Spontánne subserózne faryngolaryngeálne krvácanie

Overview

Autori prezentujú kazuistiku pacienta liečeného antikoagulanciami, u ktorého vzniklo krvácanie do subserózneho priestoru hltana a hrtana. Diskutujú o rizikách spontánneho krvácania a zaoberajú sa ďalšími možnými príčinami krvácania v tomto priestore. V závere rozoberajú a navrhujú optimálny liečebný postup.

Kľúčové slová:
subserózny hematóm, antikoagulačná liečba, obštrukcia dýchacích ciest.

ÚVOD

Spontánne podslizničné krvácanie a krvácanie v retrofaryngeálnom priestore je veľmi vzácne. Sporadicky sa vyskytuje preto, že v tomto anatomickom priestore okrem lymfatických uzlín nie sú väčšie cievy alebo orgány. V literatúre je doteraz opísaných len 12 chorých so subseróznym krvácaním (1-10) v príčinnej súvislosti s antikoagulačnou liečbou. Prehľad iných príčin takéhoto krvácania je v tabuľke 1.

Zvlášť nebezpečný je tento stav u chorých so zmenenou zrážanlivosťou krvi, napríklad u warfarinizovaných pacientov. Krvácanie do podslizničného priestoru sa nemusí javiť ako zrejmé, a príznaky, ktoré privedú pacienta k odbornému lekárovi, sú veľmi diskrétne. Krv ostáva v samotnom orgáne lokalizovaná pod sliznicou, alebo sa hromadí v priestoroch, ktoré pacient nevidí (hrtan, hltan). Chorý zdanlivo nekrváca, dýchacie ťažkosti nemá až dovtedy, kým dychová štrbina nie je veľmi zúžená. Tieto dyspnoické ťažkosti môže pacient z vlastných skúseností pripisovať i ochoreniu, pre ktoré je antikoagulačná liečba aplikovaná (napr. srdcovocievna choroba). Medzi ďalšie nešpecifické príznaky krvácania do podslizničného priestoru patria: dysfágia, odynofágia, trizmus, dyspnoe, raucedo a stridor. Príčina zdravotných ťažkostí sa často rozpozná neskoro, kedy je potrebná až radikálna chirurgická liečba. Je známe, že aj akýkoľvek iný obsah v retro a parafaryngeálnom priestore spôsobuje priamu kompresiu horných dýchacích a tráviacich orgánov a môže byť príčinou  ich obštrukcie. Podobná situácia vzniká pri kaudálnom šírení sa patologického procesu v hornom mediastíne. Krvácanie do týchto priestorov môže byť rýchle, masívne a bezprostredne ohrozuje život postihnutého.

KAZUISTIKA

71-ročný pacient s chronickou venóznou insuficienciou a arteriálnou hypertenziou liečený perorálnymi preparátmi kumarínu pre opakované embólie do pľúcnice, bol vyšetrený otolaryngológom pre pocit „škriabania” v krku vľavo. Subjektívne ho opisoval ako cudzie teleso v krku. Pred 2 dňami pracoval v záhrade, dvíhal ťažké predmety a náhle mal pocit „akoby mu niečo puklo v hrdle“. Bolesti ani dýchacie ťažkosti nepozoroval, bol afebrilný. Pri ORL vyšetrení sme zistili subserózny hematóm lokalizovaný na  uvule, mäkkom a tvrdom podnebí vľavo, ktorý sa šíril vľavo po laterálnej stene orofaryngu až do hypofaryngu a na časť linguálnej plochy príchlopky. Supraglotické štruktúry hrtana boli intaktné, obidve hlasivky boli hladké, šedé, symetricky pohyblivé a dychová štrbina dostatočná. Na spodine ústnej dutiny vľavo bol drobný hematóm. Chorému sme opakovane namerali vysoké hodnoty krvného tlaku. Pacient bol hospitalizovaný, aplikovali sme antihypertenzíva, vitamin K, čerstvú mrazenú plazmu a hemostyptiká. Konzultovali sme hematológa a liečba warfarínom bola zmenená na nízkomolekulový heparín (LMWH). Chorý bol sledovaný na reanimačnej izbe. Jednu hodinu od hospitalizácie sme zistili progresiu hematómu, najmä v kaudálnej časti hltana a hrtana. Hematóm v hypofaryngu prekrýval celú ľavú stranu hrtana, hlasivka vpravo bola viditeľná, dychová štrbina dostatočná, ale zistili sme už jemný inspiračný šelest. Za ďalších 40 minút lokálny nález progredoval. Pozorovali sme sýtočervené vyklenutie prekrývajúce 2/3 pôvodnej dychovej štrbiny, hlasivku vpravo už nebolo vidieť. Pacient až v tejto fáze choroby mal ťažkosti pri dýchaní. Vzhľadom k hemokoagulačným parametrom pacienta (nemerateľné hodnoty Quickovho testu) bolo vykonanie tracheotómie na zabezpečenie dýchania vysoko rizikové. Chorý bol preto orotracheálne zaintubovaný. Po úprave hemoko-agulácie preparátmi vitamínu K a čerstvej mrazenej plazmy sme urobili tracheotómiu. Napriek profylaktickej parenterálnej antibiotickej liečbe sa u pacienta vyvinula obojstranná bronchopneumónia. Krvácanie v oblasti hltana a hrtana prestalo a hematóm postupne regredoval. Po úprave nálezu v hrtane a hltane sme pacienta dekanylovali. Perzistoval plošný podslizničný hematóm v štádiu resorpcie. Na 8. deň sme chorého v stabilizovanom stave prepustili do ambulantnej starostlivosti.

