: J. Vaníček 1; H. Kyselová 1; Bohuslav Kianička 2; R. Mikulicová 1; B. Bajgarová 1; J. Trna 3; M. Souček 2; I. Řiháček 2; J. Špác 2 : Klinika zobrazovacích metod Lékařské fakulty MU a FN u sv. Anny Brno, Mezinárodní centrum klinického výzkumu FN u sv. Anny Brno, přednosta MU Dr. Jiří Vaníček, Ph. D. 1; II. interní klinika Lékařské fakulty MU a FN u sv. Anny Brno, přednosta prof. MU Dr. Miroslav Souček, CSc. 2; III. interní gastroenterologická klinika Lékařské fakulty MU a FN Brno, pracoviště Bohunice, přednosta prof. MU Dr. Aleš Hep, CSc. 3 : Vnitř Lék 2013; 59(5): 357-360 : Original Contributions
Úvod: Choledocholitiáza je nejčastější příčinou obstrukce žlučových cest. Každá z vyšetřovacích metod používaných v její diagnostice má své výhody a nevýhody.
Cíl práce: Cílem této prospektivní studie je porovnat endoskopickou retrográdní cholangiopankreatikografii a magnetickou rezonanční cholangiopankreatikografii v diagnostice choledocholitiázy, a to na základě vlastních zkušeností a literárních dat.
Soubor nemocných a metodika: Studium souboru probíhalo od začátku roku 2007 do konce roku 2012 (tedy 6 let). V práci bylo prospektivně hodnoceno 45 pacientů (věkové rozmezí 28 – 72 let) s projevy biliární obstrukce, kdy tito nemocní měli provedenu nejprve magnetickou rezonanční cholangiopankreatikografii a následně pak endoskopickou retrográdní cholangiopankreatikografii.
Výsledky: Senzitivita, specificita a diagnostická přesnost magnetické rezonanční cholangiopankreatikografie byla v našem souboru i podle literárních dat nižší oproti endoskopické retrográdní cholangiopankreatikografii (92 %, 91 % resp. 93 %).
Závěr: Vzhledem k frekvenci komplikací (a to v některých případech i závažných) po endoskopické retrográdní cholangiopankreatikografii je i přes nižší senzitivitu magnetická rezonanční cholangiopankreatikografie metodou volby v diagnostice choledocholitiázy pomocí neinvazivních metod, na základě které lze pacienty následně indikovat k terapeutické endoskopické retrográdní cholangiopankreatikografii.
Klíčová slova: choledocholitiáza – magnetická rezonanční cholangiopankreatikografie – endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie
Nejčastějšími příčinami biliární obstrukce jsou choledocholitiáza, tumory hlavy pankreatu, chronická pankreatitida, Klatskinův tumor, tumor žlučníku, léze Vaterovy papily či útlak lymfatickými uzlinami.
Cholelitiáza je příčinou gastrointestinálních potíží a choledocholitiáza je její hlavní komplikací. Prevalence choledocholitiázy u pacientů po cholecystektomii pro symptomatickou choledocholitiázu je 5 – 10 % a u pacientů s akutní biliární pankreatitidou 18 – 33 % [1]. Pro tuto diagnózu svědčí typické klinické příznaky, zvýšené laboratorní hodnoty ukazující na cholestázu a pozitivní nález při vyšetření pomocí různých zobrazovacích metod. V současnosti jsou k zobrazení žlučových cest preferovány zejména neinvazivní metody, z nichž nejdostupnější je ultrasonografie (USG) a computerová tomografie (CT). Další používanou neinvazivní metodou volby je magnetická rezonanční cholangiopankreatikografie (MRCP). Mezi invazivní metody vyšetření biliárního systému řadíme endoskopickou retrográdní cholangiopankreatikografii (ERCP) a endosonografii (EUS).
Cílem této prospektivní studie je porovnat ERCP a MRCP v diagnostice choledocholitiázy, a to na základě vlastních zkušeností a literárních dat.
