes not support routine traditional nuclear medicine studies for malignant otitis. Laryngoscope 2020; 130 (7): 1812–1816. Doi: 10.1002/lary.28411.
53. Epstein JS, Ganz WI, Lizak M et al. Indium 111-labeled leukocyte scintigraphy in evaluating head and neck infections. Ann Otol Rhinol Laryngol 1992; 101 (12): 961–968. Doi: 10.1177/000348949210101201.
54. Rozenblum-Beddok L, Verillaud B, Paycha F et al. 99mTc-HMPAO-leukocyte scintigraphy for diagnosis and therapy monitoring of skull base osteomyelitis. Laryngoscope Investig Otolaryngol 2018; 14 (3): 218–224. Doi: 10.1002/lio2.159.
55. Vion PA,Verillaud B, Paycha F et al. 99m Tc-HMPAO-leucocyte scintigraphy and [18F]FDG--PET/CT for diagnosis and therapy monitoring in eleven patients with skull base osteomyelitis. Clin Otolaryngol 2020; 45 (4): 591–594. Doi: 10.1111/coa.13528.
56. Pulcini C,Mahdyoun P, Cua E et al. Antibiotic therapy in necrotising external otitis: case series of 32 patients and review of the literature. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012; 31 (12): 3287–3294. Doi: 10.1007/s10096-012-1694-7.
57. Courson AM, Vikram HR, Barrs DM. What are the criteria for terminating treatment for necrotizing (malignant) otitis externa? Laryngoscope 2014; 124 (2): 361–362. Doi: 10.1002/lary.24093.
58. Phillips JS, Jones SE. Hyperbaric oxygen as an adjuvant treatment for malignant otitis externa. Cochrane Database SystRev. 2005; 18 (2): CD004617. Doi: 10.1002/14651858.CD004617.pub2.
59. Ridder GJ, Breunig C, Kaminsky J et al. Central skull base osteomyelitis: new insights and implications for diagnosis and treatment. Eur Arch Otorhinolaryngol 2015; 272 (5): 1269–1276. Doi: 10.1007/s00405-014-3390-y.
60. Formánek M, Zeleník K, Mejzlík J et al. Příručka pro praxi: Akutní zánět zevního zvukovodu. Praha: Česká společnost otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 2015.
61. Sokołowski J, Lachowska M, Karchier E et al. Skull base osteomyelitis: factors implicating clinical outcome. Acta Neurol Belg 2019; 119 (3): 431–437. Doi: 10.1007/s13760-019-01110-w.
62. Auinger AB, Dahm V, Stanisz I et al. The challenging diagnosis and follow-up of skull base osteomyelitis in clinical practice. Eur Arch Otorhinolaryngol 2021; 278 (12): 4681–4688. Doi: 10.1007/s00405-020-06576-6.
63. Kulkarni SC, Padma S, Shanmuga Sundaram P. In the evaluation of patients with skull base osteomyelitis, does18F-FDG PET CT have a role? Nucl Med Commun 2020; 41 (6): 550–559. Doi: 10.1097/MNM.0000000000001187.
64. Shavit SS, Soudry E, Hamzany Y et al. Malignant external otitis: Factors predicting patient outcomes. Am J Otolaryngol 2016; 37 (5): 425–430. Doi: 10.1016/j.amjoto.2016.04.005.
65. Lee SK, Lee SA, Seon SW et al. Analysis of Prognostic Factors in Malignant External Otitis. Clin Exp Otorhinolaryngol 2017; 10 (3): 228–235. Doi: 10.21053/ceo.2016.00612.
66. Jung DJ, Hong J, Cho HJ et al. Clinical outcomes of otogenic skull base osteomyelitis. Eur Arch Otorhinolaryngol 2021; 278 (8): 2817–2822. Doi: 10.1007/s00405-020-06366-0.
67. van der Meer WL,Waterval JJ, Kunst HPM et al. Diagnosing necrotizing external otitis on CT and MRI: assessment of pattern of extension. Eur Arch Otorhinolaryngol 2022; 279 (3): 1323–1328. Doi: 10.1007/s00405-021-06809-2.
68. Costa MB, Onishi ET. Necrotizing Otitis Externa: A Proposal for Diagnostic and Therapeutic Approach. Int Arch Otorhinolaryngol 2023; 27 (4): e706–e712. Doi: 10.1055/s-0042-1758719.
Don‘t have an account? Create new account
Enter the email address that you registered with. We will send you instructions on how to set a new password.
