Profesionálna astma a profesionálna rinitída – jedny dýchacie cesty, jedno ochorenie?

Astma a rinitída sú celosvetovo rozšírené ochorenia, ktoré sa často vyskytujú u pacienta súčasne. Alergický zápal pri rinitíde nie je izolovaný len na nosovú sliznicu, a naopak postihnutie sliznice bronchov pri astme je združené aj s postihnutím sliznice horných dýchacích ciest. Z tejto myšlienky vychádza označenie „one airway, one disease“, ktoré je možné aplikovať aj na alergickú rinitídu a astmu profesionálnej genézy. Uvádza sa, že 76–92 % pacientov s profesionálnou astmou má rinitídu. Menej údajov je ale o výskyte pridruženej astmy u pacientov s rinitídou profesionálnej etiológie.

Cieľom našej práce bolo zistiť prevalenciu rinitídy u pacientov s hlásenou profesionálnou astmou, resp. naopak prevalenciu astmy u pacientov s profesionálnou rinitídou. Takisto bol analyzovaný vzťah medzi týmito dvoma ochoreniami, čo úzko súvisí s hodnotením sťaženia spoločenského uplatnenia.

Súbor pozostával zo 121 pacientov – 89 s profesionálnou astmou a 32 s profesionálnou rinitídou. V skupine pacientov s profesionálnou astmou bola pridružená rinitída zistená takmer u 53,93 %, v skupine pacientov s hlásenou profesionálnou rinitídou malo 25 % pacientov astmu. Bol zaznamenaný stúpajúci trend výskytu prípadov pridruženej rinitídy u pacientov s profesionálnou astmou. Pacienti s profesionálnou rinitídou, u ktorých bol zaznamenaný vznik pridruženej astmy, boli klasifikovaní ako „profesionálna rinitída s prechodom do bronchiálnej astmy“.

Častý súčasný výskyt rinitídy a astmy poukazuje na potrebu komplexného pohľadu na tieto ochorenia. U každého pacienta s profesionálnou rinitídou je potrebné vykonávať cielené vyšetrenie na vylúčenie bronchiálnej hyperreaktivity, a naopak u pacientov s bronchiálnou astmou je indikované otorinolaryngologické vyšetrenie a vyšetrenie horných dýchacích ciest pomocou funkčných vyšetrovacích metód na špecializovaných pracoviskách.

Kľúčové slová:
profesionálna astma – profesionálna rinitída – prevalencia – sťaženie spoločenského uplatnenia

Úvod

Astma a rinitída sú celosvetovo rozšírené ochorenia, ktoré sa často vyskytujú u pacienta súčasne. Nos a prínosové dutiny i dolné dýchacie cesty sú integrovanou časťou celého dýchacieho traktu [2]. Z toho dôvodu alergický zápal pri rinitíde nie je izolovaný len na nosovú sliznicu, a naopak postihnutie sliznice bronchov pri astme je združené aj s postihnutím sliznice horných dýchacích ciest. Z tejto myšlienky vychádza označenie „one airway, one disease“, „alergická rinobronchitída“ alebo „united airway disease“. Táto hypotéza by mohla byť teoreticky aplikovaná aj na alergickú rinitídu a astmu profesionálnej genézy. Výskyt rinitídy u pacientov s profesionálnou astmou je v literatúre dobre zdokumentovaný. Malo vo svojej štúdii zistil až 92% výskyt pridruženej rinitídy u pacientov s profesionálnou astmou [12]. Siracusa v prehľadovej práci uvádza, že 76–92 % pacientov s profesionálnou astmou má rinitídu [17]. Iní autori popisujú nižšiu prevalenciu – 70% – u pracovníkov exponovaných alergénom laboratórnych zvierat [4] a 52,4% výskyt rinitídy u kaderníkov s persulfátovou profesionálnou astmou [13]. V súčasnosti je popísaných okolo 400 látok, ktoré môžu zapríčiňovať profesionálnu astmu. Analogicky je popísané, že uvedené substancie pôsobia svojimi alergickými a iritačnými stimulmi i v horných dýchacích cestách [20]. V rámci neprofesionálnych ochorení dýchacích ciest je známe, že v bežnej populácii u pacientov s alergickou rinitídou sa môže astma vyskytovať dokonca až v 40 % [15]. Častejšie sa však uvádza širšie rozpätie 10–40 % [2]. Menej údajov je ale o výskyte pridruženej astmy u pacientov s rinitídou profesionálnej etiológie. V jednej štúdii fínski autori popisujú, že 11,6 % pacientov s priznanou profesionálnou rinitídou má bronchiálnu astmu [6]. Práce zaoberajúce sa touto problematikou sú však zriedkavé. Príčinou môže byť fakt, že je astma hlásená ako choroba z povolania podstatne častejšie ako rinitída v našich podmienkach aj vo svete [3, 6, 9, 14], preto rinitíde ako relatívne menej závažnému ochoreniu je venovaná menšia pozornosť.