Studium souboru probíhalo od začátku roku 2007 do konce roku 2012 (tedy 6 let). V práci bylo prospektivně hodnoceno 45 pacientů (věkové rozmezí 28 – 72 let) s obstrukčním ikterem a se sonograficky prokázanou dilatací choledochu, kdy tito nemocní měli provedeno nejprve MRCP a následně pak ERCP, která byla brána jako referenční metoda. Vlastní verifikace choledocholitiázy byla provedena buď endoskopicky, finálně s extrakcí konkrementu z choledochu do duodena (tedy cestou diagnostické a terapeutické ERCP), nebo chirurgicky (tedy operační řešení choledocholitiázy).
Vyšetření bylo prováděno na MR přístroji Siemens Magnetom Symfony o síle magnetického pole 1,5 Tesla standardním zobrazovacím protokolem. Následné ERCP vyšetření (což je v podstatě kombinovaný endoskopicko‑radiologický výkon) bylo prováděno na gastroenterologickém oddělení II. interní kliniky LF MU a FN u sv. Anny Brno. Co se týče RTG přístroje, bylo používáno pojízdné skiaskopické C rameno Flexi wiew 8800. Z endoskopů byl používán videolateroskop (tedy endoskop s boční optikou) TJF 160 VR firmy Olympus. Při premedikaci byly používány Dormicum, Buscopan, popřípadě Fentanyl, aplikované intravenózně. Samozřejmostí je monitorace pacientů minimálně prostřednictvím pulzního oxymetru. U některých pacientů si jejich stav vyžádal provádět ERCP za přítomnosti týmu ARO. Získané MRCP obrazy byly porovnány s RTG obrazy vzniklými při ERCP.
ERCP byla tedy brána jako referenční metoda. Zpracovali jsme 45 případů pacientů s obstrukčním ikterem, kde na MRCP navazovalo provedení ERCP. U 35 pacientů byla prokázána choledocholitiáza, u 8 případů benigní biliární stenóza a u 2 případů byl negativní nález zřejmě po spontánním odchodu choledocholitiázy. Jeden případ byl na MRCP falešně pozitivní při aerobilii, kdy byla choledocholitiáza zaměněna s bublinou vzduchu. MRCP naopak nezaznamenala 3 případy drobné choledocholitiázy, které byly následně prokázány až na ERCP. MRCP měla v našem případě senzitivitu 92 %, specificitu 91 % a diagnostickou přesnost 93 %.
MRCP tedy prokázala vysokou diagnostickou přesnost v detekci konkrementů extrahepatálních žlučových cest (obr. 1, 2).
1. MRCP s defektem v náplni ve střední části ductus choledochus odpovídající choledocholitiáze (šipka).
2. Odpovídající ERCP vyšetření u stejného pacienta s obdobným defektem odpovídající choledocholitiáze (šipka).
Komplikace, a to mírná akutní pankreatitida, se v našem souboru vyskytla u 1 pacienta po terapeutické ERCP (s endoskopickou papilotomií a endoskopickou extrakcí choledocholitiázy). Tato mírná akutní pankreatitida odezněla po 3 dnech na parenterálním příjmu.
