Inhalační glukokortikoidy v terapii covidu-19

Overview

Pandemie covidu-19 představuje významnou zátěž pro jednotlivé zdravotnické systémy. Zejména se jedná o nutnost hospitalizace velkého počtu pacientů, což je nebezpečné zejména v zemích s méně rozvinutou zdravotnickou infrastrukturou. Proto je v současné době věnována pozornost vývoji terapeutických postupů, které by riziko přechodu do těžších stadií onemocnění snižovaly. Jedním z možných kandidátů je terapie inhalačními glukokortikoidy. V tomto přehledném článku je největší pozornost věnována výsledkům studie STOIC, která je dosud největší publikovanou randomizovanou studií zabývající se vlivem terapie inhalačními glukokortikoidy na riziko hospitalizace v důsledku covidu-19.

Klíčová slova:

glukokortikoidy – COVID-19

Úvod

Pandemie covidu-19 představuje významnou zátěž pro jednotlivé zdravotnické systémy všech zemí světa. Od výskytu prvních případů v Číně (1) dochází k postupnému zlepšení diagnostiky a hlavně terapie tohoto onemocnění.

Počátek tohoto onemocnění je většinou mírný, což představuje potenciální terapeutické okno, kdy je možné zasáhnout do patofyziologického děje a tím zlepšit prognózu pacientů (2). Nejvíce se diskutuje o roli takzvané cytokinové bouře a nejpoužívanějším přístupem v terapii je imunosuprese či imunomodulace. Během uplynulých měsíců byla publikována celá řada studií, které se zabývaly terapií jednotlivými molekulami. Byly to léky z různých skupin imunosupresiv či protilátek. Ale nejekonomičtější se zdá být použití glukokortikoidů, které jsou ekonomicky dostupné a široce používané. Cílem tohoto článku je přinést aktuální informace o terapii glukokortikoidy u pacientů s covidem-19.

Systémová terapie glukokortikoidy

Již od publikace prvních kazuistik pacientů s covidem-19 probíhala diskuze, zda tyto pacienty pomocí systémového podání glukokortikoidů léčit, či nikoli. Vzhledem k absenci primárních zkušeností s tímto onemocněním bylo nejdříve nutné přihlédnout k dosavadním zkušenostem s touto léčbou u ostatních virových infekcí/pneumonií. Co se týká influenzy či předchozích infekcí koronaviry, jako je SARS či MERS, máme k dispozici poměrně konfliktní výsledky, které použití glukokortikoidů u pacientů nepodporují (3).

V rámci terapie covidu-19 se vstupně objevila série kazuistik a malých souborů, která prokazovala, že u pacientů léčených systémovými glukokortikoidy dochází ke snížení mortality (4).

Jednou z průlomových studií byla RECOVERY, která prokázala, že u pacientů se středně těžkým a těžkým průběhem covidu-19 dochází ke zlepšení mortality a morbidity (5). Následně se tato terapie stala součástí jednotlivých doporučených postupů terapie covidu-19. Další významnou studií, která byla publikována, je studie CoDEX (6). Do této randomizované, multicentrické studie bylo zařazeno 299 pacientů a primárním cílem byl rozdíl v počtu dnů bez nutnosti invazivní ventilace mezi skupinou léčenou dexametazonem a skupinou „standardní terapie“, která glukokortikoidy neobsahovala. Studie vyšla pozitivně pro dexametazon, jehož podání významně (p = 0,04) snižovalo riziko progrese onemocnění a nutnosti mechanické ventilace. Otázkou je, jaký léčebný režim zvolit u pacientů s lehkým průběhem covidu-19 s cílem snížení rizika přechodu onemocnění do těžších forem. Jedním z možných přístupů je použití inhalačních glukokortikoidů.

Inhalační glukokortikoidy v terapii covidu-19

Již z prvních reportů o covidu-19 z Itálie (2) a USA (7) bylo zřejmé, že pacienti s astma bronchiale jsou ve skupině hospitalizovaných pacientů zastoupeni méně často, než bychom očekávali. Jedním z možných vysvětlení bylo použití inhalačních glukokortikoidů u těchto pacientů (astma bronchiale nebo chronická obstrukční plicní nemoc). Efekt můžeme in vitro vysvětlit redukcí replikace SARS-CoV-2 v buňkách pod vlivem inhalačních glukokortikoidů (8) a downregulací exprese genů pro ACE2 a TMPRSS2, které jsou kritické pro vstup viru do buňky (9). Dosud největší randomizovanou studií terapie covidu-19 pomocí inhalačních glukokortikoidů je studie STOIC (10).

Studie STOIC byla designovaná jako randomizovaná, nezaslepená, paralelně uspořádaná studie fáze 2. Použitým inhalačním glukokortikoidem byl budesonid v dávce 1 600 μg/den (rozděleno do dvou dávek). Zařazeno bylo celkem 146 pacientů a tito byli rozděleni do dvou ramen podle statutu léčby. Jednalo se o pacienty během prvních 7 dní klinických příznaků. Primárním cílem byla nutnost hospitalizace či návštěvy pohotovosti. U ITT populace bylo primárního cíle (tedy hospitalizace) dosaženo u 15 % pacientů bez léčby a u pouze 3 % pacientů léčených budesonidem (relativní redukce 91 %, p = 0,009). Na obrázku 1 je uveden čas do udávaného vymizení příznaků u obou skupin pacientů.

Bezpečnostní profil budesonidu se nevymykal dosavadním zkušenostem a závažnější nežádoucí účinky terapie se neobjevily.

Limitací studie je její nezaslepený design a druhou pak její předčasné ukončení, které bylo způsobeno organizačně technickými aspekty organizace klinických hodnocení v Británii v době jednotlivých protiepidemických opatření.

Data z této studie vypadají impresivně, zejména vzhledem k významně pozitivnímu bezpečnostnímu profilu inhalačních glukokortikoidů a poměru rizika/přínosů. Na druhou stranu je vhodná jistá opatrnost. V budoucnu očekáváme data z dalších studií, které by měly zpřesnit počáteční poznatky o účinnosti inhalačních glukokortikoidů.

Diskutována je také potenciální zaměnitelnost jednotlivých molekul inhalačních glukokortikoidů. Dostupná data pro ostatní zástupce zatím nejsou, nicméně vzhledem k dosavadním zkušenostem s touto léčbou u pacientů s astma bronchiale a chronické obstrukční plicní nemoci nepředpokládáme významné rozdíly.

Závěr

Dle dostupných dat, zejména ze studie STOIC, se zdá terapie inhalačními glukokortikoidy vysoce efektivní u pacientů v časných stadiích covidu-19 s významným potenciálem ve smyslu redukce progrese onemocnění.

Podpořeno MZ ČR – RVO (FNOL, 00098892).

KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA:

doc. MUDr. Milan Sova, Ph.D.

Milan.sova@email.cz

Klinika nemocí plicních a tuberkulózy, Fakultní nemocnice Brno Jihlavská 340/20, 625 00 Brno

Cit. zkr: Vnitř Lék 2021; 67(6): 328–329

Článek přijat redakcí: 19. 7. 2021

Článek přijat po recenzích k publikaci: 10. 9. 2021