Cieľom práce bolo zistiť prevalenciu rinitídy u pa­cien­tov s hlásenou profesionálnou astmou, resp. naopak prevalenciu astmy u pacientov s profesionálnou rinitídou. Takisto bol analyzovaný vzťah medzi týmito dvoma ochoreniami, čo úzko súvisí s hodnotením sťaženia spoločenského uplatnenia.

Materiál a metodika

Do štúdie boli zahrnutí pacienti, u ktorých bola v rokoch 1990–2011 na našej klinike hlásená profesionálna astma a profesionálna rinitída. Súbor pozostával zo 121 pacientov – 89 s profesionálnou astmou a 32 s profesionálnou rinitídou. Bola sledovaná frekvencia výskytu rinitídy u pacientov s hlásenou profesionálnou astmou a naopak výskyt pridruženej astmy u pacientov s profesionálnou rinitídou. Frekvencia výskytu týchto ochorení bola analyzovaná aj v jednotlivých profesiách podľa Odvetvovej klasifikácie ekonomických činností (OKEČ). Súčasne bol porovnávaný priemerný vek pacientov a dĺžka expozície u pacientov s pridruženým ochorením a bez pridruženého ochorenia. Osobitne bola sledovaná skupina pacientov s hlásenou profesionálnou rinitídou, u ktorých došlo k rozvoju bronchiálnej astmy. Analýza bola vykonaná v programe Microsoft Excel.

Výsledky

Za uvedené obdobie bola astma priznaná ako choroba z povolania v 89 prípadoch a profesionálna rinitída v 32 prípadoch. V skupine pacientov s profesionálnou astmou bola pridružená rinitída zistená u 48 pacientov (t. j. 53,93 %), z toho v čase zistenia astmy malo rinitídu 45 pacientov. U 3 pacientov bola rinitída dokumentovaná až v neskoršom období. Bol zaznamenaný stúpajúci trend výskytu prípadov pridruženej rinitídy u pacientov s profesionálnou astmou. Zatiaľ čo v prvej polovici 90-tich rokov bola rinitída dokumentovaná zriedkavejšie, v neskoršom období bol v niektorých rokoch zaznamenaný až 100% výskyt (obr. 1).

Naopak v skupine pacientov s hlásenou profesionálnou rinitídou malo 8 pacientov astmu (t. j. 25 %). V skupine pacientov s profesionálnou astmou sa pridružená rinitída často vyskytovala u pacientov pracujúcich v textilnom priemysle (70 %) a potravinárstve (58,3 %), zriedkavejšie v poľnohospodárstve (40,5 %). V odvetví zdravotníctva, chemického priemyslu, služieb a ťažby nerastných surovín bola prevalencia výskytu rinitídy až 100%. V týchto odvetviach bol ale počet pacientov oveľa nižší ako vo vyššie uvedených. V tabuľke 1 je zobrazená prevalencia výskytu pridruženej rinitídy u pacientov s profesionálnou astmou, resp. výskyt pridruženej astmy u pacientov s profesionálnou rinitídou v jednotlivých profesiách podľa OKEČ.

V skupine pacientov s profesionálnou astmou bol priemerný vek a priemerná dĺžka expozície vyššia u pacientov s izolovanou astmou bez súčasného výskytu rinitídy. V prípade dĺžky expozície bol zaznamenaný aj štatisticky významný rozdiel (p < 0,02).

Naopak v skupine pacientov s profesionálnou rinitídou bol priemerný vek i dĺžka expozícia vyššia u pacientov s pridruženou astmou, v tom prípade však rozdiely neboli štatisticky významné (tab. 2).

V štyroch prípadoch pacienti s profesionálnou rinitídou, u ktorých bol zaznamenaný vznik pridruženej astmy, boli klasifikovaní ako „profesionálna rinitída s prechodom do bronchiálnej astmy“.

