Léčba subglotických stenóz: výsledky a faktory ovlivňující úspěch léčby

Overview

Úvod: Subglotická stenóza je zúžení dýchacích cest začínající pod hlasivkami a zasahující až po dolní okraj prstenčité chrupavky. Může se jednat o závažný až život ohrožující stav, kdy hrozí riziko udušení. Často je nutné provést tracheostomii se všemi z toho vyplývajícími negativními důsledky. Nejčastější příčinou vzniku subglotické stenózy je předchozí intubace nebo tracheotomie. Cílem studie bylo zhodnotit úspěšnost chirurgické léčby u pacientů se subglotickou stenózou a zhodnotit rizikové faktory ovlivňující úspěšnost léčby. Materiál a metodika: Retrospektivní analýza pacientů s diagnostikovanou symptomatickou subglotickou stenózou, kteří podstoupili chirurgickou léčbu na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku Fakultní nemocnice Ostrava v letech 2013–2022. Data byla získána z nemocničního informačního systému, následně byla statisticky zpracována. Za úspěšnou byla léčba považována, pokud umožnila pacienta dekanylovat a/nebo pokud došlo ke zlepšení dýchání. Výsledky: Z celkového počtu 65 pacientů byla léčba úspěšná u 54/65 (83,0 %) pacientů. Ze 30 pacientů s tracheotomickou kanylou bylo možné dekanylovat 20/30 pacientů (67,0 %). Ze všech sledovaných parametrů měl statisticky významný negativní vliv na výsledek léčby pouze vyšší body mass index (p = 0,003). Úspěšnost léčby nebyla statisticky významně ovlivněna typem a závažností stenózy, přítomností tracheomalacie, infekcí covidu-19 ani způsobem zvolené terapie. Závěr: Chirurgická léčba subglotických stenóz byla úspěšná u 83 % pacientů, negativním prognostickým faktorem z hlediska úspěšnosti léčby je obezita.

Klíčová slova:

subglotická stenóza – endoskopická léčba – krikotracheální resekce – resekce průdušnice – obezita – výsledky léčby

Úvod

Subglotická stenóza je definována jako zúžení dýchacích cest začínající pod hlasivkami a zasahující až po dolní okraj prstenčité chrupavky [1, 2]. Nezřídka pokračuje kaudálněji do průdušnice, proto se používá také obecnější pojem laryngotracheální stenóza [3]. Nejčastější příčinou vzniku subglotické stenózy je předchozí intubace nebo tracheostomie. Současná incidence posttracheostomických a postintubačních subglotických stenóz se odhaduje na 4,9/100 000 případů za rok [4, 5].

Subglotická stenóza je závažný, v některých případech až život ohrožující stav, kdy hrozí riziko udušení. Léčebnou možností v případě symptomatické subglotické stenózy je tracheotomie, která však vede k výraznému ovlivnění kvality života pacienta [4, 6]. Cílem terapie je proto zlepšit průchodnost dýchacích cest, zrušit tracheostomii (je-li přítomna), nezhoršit polykání a zachovat co nejlepší hlas [3, 7].

Cílem práce je zhodnotit úspěšnost léčby pacientů se subglotickou stenózou za posledních 10 let a zároveň určit rizikové faktory, které ji mohou ovlivnit.

Materiál a metodika

Byla provedena retrospektivní analýza pacientů s diagnostikovanou symptomatickou subglotickou stenózou, kteří podstoupili chirurgickou léčbu v letech 2013–2022. Data byla získána z nemocničního informačního systému, následně byla statisticky zpracována.

Indikační kritéria:

• nenádorové zúžení hrtanu;
• symptomatická subglotická stenóza (obr. 1, obr. 2) nebo kombinovaná stenóza subglotické a zároveň glotické oblasti (synechie hlasivek, zadní glotická stenóza (obr. 3) nebo stenóza laryngotracheální (postižení subglotické oblasti a průdušnice);
• pacienti, kteří podstoupili operační léčbu (endoskopickou, ze zevního přístupu);
• bez věkového omezení.