DISKUSIA

Spontánne faryngolaryngeálne krvácanie indukované antikoagulačnou liečbou je vzácna, ale život ohrozujúca situácia. V literatúra bolo doposiaľ opísaných 12 takýchto spontánnych krvácaní (1, 2, 3, 5, 7, 10, 12, 13, 16, 17). Spúšťacím faktorom môže byť kýchanie, kašeľ, nadmerná námaha, úporné zvracanie, tj. mechanizmy, ktoré prudko zvyšujú tlak v hornej časti tela. Ďalším podporným faktorom vedúcim k ťažko ovplyvniteľnému krvácaniu môže byť lokálna infekcia, ktorá spôsobuje vazodilatáciu a venóznu kongesciu. Prioritou v liečbe tohto ochorenia je zabezpečenie priechodnosti dýchacích orgánov a následne úprava hemokoagulačných parametrov.

Zabezpečenie priechodnosti dýchacích orgánov

Pri akomkoľvek ohrození priechodnosti dýchacích orgánov sa odporúča skorá intubácia - najlepšie flexibilná endonazálna intubácia pod vizuálnou kontrolou. V skorších publikáciách (3, 8, 11, 12) sa referuje o 2 pacientoch, ktorým bolo nutné vykonať endotracheálnu intubáciu. Opisuje sa aj komplikácia - zväčšenie hematómu hrtana, ktorá vznikla pri intubácii (10). V ďalších siedmych publikovaných prácach sa referuje o koniotómii, resp. tracheotómii (1, 2, 3, 5, 13, 17). Je potrebná vtedy, ak nie je možná endotracheálna intubácia. Jej vykonanie je však spojené so značným rizikom perioperačného krvácania.

Esenciálna liečba

Rýchla úprava koagulopatie je kauzálna a esenciálna liečba (schéma 1). Liečba warfarínom sa ukončí a začne sa intravenózna aplikácia vitamínu K a čerstvej mrazenej plazmy (ČMP) alebo protrombínového komplexu. Pre nebezpečenstvo vzniku infekcie sa podávajú širokospektrálne antibiotiká. Monitorujú sa hemokoagulačné faktory. ČMP sa podáva ako klasický prostriedok na úpravu hypokoagulačného stavu. Nevýhodou použitia čerstvej mrazenej plazmy je potreba jej veľkého objemu a pomalá rýchlosť podania (nutné rozmrazenie, vyšetrenie skupinovej kompatibility). So zvýšeným objemom môže byť spojené najmä hroziace kongestívne srdcové zlyhanie, nakoľko warfarinizovaní sú často pacienti s chorobami kardiovaskulárneho systému.

Alternatívou je použitie protrombínového komplexu, ktorý obsahuje zrážacie faktory II, VII, IX, X a spôsobuje rýchlu úpravu protrombínového času. Pokým polčas pôsobenia warfarínu je i viac ako 60 hodín, polčas rozpadu faktora VII je len 6 hodín. Účinok protrombínového komplexu trvá kratšie, ako sa stihne v tele pacienta zmetabolizovať warfarín. Preto by sa nevyhnutná tracheotómia mala vykonať v tomto období. Zároveň s podaním protrombínového komplexu sa podáva i vitamín K. Pre urgentný stav, akým obštrukcia dýchacích orgánov pre krvácanie určite je, opísané vlastnosti favorizujú použitie protrombínového komplexu. Limitovaním je snáď jedine ekonomická náročnosť tejto liečby. Prikláňame sa k názoru, že pri použití protrombínového komplexu treba pri chirurgickej liečbe pacienta s takýmto dusivým stavom dôkladne vykonať hemostázu, nakoľko po odoznení efektu protrombínového komplexu môže dôjsť k ešte masívnejšiemu krvácaniu.

ZÁVER

Sporadický výskyt spontánneho subserózneho faryngolaryngeálneho krvácania v kontraste s pomerne veľkou skupinou warfarinizovaných pacientov, môže v oblasti ORL orgánov viesť k  podceneniu ťažkostí chorého, a tým i k fatálnej chybe. V diagnostike zohráva úlohu dôkladná anamnéza so zameraním na základné choroby pacienta, liekovú anamnézu a mechanizmus vzniku ťažkostí. Liečba je komplexná a podieľa sa na nej nielen otorinolaryngológ, ale aj hematológ, intenzivista a internista. V roku 2005 publikoval Spolok pre trombózu a hemostázu Českej hematologickej spoločnosti odporúčanie pre klinickú prax: Krvácivé komplikace při léčbě warfarinem (6). Medzi takéto situácie patrí okrem masívnej alebo rýchlej krvnej straty aj krvácanie v lokalite, ktorá môže viesť k ohrozeniu ďalších životných funkcií. Postupnosť liečebných opatrení závisí od klinického stavu pacienta a predpokladanej účinnosti zvolenej podpory koagulácie, pričom v prvej línii použitia sú trombocytárne komplexy, ČMP a transfúzne prípravky s obsahom fibrinogénu. Koncentráty koagulačných faktorov sa používajú u pacientov, u ktorých zlyhali štandardné liečebné postupy, alebo u chorých s predpokladanou nedostatočnou účinnosťou alebo s deficitom koagulačných faktorov. Z našej kazuistiky jasne vyplýva, že v určitých situáciách je potrebné upraviť hypokoagulačný stav veľmi rýchlo, nakoľko takýto typ krvácania nie je možné adekvátne chirurgicky ošetriť, čo môže spôsobiť vážne ohrozenie pacienta na živote.

Došlo 3. 3. 2008 MUDr. Vladimír Čalkovský, PhD.

Klinika ORL a ChHaK

JFL a MFN

Kotlárova 2

036 01 Martin

Slovenská republika

e-mail: calkovsky1@post.sk