Diskusia

Častý súčasný výskyt astmy a alergickej rinitídy (One airway, one disease) platí aj v prípade profesionálnej etio­lógie týchto ochorení. Uvádza sa, že v bežnej populácii 80–90 % astmatikov má alergickú rinitídu [18]. Podobná prevalencia výskytu rinitídy sa popisuje aj v prípade profesionálnej astmy [17]. V súbore 89 nami vyšetrených pacientov s potvrdenou profesionálnou astmou malo takmer 54 % aj pridruženú rinitídu, čo je podstatne nižšie číslo, ako uvádza väčšina zahraničných prác. Súvisí to s nedostatočným dôrazom pri diagnostike rinitídy, ktorá bola u týchto pacientov v úzadí predovšetkým v minulosti. Dokazuje to aj nami zistený stúpajúci trend pridruženej rinitídy u pacientov s profesionálnou astmou. Na druhej strane však v roku 2009 britskí autori publikovali prácu, ktoré pojednávala o rozdieloch medzi profesionálnou astmou a profesionálnou rinitídou (Occupational rhinitis and occupational asthma; one airway, two diseases?), pričom autori zistili rozdiely medzi etiologickými činiteľmi spôsobujúcimi astmu a rinitídu [16]. V našej štúdii sme zistili rozdielnu prevalenciu pridruženej rinitídy v jednotlivých odvetviach, v ktorých sa profesionálna astma vyskytovala najčastejšie. Častejší výskyt rinitídy bol u pracovníkov v potravinárstve a textilnom priemysle, menej častý v poľnohospodárstve. Túto skutočnosť je možné vysvetliť rozličnou veľkosťou prachových častíc, s čím súvisí rozdielna depozícia [8]. Prachové častice z hospodárskych zvierat sú menšie a ľahšie penetrujú do dolných dýchacích ciest ako napríklad prach z múky, ktorý je z veľkej časti zachytávaný nosom [1, 7, 11]. V skupine pacientov s hlásenou profesionálnou rinitídou bol výskyt pridruženej astmy (25%) obdobný ako v bežnej populácii. Fínski autori zistili, že rinitída profesionálnej etiológie je významnejším rizikovým faktorom pre vznik astmy ako rinitída neprofesionálnej etiológie [6]. Sledovaním priemernej doby expozície bol v skupine pacientov s profesionálnou astmou zistený štatisticky významný rozdiel medzi pacientmi s pridruženou rinitídou a bez rinitídy. Kratšia priemerná doba expozície aj nižší priemerný vek u pacientov s oboma ochoreniami poukazuje na negatívny vplyv rinitídy na zdravotný stav astmatika, s čím súvisí včasnejšia odborná intervencia s následnou elimináciou z rizika. U pacientov s profesionálnou rinitídou naopak priemerná dĺžka expozície a priemerný vek bol kratší u pacientov bez pridruženej astmy, aj keď v tomto prípade rozdiely neboli štatisticky významné. Je veľmi dobre známe, že rinitída ako nezávislý rizikový faktor zvyšuje pravdepodobnosť vzniku astmy [5]. U pacientov so symptómami rinitídy, ktorí nie sú vyradení z expozície, preto môže dôjsť k postupnému rozvoju astmy. Potvrdzuje to aj v našej práci zistená dlhšia priemerná doba expozície u pacientov s pridruženou astmou.

Otázkou ostáva riešenie problematiky pacientov klasifikovaných ako profesionálna rinitída s prechodom do bronchiálnej astmy a posudzovania sťaženia spoločenského uplatnenia. Tejto problematike nebola venovaná dostatočná pozornosť vzhľadom na nízky počet hlásenej profesionálnej rinitídy, ktorá je na Slovensku výrazne „poddiagnostikovaná“ [9]. Klinický obraz pacientov zodpovedá bronchiálnej astme, s čím súvisí sadzba bodového hodnotenia za sťaženie spoločenského uplatnenia pri chorobách z povolania analogická položke 66 (príloha 4 k zákonu č. 437/2004 Z. z.) [21]. Aktuálna potreba vypracovania štandardov pre všetky pracoviská pri hodnotení sťaženia spoločenského uplatnenia súvisí so zaradením profesionálnej rinitídy do zoznamu chorôb z povolania [10] a najmä stúpajúcim trendom výskytu profesionálnej rinitídy [14].

Významnú úlohu tu zohráva aj ekonomické hľadisko, keďže finančná hodnota bodu ako aj bodové rozmedzie je v SR vyššie ako v ČR, na čo poukazuje aj práca Topolovskej a Vargu [19].

Záver

Profesionálna astma a profesionálna rinitída sú najčastejšími profesionálnymi respiračnými ochoreniami v industrializovaných krajinách. Ich častý súčasný výskyt poukazuje na potrebu komplexného pohľadu na tieto ochorenia. U každého pacienta s profesionálnou rinitídou i pri absencii symptómov astmy je preto potrebné vykonávať cielené vyšetrenie na vylúčenie bronchiálnej hyperreaktivity, a naopak u pacientov s bronchiálnou astmou je indikované otorinolaryngologické vyšetrenie a vyšetrenie horných dýchacích ciest pomocou funkčných vyšetrovacích metód na špecializovaných pracoviskách.

Došlo dne 3. 12. 2012.

Přijato do tisku dne 13. 12. 2012.

Kontaktní adresa:

MUDr. Slavomír Perečinský, PhD.

Klinika pracovného lekárstva a klinickej toxikológie, LF UPJŠ a UN LP

Rastislavova 43

041 90 Košice

Slovenská republika

e-mail: slavomir.perecinsky@upjs.sk