ERCP je endoskopické vyšetření prováděné za RTG kontroly s využitím endoskopického přístroje s laterální optikou – tedy lateroskopem. Nezbytnou součástí vyšetření je premedikace nemocného. Při samotném výkonu pronikáme endoskopem (při ERCP tedy lateroskopem) do oblasti sestupného raménka postbulbárního duodena (tedy úseku D II), kde nejprve vizualizujeme oblast Vaterovy papily. Následně kanylujeme ústí Vaterovy papily a poté se snažíme o selektivní kanylaci ductus choledochus. Poté provádíme nástřik žlučových cest RTG kontrastní látkou a následně se snažíme ozřejmit poměry v dané oblasti. V indikovaných případech patologických nálezů (např. choledocholitiáza, biliární stenózy benigní či maligní etiologie) následuje endoskopický terapeutický výkon (papilotomie, litotrypse, extrakce konkrementů, zavedení biliárních dilatátorů a drénů). Vyšetření ERCP má v současné době dominantní postavení zejména v terapii biliární obstrukce. Umožňuje řešit různými endoskopickými postupy choledocholitiázu (papilotomie, litotrypse, extrakce konkrementů), stenózy benigní i maligní etiologie (dilatace pomocí balónkového nebo bužiového dilatátoru, implantace biliárních drénů). Zároveň je ERCP pomocnou metodou v určitých speciálních indikacích – např. paliativní radioterapii maligních biliárních stenóz [2]. Pro minimalizaci komplikací v souvislosti s vlastním ERCP výkonem je nutná zejména správná indikace k výkonu, zkušenost a schopnost vyšetřujícího provést vlastní endoskopický výkon včetně případné biliární dekomprese. Nejčastější komplikací zejména terapeutické ERCP jsou krvácení (0,3 – 2 %), retroduodenální perforace (0,1 – 1,1 %), akutní cholangoitida (0,6 – 5 %), akutní pankreatitis (1,3 – 6,7 %) [3]. Vyšetření metodou ERCP kombinuje diagnostiku s terapeutickými výkony a tímto stále zůstává zlatým standardem v zobrazení biliárního systému. Indikováno by mělo být ale jen v případech nutnosti následné endoskopické terapie a ne k pouhé endoskopické diagnostice.
K nejpřesnějším diagnostickým metodám v zobrazení extrahepatálních částí žlučových cest je v současnosti řazena EUS, která by neměla být opomíjena v zařazení do diagnostického algoritmu, a to zejména v případech, kde existuje vysoké riziko závažných komplikací nesprávně indikované ERCP, např. v diagnostice drobné choledocholitiázy menší než 5 mm v nedilatovaných žlučových cestách u rizikových pacientů. EUS dovoluje nejen zobrazení žlučových cest, ale i cílené bioptické ověření procesů v podjaterní krajině [1]. Některé publikace ukazují, že pokud je provedeno vyšetření EUS před ERCP při středně vyjádřeném podezření na choledocholitiázu, je redukována až o 60 – 73 % nutnost provádění ERCP a dochází tak i k redukci případných následných rizik souvisejících s tímto vyšetřením [4]. Nezastupitelnou úlohu má EUS především v diagnostice malé choledocholitiázy s mediánem 4 mm (ve studii 3 – 8 mm), která v signifikantním počtu nebyla rozpoznána na MRCP (u 38 %) a umožní tak správné načasování terapeutické ERCP [5].
Na rozdíl od výše uvedených metod využívá neinvazivní vyšetřovací metoda MRCP principu magnetické rezonance, kdy při použití standardizovaného zobrazovacího protokolu získáme přímé „odlitkové“ zobrazení žlučových cest a ductus pankreaticus maior. Vzniklé MRCP obrazy jsou téměř identické se snímky získanými při vyšetření metodou ERCP.
Na rozdíl od ERCP vyšetření je MRCP neinvazivní metodou a k zobrazení žlučového stromu nepotřebuje aplikaci kontrastní látky do orgánů pacienta. Je proto nyní mezi zobrazovacími postupy metodou první volby zejména v případech pouze diagnostického zobrazení bez jasné nutnosti následné endoskopické intervence. V těchto případech by MRCP měla endoskopii předcházet [6]. Senzitivita a specificita v detekci choledocholitiázy je udávána obvykle nad 90 %, ale může dosahovat až 97 % resp. 95 % [7], nebo je naopak významně nižší [5] u drobné choledocholitiázy. Výtěžnost v detekci přítomnosti, úrovně a příčiny biliární obstrukce dosahuje 100 % [8].
