Přínos nukleární medicíny v diagnostice a terapii pacientky s peritoneální strumózou –⁠ kazuistika

Overview

Struma ovarii je vzácný nádor definovaný jako ovariální teratom. Většina metastatických struma ovarii se skládá z papilárního nebo folikulárního karcinomu. V našem sdělení prezentujeme ojedinělý případ pacientky se strumou ovarií a s peritoneální strumózou. 58letá žena sledovaná na endokrinologii se symptomatickou hypertyreózou nejasné etiologie, která přetrvávala i po totální tyreoidektomii. Po řadě zobrazovacích vyšetření a biopsii lymfatické uzliny byl prokázán dobře diferencovaný folikulární karcinom vzniklý v anamnesticky dodatečně zjištěné struma ovarií. Při celotělové scintigrafii pomocí ^99mTc-techecistanu sodného byla detekována vícečetná ložiska v dutině břišní akumulující radiofarmakum, odpovídající tkáni štítné žlázy při podezření na strumózu ovarii. Pacientka podstoupila debulking s hysterektomií a bilaterální adnexektomií a s další exstirpací tumorózních ložisek v dutině břišní. Histologicky se jednalo o diseminaci dobře diferencované folikulární neoplasie s okrsky folikulární varianty papilárního karcinomu štítné žlázy. Byla provedena terapie ¹³¹I a následně diagnostická a poterapeutická scintigrafie pomocí ¹³¹I.

Klíčová slova:

peritoneální strumóza – 99mTc-TO4 SPECT/low dose CT – terapie a sledování pomocí 131I

Úvod

Struma ovarii s maligní transformací je vzácný ovariální tumor s výskytem přibližně okolo 5 % všech ovariálních strum, což představuje méně než 1/10 000 všech nádorů vaječníků. Struma ovarii byla poprvé popsaná Boettlinem v roce 1888 a následně charakterizovaná na počátku 20. století Ludwigem Pickem jako forma zralého teratomu. ¹ Bývá jako součást zralých teratomů cca ve 3 %. ² V nádoru převažuje tyreoidální tkáň více než v 50 %. ² Výskyt strumy ovarii je nejčastější ve 4.–6. dekádě věku. Většina metastatických struma ovarii se skládá z papilárního nebo folikulárního karcinomu. ³ V našem sdělení prezentujeme ojedinělý případ pacientky se strumou ovarii a s peritoneální strumózou léčenou tyreoidektomií a radiojódovou ablací.

 

Kazuistika

Naší pacientkou je žena (1958) sledována na endokrinologii pro hypertyreózu s anamnézou stavu po pravostranné adnexektomii z roku 2004 a nálezem zralého teratomu s obsahem tyreoidní tkáně. Dále stav nebyl řešen.

Nynější onemocnění: Pacientka ambulantně sledována na endokrinologii s klinickými příznaky: palpitace s neklidem, cefalea, prekolapsové stavy a únava.

Laboratorně vykazovala známky hypertyreózy: TSH: 0,064 mIU/l [0,350…4,940], TRAK 1,01 IU/l [0,00...1,22] fT4.: 14,4 pmol/l [9,0…19,0], anti Tg 14 kU/l [0…115], fT3.: 4,4 pmol/l [3,1…6], antiTPO < 28 kIU/l [< 60].

Na provedené sonografii štítné žlázy byl nález neostře ohraničené žlázy, která byla zhrubělá, difuzně mírně hypoechogenní. Oba laloky obvyklé velikosti, v levém laloku nalezen hypoechogenní uzel o velikosti 3 x 4 x 5,8 mm, jiné ložiskové změny nebyly patrny. Závěr endokrinologického vyšetření: Symptomatická hypertyreóza zatím nejasné etiologie. Pacientka nejdříve léčena Thyrozolem, ale s následkem těžké kožní alergické reakce. Po změně terapie nasazen Propycil, po kterém zjištěna hepatopatie. Po vysazení tyreostatik přetrvávala symptomatická hypertyreóza. Pacientka preferovala totální tyreoidektomii, která byla v krátké době provedena (březen 2023) s hojením per primam. Poté nasazen Euthyrox s dávkou 100 mg denně. Mikroskopicky byl zjištěn obraz mikromakrofolikulární koloidní strumy. Přesto u pacientky i po totální tyroidektomii se sonografickým nálezem bez rezidua štítné žlázy, bez farmakologické substituce, stále laboratorně přetrvávala hypertyreóza.

Začala se zvažovat extratyroidální produkce hormonů štítné žlázy, diferenciálně diagnosticky přicházela v úvahu zejména struma ovarií nebo funkční metastázy dobře diferencovaného karcinomu štítné žlázy.