Vylučující kritéria:

• izolovaná stenóza glotické oblasti (synechie hlasivek, zadní glotická stenóza);
• izolovaná tracheální stenóza;
• pacienti, u nichž nebyla stenóza symptomatická (a tedy nebyli chirurgicky léčeni).

Zjišťované parametry:

• anamnestické údaje: pohlaví, věk, body mass index (BMI), granulomatóza s polyangiitidou, kouření, plicní onemocnění (asthma bronchiale a chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN)).

Celkem 14 pacientů bylo mladších 6 let, tito pacienti nebyli zahrnuti do analýz, kde vstupoval parametr BMI.

• intubace, tracheotomie a covid-19:
  • intubace v anamnéze;
  • způsob provedení tracheotomie (chirurgická, punkční, žádná);
  • tracheostomická kanyla (přítomná v době diagnostiky stenózy, kanyla v minulosti, není nosič kanyly);
  • covid-19 v anamnéze (ne, covid-19 v anamnéze < 2 měsíců před tracheotomií, covid-19 v anamnéze > 2 měsíce před tracheotomií);
  • důvod intubace nebo tracheotomie –⁠ pacienti byli původně rozděleni do devíti skupin: covid-19, polytrauma, kardiorespirační selhání, závažné infekce, cévní mozková příhoda (CMP), opakované operační výkony mimo dýchací cesty, nezralost u novorozenců, granulomatóza s polyangiitidou, neznámý důvod. Za účelem statistického zpracování údajů bylo nutno tyto skupiny zredukovat do čtyř skupin:
    • skupina 1: covid-19;
    • skupina 2: polytrauma, kardiorespirační selhání, závažné infekce, CMP;
    • skupina 3: opakované operační výkony, nezralost u novorozenců;
    • skupina 4: granulomatóza s polyangiitidou, neznámý důvod.
• typ a závažnost stenózy:
  • závažnost stenózy byla hodnocena klasifikací dle Myer-Cottona:
    • stupeň I: do 50 % obstrukce lumen;
    • stupeň II: 51–70 % obstrukce lumen;
    • stupeň III: 71–99 % obstrukce lumen (obr. 1, 2);
    • stupeň IV: není detekovatelné lumen.
  • subglotická stenóza samostatná / subglotická stenóza s postižením glottis;
  • přítomnost/nepřítomnost tracheomalacie;
  • typ stenózy (subglotická cirkulární (obr. 1), subglotická laterolaterální (obr. 2), suprastomální stenóza).
• způsob léčby:
  • endoskopický/zevní přístup;
  • typ zevního výkonu (krikotracheální resekce, resekce průdušnice s end-to-end anastomózou);
  • typ endoskopického výkonu (diagnostická laryngotracheoskopie, endoskopická excize, endoskopická excize + dilatace, kombinace endoskopické excize a excize granulací z tracheostomatu, excize granulací z tracheostomatu (zevně));
  • aplikace kortikoidů při endoskopickém výkonu;
  • použití laseru při endoskopickém výkonu.
• vyhodnocení úspěšnosti léčby: za úspěšnou byla léčba považována, pokud umožnila pacienta dekanylovat nebo pokud došlo u pacientů bez tracheostomické kanyly ke subjektivnímu zlepšení dýchání. Úspěšnost léčby byla hodnocena 6 měsíců po operaci, v případě, že podstoupil více operací, tak po poslední operaci. Kromě procentuálního stanovení úspěšnosti léčby byly statisticky zhodnoceny možné rizikové faktory (anamnestická data, závažnost stenózy, způsob léčby a další) mezi skupinou pacientů s úspěšnou léčbou a skupinou pacientů, u kterých nebyla léčba úspěšná.

