Hrudní výpotek na scintigrafii plicní perfuze
:
Otto Lang 1,2; Ivana Kuníková 1
:
Klinika nukleární medicíny, 3. LF UK a FNKV, Praha 10, ČR
1; Oddělení nukleární medicíny, ON Příbram a. s., ČR
2
:
NuklMed 2017;6:74-75
:
77letý pacient byl odeslán na scintigrafii plic pro dušnost. Pacient se léčil s chronickou myeloidní leukemií, v anamnéze měl opakované hrudní výpotky. Na scintigrafii plicní perfuze byl zachycen defekt perfuze nesegmentárního charakteru v dolním poli plicním vpravo (Obr. 1), proto bylo provedeno snímání SPECT/CT. To potvrdilo oboustranný pohrudniční výpotek, větší vpravo, který korespondoval s perfuzním defektem (Obr. 2). Abychom zjistili, zda se jedná o opouzdřenou nebo volnou tekutinu a upřesnili interpretaci ve vztahu k embolii do plicnice, provedli jsme ještě boční snímky vstoje. Defekt perfuze částečně změnil polohu a obě plíce změnily tvar (výrazněji pravá plíce) – dorsální okraj se změnil z rovného na konvexní (Obr. 3). To potvrdilo částečně volnou tekutinu. Fluidothorax může imitovat segmentární i nesegmentární defekty perfuze a někdy nemusí být na RTG snímku patrný. Jednou z jeho možných příčin může být i embolie do plicnice. Metoda SPECT/CT je vhodnou metodou k posouzení podílu fluidothoraxu, ale i jiných parenchymových změn na scintigraficky zachycených změnách perfuze. Pokud SPECT/CT není k dispozici, může u většího fluidothoraxu pomoci scintigrafické vyšetření vstoje v bočních pohledech. Embolii do plicnice jsme vyloučili a další klinický průběh tento závěr potvrdil. Pacientovi byla poté provedena hrudní punkce s vypuštěním výpotku a dušnost ustoupila.
Klíčová slova:
hrudní výpotek, embolie do plicnice, scintigrafie, poloha těla
A – pohled přední, B – pohled levý zadní šikmý, C – pohled zadní, D – pohled pravý zadní šikmý. Je patrný perfuzní defekt v dolním poli plicním vpravo (šipky).
A – transverzální řez CT, mediastinální okno, B – transverzální řez SPECT bez korekce na zeslabení, C – fúze obou obrazů/transverzálních řezů, D – fúze obou obrazů/sagitálních řezů vedených středem plíce. Je patrný oboustranný výpotek v pohrudniční dutině, větší vpravo, který koresponduje s perfuzním defektem (šipky).
A – levý boční vleže, B – pravý boční vleže, C – levý boční vstoje, D – pravý boční vstoje. Je patrná změna tvaru zadní hranice plicního parenchymu, která se změnila z téměř rovné vleže na konvexní vstoje (více vyjádřeno vpravo – šipky). Přítomnost výpotku v pohrudniční dutině při embolii do plicnice je dlouho známá, vyskytuje se až u poloviny pacientů. 1 Vliv výpotku na interpretaci ventilačně perfuzní (V/Q) scintigrafie je poněkud kontroverzní. Výpotek shodný svojí lokalizací s V/Q defektem tradičně implikuje nehodnotitelný nález (PIOPED kritéria 2), někteří však prokázali embolii jen u malé části pacientů s výpotkem 3, navíc i v jiných lokalizacích než V/Q defekt. Defekt v místě výpotku může být způsoben ohraničeným výpotkem, stlačením alveolů volnou tekutinou nebo embolií. Pokud v místě výpotku není přítomen defekt perfuze, jedná se nejspíše o volnou tekutinu, která se v poloze vleže rozlije podél hrudní stěny. U pacientů s pleurálním výpotkem je embolie do plicnice nejčastější přehlédnutá choroba. 4 Máme-li tedy pacienta s pohrudničním výpotkem nejasné etiologie, vždy musíme zvažovat možnost embolie do plicnice, zejména je-li přítomná pleuritická bolest. 5 Z hlediska charakteru výpotku se u embolie do plicnice nejčastěji jedná o exsudát, který se dostává do intersticia v důsledku zvýšené permeability plicních kapilár. Příčinou zvýšené kapilární propustnosti jsou zánětlivé mediátory uvolněné z trombů bohatých na krevní destičky. 6 Výpotek může způsobit těžkosti při interpretaci plicní scintigrafie. Volný výpotek mění svoji polohu na základě gravitace a může způsobit perfuzně ventilační mismatch, tedy falešně pozitivní nález, pokud jsou vyšetření perfuze a ventilace provedena v různé poloze těla pacienta. Na druhé straně pokud změní defekt perfuze svůj tvar a/nebo polohu se změnou polohy těla pacienta, můžeme embolii do plicnice vyloučit. To byl také náš případ, kdy se změnou polohy těla pacienta došlo ke změně polohy a tvaru perfuzního defektu i ke změně tvaru dorsálního okraje plic. Vzhledem ke změně polohy byl perfuzní defekt nejspíše způsoben tlakem volné tekutiny na alveoly, který způsobil jejich kompresi. Další klinický průběh (bez prokázané embolie do plicnice po dobu následujících 6 let) potvrdil náš závěr.
Otto Lang
otto.lang@fnkv.cz
Sources
1. Goldberg SN, Richardson DD, Palmer EL et al. Pleural Effusion and Ventilation/Perfusion Scan Interpretation for Acute Pulmonary Embolus. J NuclMed 1996;37:1310-1313
2. Gottschalk A, Sostman HD, Coleman RE, et al. Ventilation-perfusion seintigraphy in the PIOPED study. Part II. Evaluation of the scintigraphic criteria and interpretations. J NuclMed 1993;34:1119-1126
3. Bedont RA. Datz FL. Lung scan perfusion defects limited to matching pleural effusions: low probability of pulmonary embolism. AJR 1985;145:1155-1157
4. Light RW. Pleural effusion in pulmonary embolism. Semin Respir Crit Care Med 2010;31:716–722
5. Stein PD, Terrin MI, Hales CA, et al. Clinical, laboratory, roentgenographic,and electrocardiographic findings in patients with acute pulmonary embolism and no preexisting cardiac or pulmonary disease. Chest 1991;100:598–603
6. Findik S. Pleural effusion in pulmonary embolism. Curr Opin Pulm Med 2012,18:347–354
Labels
Nuclear medicine Radiodiagnostics RadiotherapyArticle was published in
Nuclear Medicine
2017 Issue 4
Most read in this issue
- Detection of deep venous thrombosis on labeled leukocytes scan
- Fluidothorax on lung perfusion scintigraphy
- An implementation and using of a simple radiochemical purity assessment method of [99mTc]-etifenin
- Detection of splenosis on somatostatin receptor scintigraphy – a case report