V lednu 2024 byla provedena sonografie a MRI pánve. V nálezech byla upřesněna multicystická expanze v oblasti levého ovaria velikosti 35 x 31 x 25 mm, dále vícečetná měkkotkáňová ložiska na peritoneu do velikosti 35 mm a zvětšené uzliny v levém třísle (největší velikosti 29 x 25 x 24 mm) a v retroperitoneu (velikost 20 x 13 mm). Diagnostická rozvaha směřovala k tomu, že nález může odpovídat teratomu, s vícečetnými implantačními lézemi na peritoneu a infiltrací uzlin. Jedna suspektní uzlina byla nalezena rovněž v retroperitoneu velikosti 20 x 13 mm. (Obr. 1)

V laboratorních nálezech (Tab. 1) dominoval zvýšený alfa fetoprotein –⁠ marker tumoru vaječníků a zvýšený tyreoglobulin –⁠ marker nádorů štítné žlázy. Zvýšený tyroxin a suprimovaný TSH dávaly informaci, že někde v těle stále funguje tyreoidální tkáň.

Další vyšetření pomocí transvaginálního ultrazvuku prokázalo multilokulární solidní tumor atypického vzhledu s nádorovými ložisky na peritoneu vpravo a při pánevní stěně. Dále byla zjištěna patologická lymfadenopatie vlevo při externích ilických cévách, při v. epigastrica inferior, v podkoží a intraaortokaválně. Na omentu byly patrné nodularity fixované k přední stěně břišní, vše vedoucí k podezření na maligní transformaci ovariální strumy a lymfatickou diseminaci v dutině břišní. Provedená biopsie z ložiska v levém třísle prokázala dobře diferencovanou tkáň štítné žlázy. (Obr. 2) Nález měl charakter extraovariálního šíření strumy ovarii, resp. představoval diseminaci velmi dobře diferencovaného folikulárního karcinomu.

V únoru 2024 následovalo celotělové scintigrafické vyšetření pomocí ^99mTc-technecistanu sodného s doplněním SPECT/low dose CT břicha. (Obr. 3 a 4) Vyšetření prokázalo mnohočetné patologické okrsky zvýšené akumulace radiofarmaka v oblasti dutiny břišní a na peritoneu, v mesenteriu, jedno ložisko v retroperitoneu před obratlovým tělem L3 a další ložiska byla v malé pánvi.

Pacientka byla indikována k chirurgickému debulkingu, který byl proveden v březnu 2024. Z chirurgického hlediska došlo ke kompletnímu odstranění tumoru s provedením totální hysterektomie s adnexektomií, infrakolickou omentektomií, exstirpací tumoru z levé inguiny a z Retziova prostoru, z paraaortální oblasti, z mezenteria a peritonea a parakolických prostor. (Obr. 5) Histologicky byla ve velkém procentu na řadě míst tkáň dobře diferencovaná, ale ojediněle s nepravidelnými okrsky mikrofolikulů a téměř až solidních okrsků s jadernými znaky papilárního karcinomu. (Obr. 6) Definitivní závěr potvrzoval diseminaci dobře diferencované folikulární neoplazie s okrsky folikulární varianty papilárního karcinomu štítné žlázy. Laboratorní výsledky potvrdily normalizaci hodnot TT4 a TSH.

Pacientka byla následně indikována k terapii ¹³¹I, která se uskutečnila v květnu 2024. V přípravě na podání terapeutické aktivity byly intramuskulárně aplikovány v odstupu 24 hodin 2 injekce 0,9 mg rekombinantní formy TSH (Thyrogen). Poté byla podána aktivita 5,5 GBq ¹³¹I p.o. Poterapeutická scintigrafie proběhla v odstupu čtyř dnů. Hodnoty tyreoglobulinu (Tg) bazálně činily 61,68 mg/l, po stimulaci 2342 mg/l. S ohledem na výši hladiny Tg a přítomná mnohočetná ložiska v oblasti břicha a pánve byla další terapie naplánována v odstupu šesti měsíců taktéž po přípravě Thyrogenem s podáním 11 GBq ¹³¹I. Při další hospitalizaci v listopadu 2024 byl zaznamenán výrazný pokles hladiny Tg jak na supresi (0,065 mg/l při TSH 0,112 mIU/l)), tak po stimulaci Thyrogenem (Tg 8,2 mg/l). Na poterapeutické scintigrafii byla přítomná výrazná regrese patologické akumulace radiojódu, přetrvávala akumulace v inguinálních uzlinách a v jednom ložisku na peritoneu. Kontrolní diagnostická scintigrafie s podáním 185 MBq ¹³¹I po přípravě Thyrogenem proběhla v půlročním odstupu v dubnu 2025. Na snímcích včetně hybridního tomografického zobrazení byl již nález bez průkazu patologické akumulace radiojódu, stimulovaná hladina Tg byla 0,46 mg/l a odpovídala remisi onemocnění. Na Obr. 7 je patrný vývoj nálezu akumulace radiojódu v průběhu léčby.

 

Tab. 1: Laboratorní výsledky.