Statistické vyhodnocení

Data byla vyhodnocena biostatistikem. Data jsou ve statistice prezentována jako mediány a mezikvartilové rozpětí (IQR), jako absolutní a relativní četnosti (%). Rozdíly mezi skupinami byly testovány Mann-Whitneyho testem, chí-kvadrát testem nezávislosti pro kontingenční tabulky nebo Fisherovým exaktním testem. Hladina významnosti byla nastavena na 0,05. Statistické analýzy byly provedeny v softwaru R (verze 4.2.3).

Výsledky

Anamnestické údaje

Do analýzy bylo zahrnuto 65 pacientů, 32 mužů a 33 žen, ve věku 0–81 let, s mediánem věku 51 let. Medián BMI byl 27,3 kg/m² (IQR 20,9; 33,1). U 5/65 (7,7 %) pacientů byla anamnesticky zjištěna granulomatóza s polyangiitidou. Kouření v době diagnostiky a terapie udávalo 11/65 (16,9 %) pacientů a plicní onemocnění, chronickou obstrukční plicní nemoc nebo průduškové astma mělo v anamnéze 18/65 (27,7 %) pacientů (tab. 1).

Intubace, tracheotomie, typ a závažnost stenózy

Intubace v anamnéze byla zjištěna u 61/65 (93,8 %) pacientů. Chirurgická tracheotomie byla provedena u 33/65 (50,8 %) pacientů, punkční u 12/65 (18,4 %) pacientů a 20/65 (30,8 %) pacientů tracheotomii v minulosti vůbec nemělo. Nejčastějším důvodem intubace nebo tracheotomie bylo polytrauma, kardiorespirační selhání, závažné infekce nebo cévní mozková příhoda (tab. 2).

Dalším sledovaným parametrem byla závažnost a typ stenózy (tab. 3). Co se týká závažnosti stenózy, nejčastěji byla diagnostikována stenóza III. stupně v 28/65 (43,1 %). Podle lokalizace byla nejčastěji přítomna subglotická cirkulární stenóza u 26/65 (40 %) pacientů a suprastomální stenóza také u 26/65 (40 %) pacientů (tab. 3).

Léčba

U 55/65 (84,6 %) pacientů byl proveden endoskopický výkon. Nejčastěji se jednalo o excizi s dilatací nebo excizi granulací z tracheostomatu, a to u 43/65 (66,0 %). Lokální aplikace kortikoidů byla provedena u 27/65 (41,5 %) pacientů a rovněž u 27/65 (41,5 %) pacientů byl k ošetření stenózy použit laser (CO₂, thuliový). Zevní operaci podstoupilo 10/65 (15,4 %) pacientů (tab. 4). Celkový počet výkonů u všech léčených pacientů byl celkem 154.

Vyhodnocení úspěšnosti léčby a stanovení parametrů, které měly na úspěšnost vliv

Z celkového počtu 65 pacientů byla léčba úspěšná v 54 případech (83,0 %). Ze 30 pacientů s tracheotomickou kanylou bylo možné po léčbě dekanylovat 20/30 pacientů (67,0 %).

Ze všech sledovaných parametrů měl statisticky významný vliv na úspěšnost léčby jenom BMI (p = 0,003). Pacienti, u nichž byla léčba úspěšná, měli signifikantně nižší BMI (medián 26,1 kg/m²) než pacienti, u kterých nebylo dosaženo zlepšení stavu (medián 33,1 kg/m²).

Žádný z dalších hodnocených parametrů se ve skupině úspěšně a neúspěšně léčených pacientů signifikantně nelišil. Úspěšnost léčby nebyla ovlivněna typem a závažností stenózy, přítomností tracheomalacie, infekcí covidu-19 ani způsobem zvolené terapie.

