Okénko do literatury

Přečetli jsme za vás ...

Vážení čtenáři, v dnešním okénku do literatury naváži na předchozí text o použití 99mTc pyrofosfátu u srdeční amyloidózy, publikovaný v prvním čísle letošního ročníku našeho časopisu. Opět se bude jednat o texty z časopisu Clinical Nuclear Medicine.

Tento druhý text informuje o možné příčině falešně pozitivního nálezu kostní scintigrafie vzhledem k detekci srdeční amyloidózy. ¹ Autoři prezentují případ 54leté ženy v terminálním stadiu renálního selhání, u které byla echokardiograficky zobrazena infiltrativní kardiomyopatie. Pacientka byla hospitalizovaná pro několik týdnů trvající tlaky na hrudníku a zhoršení dušnosti. V anamnéze měla renální selhání v důsledku opakované nefrolitiázy, léčené 8 let peritoneální dialýzou, s kostním metabolickým postižením a hyperkalcémií. Echokardiografie odhalila zesílený myokard levé komory s redukovanou ejekční frakcí a s diastolickou dysfunkcí. Vyšetření na přítomnost imunoglobulinů v séru a v moči bylo negativní. Kostní scintigrafie s ^99mTc pyrofosfátem zobrazila akumulaci v srdci na úrovni skeletu (Perugini stupeň 2), lokalizace v myokardu byla potvrzena SPECT zobrazením. Současně provedené nediagnostické CT však zjistilo značně vysokou denzitu myokardu na úrovni 70 HU, což nekoresponduje s amyloidózou. Provedené genetické vyšetření zjistilo přítomnost mutace genu potvrzující primární hyperoxalurii. Při dalším vyšetření pak byla zjištěna vysoká sérová hladina oxalátu převyšující normu více než třikrát. Hyperoxalurie je charakterizovaná vysokou hladinou oxalátů v moči, která může způsobit urolitiázu, nefrokalcinózu i systémová depozita oxalátu. Nález byl tedy uzavřen jako primární hyperoxalurie typu 1. Zvýšená akumulace pyrofosfátu v myokardu byla tedy nejspíše způsobená vysokou depozicí oxalátu v myokardu.

Kostní scintigrafie je pro detekci kardiální TTR amyloidózy používaná stále častěji. Předpokládá se, že zvýšená akumulace fosfonátů v myokardu (Perugini stupeň ≥ 2 nebo poměr akumulace s kontralaterální oblastí > 1,5) spolu s absencí monoklonální gamapatie má pro ATTR 100% specificitu i pozitivní prediktivní hodnotu. Je však potřeba si uvědomit, že zvýšená akumulace fosfonátů v myokardu může být přítomná také u AL amyloidózy, při hypertrofii myokardu, při metastatické kalcifikaci a u kardiomyopatie způsobené chlorochinem. Toto spektrum možných příčin nyní autoři rozšířili také na kardiomyopatii při hyperoxalurii.v

V lednovém čísle Clinical nuclear medicine mě zaujal článek o využití umělé inteligence pro generování oddělených obrazů dvou radiofarmak značených pozitronovými radionuklidy, v tomto případě ¹⁸F-FDG. ² Vždycky jsem si myslel, že simultánní zobrazení různých radiofarmak je možné pouze na SPECTu díky použití radionuklidů s různými energiemi emitovaného gama záření a že u pozitronových radionuklidů to možné není, protože vždy emitují gama záření o stejné energii. Ale zdá, že technický pokrok je nezadržitelný. Bohužel textu věcně nerozumím, proto odkazuji zvídavé čtenáře s lepším technickým myšlením, než mám já, na originální text.

v

V únorovém čísle byl pro mě zajímavý text o náhodné detekci karcinomu ovaria na kostním skenu. ³ Jednalo se o 47letou pacientku s recentně diagnostikovaným karcinomem prsu, která byla odeslaná na kostní scintigrafii v rámci určení stadia choroby. Překvapivě byla na kostním skenu zobrazena vysoká akumulace ^99mTc MDP v pravém vaječníku. Na základě studia literatury bylo zřejmé, že se může jednat o celou řadu různých malignit. Doplněná další zobrazovací vyšetření nepřinesla rozřešení problému (nález na ultrazvuku i CT byl normální), a proto multidisciplinární tým doporučil operaci mimo jiné také pro krvácení z dělohy v anamnéze. Předpokládalo se, že se bude jednat o hormonálně aktivní tumor ovaria. V resekátu ovaria byl histologicky prokázán tumor z granulózových buněk dospělého typu AGCT –⁠ adult-type granulosa cell tumor (jedná se o somatické buňky, které po ovulaci produkují progesteron). U pacientky byl následně proveden obsáhlý chirurgický výkon (levý vaječník, lymfatické uzliny, peritoneum a omentum), nikde však metastázy nebyly nalezeny. AGCT může produkovat také estrogeny, které vedou k hyperplázii endometria, to pak může být zdrojem krvácení, které měla pacientka v anamnéze. Tumor z granulózových buněk je dělen na juvenilní a dospělý typ. Představuje méně než 5 % ovariálních tumorů, ještě vzácněji se může vyskytovat u mužů ve varleti. Akumulace fosfonátů v nádoru se vysvětluje změnami prokrvení a metabolickými podmínkami v tumoru. Dalšími mechanismy mohou být dystrofické kalcifikace, nekróza, depozita vápníku v nádoru, u teratomů kalcifikovaná chrupavka. Z nádorů vaječníku, které mohou akumulovat značené fosfonáty, autoři uvádějí papilární serózní kystadenom, diferencovaný infiltrující papilární karcinom, thékom nebo fibrothékom (benigní, nicméně hormonálně aktivní tumory), teratom, Brennerův (smíšený fibroepiteliální) a Krukenbergův nádor (sekundární maligní nádor nejčastěji z GITu, ale také méně často z prsou, plic či kontralaterálního vaječníku).