Třídy a metody	Výsledek	Normy
TT3	1,89	0,9–3 (nmol/l)
fT3	5,7	3,4–6,3 (pmol/l)
TT4	183,3	60–150 (nmol/l)
fT4	22,3	11,5–22,7 (pmol/l)
TSH	0,015	0,5–4,9 (mIU/l
TBG	25,8	10,9–34,9 (mg/l)
antiTg	< 1,3	< 4,5 (kU/l)
antiTPO	< 28	< 60 (kIU/l)
TRAK	0,81	0–1,75 (IU/l)
HCG	4	0–10 (IU/l)
Kalcitonin	< 1	0–4,8 (ng/l)
Chromogranin	65,3	0–85 (ng/l)
Thyreoglobulin	120,7	0,1–50 (mg/l)
AFP	11,6	0–8,1 (mg/l)
Ca 19-9	15,6	0–37 (kIU/l)
Ca 125	25,6	0–35 (kIU/l)
Ca15-3	28	0–33 (kIU/l)

 

DISKUZE

U naší pacientky bylo klíčové diferenciálně diagnosticky uvažovat o extratyroidální produkci hormonů štítné žlázy, která nastává u strumy ovarii nebo při funkčních metastázách dobře diferencovaného karcinomu štítné žlázy. U pacientky byla prokázána zvýšená hladina thyreoglobulinu. Pacientka sice uvedla, že u ní byla provedena adnexetomie v roce 2004, ale uváděla, že se jednalo o benigní nález. Teprve až v roce 2024 se začalo uvažovat, že se jednalo o strumu ovarii.

Přibližně u 5 % všech strum ovarii se vyvinou rysy maligní transformace. ⁴ Co se týče intratyreoidálních malignit, nejčastěji se vyskytuje papilární karcinom štítné žlázy, který vykazuje typické histologické charakteristiky, jako jsou překrývající se zábrusová jádra, vaskulární invaze nebo přítomnost psamomových tělísek. ⁵

Folikulární karcinom štítné žlázy je druhým nejčastějším typem, který představuje diagnostické problémy, protože při absenci pouzdra štítné žlázy je jeho jedinou definující charakteristikou u struma ovarii vaskulární invaze.

V diagnostice strumy ovarii je využití scintigrafických metod velmi přínosné. V našem případě i vyšetření pomocí ^99mTc-pertechnetátu při celotělovém vyšetření a doplnění SPECT/CT vyšetření dopomohlo k cílené biopsii a upřesnění diagnózy a rozsahu postižení před chirurgickým debulkingem. V literatuře se lze setkat s dobře hodnoceným vyšetřením pomocí ¹²³I se SPECT/CT, kdy scany jsou přínosné k odlišení benigního extraovariálního šíření od případů, kdy diagnostikované postižení lymfatických uzlin nebo vzdálených metastáz zvyšuje pravděpodobnost maligního průběhu onemocnění. ⁶

Tyreoidektomie je nejbezpečnější cestou k vyloučení primárního nebo koexistujícího karcinomu štítné žlázy ve štítné žláze a je předpokladem pozdější léčby radiojódem. ⁷ Naše pacientka dospěla k chirurgickému debulkingu a přestože se jednalo o rozsáhlou operaci s odstraněním mnoha patologických ložisek různé velikosti, následně na diagnostickém celotělovém obraze pomocí ¹³¹I jich řada v dutině břišní přetrvávala.

Po tyreoidektomii a ablativní léčbě radiojódem může tyreoglobulin sloužit jako spolehlivý marker pro sledování a časnou detekci biochemické recidivy. V případech s hojným extraovariálním šířením může exogenní stimulace TSH představovat vhodnou volbu po tyreoidektomii kvůli produkci ektopických hormonů. U těchto pacientů bývá úspěšně použit rekombinantní lidský TSH (rhTSH). ⁸

Léčba strumy ovarii s maligními rysy postrádá randomizované důkazy pro klinické rozhodování. V přítomnosti vysoce rizikových rysů, včetně velké velikosti nádoru, extraovariálního rozšíření nebo vzdálených metastáz, je tyreoidektomie následovaná léčbou radiojodem bezpečnou a účinnou léčebnou strategií. ⁹

 

ZÁVĚR

Peritoneální strumóza je vzácný projev extraovariální struma ovarii s benigní histologií štítné žlázy. Léčebný přístup je podobný se zavedeným doporučením pro malignitu štítné žlázy, která zahrnuje totální tyreoidektomii a radioaktivní ablaci pomocí ¹³¹I. Vyžaduje se další dlouhodobé sledování pacientky např pomocí skenů ¹²³I a hladin tyreoglobulinu.

 

Obrazová dokumentace: Obr. 1 MUDr. Wagnerová, Radiologická klinika VFN a 1. LF UK Praha; Obr 2, 5 a 6 MUDr. Planičková, Ústav patologie 1. LF UK a VFN Praha; Obr. 3 a 4 MUDr. Chroustová a MUDr. Ptáčník, ÚNM 1. LF UK a VFN Praha, Obr. 7 MUDr. Táborská, KNME 2. LF UK a FN Motol Praha