Vyhodnocení úspěšnosti léčby u pacientů s tracheostomií

Tracheostomii v čase diagnostiky mělo 30 pacientů a zároveň byl u nich proveden operační výkon s cílem dekanylace. U 20/30 (66,7 %) pacientů byla terapie úspěšná. Celkem 24/30 (80,0 %) pacientů podstoupilo endoskopickou léčbu, u 17/24 (71 %) bylo dosaženo úspěšné dekanylace. Zevní výkon podstoupilo 6 pacientů a dekanylace byla úspěšná u 3/6 (50,0 %). V této skupině nebyl zjištěn žádný parametr, který by měl signifikantní vliv na úspěšnost dekanylace.

Diskuze

Nejčastější příčina vzniku získané subglotické stenózy je předchozí endotracheální intubace a tracheotomie. Větším rizikem může být punkční dilatační tracheotomie. Při jejím provedení může dojít k zatlačení části tracheálního prstence do nitra hrtanu [1, 2, 8–12]. To potvrzuje i studie Karvandiana et al., v níž po punkční dilatační tracheotomii vznikla subglotická stenóza u 17 z 20 pacientů [13]. V současné literatuře se udává výskyt posttracheotomické stenózy 1,5–1,7 % [14]. U všech intubovaných pacientů se hlášená incidence stenózy pohybuje od 10 do 22 %, pouze 1–2 % pacientů je však symptomatických nebo mají těžkou stenózu [4, 5].

V naší studii mělo 61 pacientů v anamnéze intubaci. U 45 pacientů byla provedena také tracheotomie, z toho u 12 pacientů punkční dilatační tracheotomie. Úspěšnost terapie byla ve skupině pacientů s chirurgickou tracheotomií 73,0 %, ve skupině pacientů s punkční tracheotomií byla úspešnost 83,0 %. Tuto skutečnost lze vysvětlit tím, že punkční dilatační tracheotomie je obecně prováděna u pacientů s dobrými anatomickými poměry, a tedy i nižším BMI, což vede k lepším výsledkům léčby případné subglotické stenózy v této skupině pacientů.

Diskutovaným faktorem, který může negativně ovlivnit léčbu pacientů se subglotickou stenózou, je obezita. Do studie Arellano-Rodríguee et al. bylo zařazeno 33 pacientů se subglotickou stenózou. Z nich 54,5 % mělo v anamnéze obezitu a nejčastější příčina vzniku stenózy (téměř u 70 % pacientů) byla endotracheální intubace [15]. I v naší studii byla obezita potvrzena jako statisticky významný faktor negativně ovlivňující výsledky léčby. Počet pacientů s obezitou v naší studii byl 27/65. Pacienti s nižším BMI měli větší úspěšnost terapie v porovnaní s obézními pacienty.

Zatímco multiplanární CT prokázalo, že výška člověka pozitivně koreluje s velikostí průdušnice, hmotnost není faktorem, který s velikostí průdušnice koreluje. Ukazuje se, že BMI by mohlo mít spíše inverzní korelaci s velikostí průdušnice, což znamená, že pacienti s vyšším BMI mohou mít průdušnici spíše menší. Použití „standardní velikosti“ intubační kanyly může proto pro ně být rizikovější [16]. Na to je třeba myslet zejména v případě, když je tendence „pocitově“ dávat u obézních pacientů větší endotracheální tubu, zejména z důvodu jednodušší ventilace v průběhu celkové anestezie nebo umělé plicní ventilace.

Víceré studie prokázaly vyšší BMI jako rizikový faktor vzniku stenózy a následné neúspěšné terapie. Udává se, že u obézních pacientů je nutná delší doba orotracheální intubace a byla zjištěna také vyšší pravděpodobnost nutnosti následné tracheotomie. Kromě toho obezita samotná, v současnosti chápaná jako chronický zánětlivý proces, vede k větší náchylnosti k laryngotracheálnímu poranění [17–21]. V několika dalších studiích je uváděno, že kromě obezity jsou rizikové faktory pro vznik laryngotracheální stenózy také plicní onemocnění a gastroezofageální reflux. Tyto faktory by také mohly mít vliv na nižší úspěšnost dekanylace [20, 21]. V naší studii však nebyl potvrzen vliv ostatních komorbidit na úspěšnost terapie.