v

Zaujala mě také informace o dodržování standardního jídla a interpretace vyšetření evakuace žaludku v březnovém čísle. ⁴ Jedná se o observační retrospektivní studii provedenou v USA. Jak autoři předpokládali, ačkoli jsou od roku 2009 dostupná guidelines, v praxi stále existuje velká variabilita. Autoři analyzovali více než 10 tisíc studií provedených v roce 2022. Jednalo se o vyšetření tuhou stravou u téměř 10 tisíc pacientů a tekutou stravou u více než 600 pacientů. Standardní tuhá strava jsou vejce, toast, aspik a voda. Jako alternativní strava byla nejčastěji použita krupičná nebo ovesná kaše, dušené hovězí, sendvič a špagety se sýrem. Standardní tekutá strava je čistá voda, alternativně byly použity nutriční drinky, mléko, ovocné šťávy a kojenecká výživa. Při analýze výsledků bylo rozložení nálezů (normální, zpomalená, zrychlená a hraniční evekuace) podobné pro tuhou i tekutou stravu. Více než polovina vyšetření měla normální nález, čtvrtina měla zpomalené vyprazdňování a hraničních nálezů bylo méně než 3 %. Nejčastěji byla použita standardní strava následovaná modifikací s přidáním bílkovinného koktejlu, chleba a ovocné šťávy. Nejméně často byla použita krupičná kaše a strava, kde bylo vejce nahrazeno dušeným hovězím. Z tekuté stravy byly nejčastěji použity nutriční drinky, mléko, ovocné šťávy nebo bílkovinné koktejly. Rozložení nálezů bylo opět podobné, stejně jako při použití tuhé stravy. Autoři uzavírají, že i přes použití alternativní stravy jsou výsledky podobné.

v

Často se hovoří o významu hybridního zobrazení. Podobný scénář mě zaujal také v dubnovém čísle, kde vedlo pečlivé hodnocení CT obrazu k vyvarování se falešně pozitivního nálezu. ⁵ Jednalo se o vyšetření ¹⁸F-Piflufolastatem (PYLARIFY®), což je radiofarmakum vážící se na prostatický specifický membránový antigen. Vyšetřený byl muž s čerstvě diagnostikovaným karcinomem prostaty. Vysoká akumulace radiofarmaka byla prokázána v lůžku prostaty a také v levém žebru s SUVmax 9. Ložisko v žebru bylo tedy pokládáno za metastázu. Pečlivé zhodnocení CT obrazu však tuto teorii vyvrátilo, CT obraz odpovídal benigním změnám. Ložisko mělo dobře ohraničený sklerotický okraj, nemělo tedy charakter maligních změn kosti. Biopsie pak odhalila fibrózní dysplazii. Fibrózní dysplazie může imitovat nádor. Může postihovat jednu nebo více kostí, nejčastěji se vyskytuje v dlouhých kostech, v obličejových kostech lebky a v žebrech. V oblasti žeber je to nejčastější benigní nádor, který je asymptomatický a obvykle představuje náhodný nález na kostní scintigrafii. Na CT se prezentuje jako dobře ohraničená dřeňová léze, jejíž centrum může mít sníženou denzitu, může být izodenzní s okolní kostí nebo může vykazovat vzezření mléčného skla. Na scintigrafii může být pozitivní při mnoha metodách, ať už je to kostní sken nebo vyšetření pozitronovou tomografií (PSMA, FDG, FAPI, DOTATATE). U FDG se uvádí SUVmax až vyšší než 18.

v

Když už jsme u té pozitronové tomografie, v květnovém čísle mě zaujal text, který upozorňuje spíše na technickou stránku vyšetření. ⁶ Autoři svůj text vtipně nazvali „pod detekcí radaru“ s odkazem na to, že nízko letící stroje nelze zachytit radarem. Jednalo se o pacienta opět s karcinomem prostaty, který by odeslán na pozitronovou tomografii s PSMA radiofarmakem (v tomto případě ¹⁸F-JK-PSMA-7). Vzhledem k tomu, že pacient měl patologickou frakturu tibie, kde se histologicky prokázala metastáza karcinomu, bylo provedeno snímání včetně končetin (total-body). Zde byla patrná výrazná akumulace v kostech dolní končetiny, která byla konzistentní s metastázou. V žádné jiné lokalizaci zvýšená akumulace PSMA nebyla prokázaná. Autoři upozorňují, že v případě standardního snímání od baze lební do poloviny stehen (whole-body) by tato metastáza nebyla detekována. Kostní metastázy jsou u karcinomu prostaty obvyklé, zejména v centrálním skeletu páteře a pánve. Metastázy v periferním skeletu nejsou časté, zejména izolovaně, jako to bylo v tomto případě. Nicméně metastázy do periferního skeletu jsou možné (osobně s tím mám také zkušenosti), při vyšetření je potřeba s touto možností počítat a případně upravit délku snímání. Zejména se jedná o situace, kdy je zde klinické podezření, např. bolesti kostí mimo obvyklý rozsah snímání.