V současnosti neexistuje jasně daný standardizovaný postup, kdy v léčbě subglotické stenózy využít endoskopický a kdy zevní přístup. Volba terapie závisí na preferencích a zkušenostech pracoviště. Endoskopické metody jsou méně invazivní, jsou však spojeny s vyšším rizikem recidivy, která je udávána 40–70 % s nutností následné reoperace [22, 23]. Přesto jsou z důvodu menší invazivity a nízké míry komplikací endoskopické metody častokrát metodou první volby [11, 22, 23].

Do studie Melkaneho et al. bylo zařazeno 33 pacientů, po operačním výkonu bylo úspěšně dekanylováno 50 % pacientů podstupujících operaci ze zevního přístupu a 84,2 % pacientů, kteří podstoupili endoskopické výkony. S odstupem 6 měsíců se úspěšnost dekanylace vyrovnala v obou skupinách [12]. Mandour et al. ve své studii 28 pacientů dosáhli dekanylace u 87 % pacientů po endoskopické terapii a u 100 % pacientů po operaci ze zevního přístupu. Endoskopické metody byly preferovány u starších polymorbidních pacientů [24].

Naše výsledky jsou s těmito výsledky srovnatelné. Celkem bylo léčeno 55 pacientů endoskopicky a 10 pacientů ze zevního přístupu. Všichni pacienti, kteří absolvovali léčbu ze zevního přístupu, předtím podstoupili diagnostickou laryngotracheoskopii. Úspěšnost terapie při endoskopickém přístupu byla 85 %, při zevním přístupu 70 %. U osmi pacientů nebyla endoskopická terapie úspěšná z důvodu vzniku restenózy. Jednalo se o skupinu polymorbidních pacientů starších 70 let ve špatném celkovém stavu. U dvou pacientů byla navíc přítomna víceetážová stenóza. Špatný celkový stav byl také důvodem, proč u těchto pacientů nebyl indikován výkon ze zevního přístupu.

Z celkového počtu 65 pacientů bylo v době diagnostiky stenózy 30 pacientů nosičem tracheostomické kanyly. Úspěšná dekanylace při endoskopickém přístupu byla 71 %, u zevního přístupu 50 %. U tří pacientů po zevním výkonu nebyla dekanylace úspěšná z důvodu následné restenózy. Je nutné připomenout, že úspěšnost léčby bude vždy záležet i na indikaci k léčbě. U části pacientů (zejména polymorbidních s kombinovanými stenózami) je již předoperačně zřejmé, že šance na dekanylaci jsou malé.

Závěr

Subglotická stenóza je závažný stav, jehož léčba je nelehká. V léčbě jsou využívány endoskopické a zevní přístupy. Při správně zvoleném postupu může být chirurgická léčba úspěšná až u 83 % pacientů, tracheostomie lze zbavit až dvě třetiny pacientů. Výsledek léčby je závislý na BMI pacientů, který tak můžeme považovat za prognosticky nepříznivý faktor. To poukazuje na velký význam správné indikace léčby a individualizovaného přístupu k těmto pacientům.

 

Prohlášení o střetu zájmu

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

Grantová podpora:

Podpořeno z programového projektu Ministerstva zdravotnictví ČR –⁠ RVO-FNOs/2022.

 

ORCID autorů

M. Debnárová 0000-0003-0522-1673,

P. Komínek 0000-0001-6238-0756,

K. Zeleník 0000-0003-1349-9958.

 

Přijato k recenzi: 15. 2. 2025

Přijato k tisku: 31. 3. 2025

 

prof. MUDr. Karol Zeleník, Ph.D., MBA

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku

LF OU a FN Ostrava

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava

karol.zelenik@fno.cz