Na výsledných snímcích při MRCP je dobře zobrazitelná biliární obstrukce, což pomáhá při plánování endoskopických nebo perkutánních intervencí. MRCP slouží k průkazu choledocholitiázy (zejména nezobrazitelné sonograficky), striktur a dilatací žlučovodů (např. u primární sklerotizující cholangoitidy), stenóz (benigních i maligních). Na rozdíl od EUS zobrazí morfologii celého žlučového stromu a na rozdíl od ERCP i morfologii za uzávěrem (obr. 3, 4). MRCP dále umožňuje vyšetření osob s biliodigestivní anastomózou a diagnostiku vrozených malformací a anomálií žlučových cest. Kromě žlučových cest umožňuje i zobrazení ductus Wirsungi [9].
3. ERCP – ve vzdálenosti (respektive ve výši) asi 6 cm nad Vaterovou papilou odstupuje z extrahepatálních žlučovodů pahýl ductus cysticus (v jeho oblasti je též klip po laparoskopické cholecystektomii) a v této lokalitě je patrný únik kontrastní látky mimo konturu žlučovodů – tedy biliární leak (šipka). Dále je v této lokalitě – tedy v oblasti odstupu pahýlu ductus cysticus – přítomna benigní stenóza choledochu, zřejmě po obtížné laparoskopické cholecystektomii před 3 dny. Pravý ductus hepaticus není znázorněn zřejmě v důsledku obstrukce. Nad obstrukcí se intrahepatální žlučové cesty nezobrazily.
4. MRCP u stejného pacienta – stenóza ve střední části ductus choledochus (šipka) s obstrukcí pravého ductus hepaticus (malá šipka), s patrnou dilatací intrahepatálních žlučových cest nad danou obstrukcí po obtížné laparoskopické cholecystektomii.
MRCP je prioritním vyšetřením u pacientů, kde ERCP není možné provést pro komplikovaný přístup, např. u pacientů s alterací trávicí trubice po různých chirurgických výkonech (Roux ‑ Y gastrektomie, Roux ‑ Y hepatikojejunoanastomóza, Whipleova operace) [6]. Nevýhodou MRCP vyšetření zůstává jeho horší dostupnost a vyšší cena než u ERCP. Dalším omezením je rovněž skutečnost, že pacient nesmí trpět klaustrofobií a nesmí mít v těle MR nekompatibilní předměty (zejména kardiostimulátor).
V naší nemocnici se již 6 let zabýváme využitím MRCP techniky vyšetření žlučových cest a ductus pankreaticus maior.
Některé práce dále srovnávají MRCP s multislice computer tomography cholangiografií (CT cholangiografií) při zobrazení biliárních a pankreatických vývodů jako případnou diagnostickou alternativou u pacientů s kontraindikací MR vyšetření. Obě metody dobře zachycují dilataci biliárního traktu, úroveň obstrukce, příčinu obstrukce, stenózy nebo případné abnormality biliárního traktu. Rozsah obstrukce je správně identifikovaný v obou modalitách. Choledocholitiáza může být falešně interpretována – senzitivita pro ductus choledochus je 100 % u MRCP a 82 % u CT cholangiografie. Pro detekci konkrementů ve žlučových cestách bylo zkoušeno také nekontrastní CT. Senzitivita byla však u nekalcifikované choledocholitiázy velmi nízká [10].
Nevýhodou CT cholangiografie je radiační zátěž a nutnost použití jodové kontrastní látky.
CT cholangiografie tak zůstává alternativou k MRCP jen v určitých případech, např. při kontraindikaci MRCP, jeho nedostupnosti a v případech nutnosti urgentní diagnózy [11].
MRCP slouží k diagnostice onemocnění jater, žlučových cest, slinivky břišní a ductus pankreaticus maior.
Před invazivním ERCP slouží MRCP k předintervenční diagnostice a případnému plánování terapie u choledocholitiázy, u tumorů podjaterní krajiny (především karcinomu pankreatu a žlučových cest), benigních biliárních stenóz (iatrogenní – např. po laparoskopické cholecystektomii), primární sklerotizující cholangoitidy, a některých anomálií biliárního traktu.
MRCP po intervencích přináší další informace o případných komplikacích a umožňuje kontrolní sledování stavu žlučových cest.
MRCP lze podle naší zkušenosti považovat za přesnou diagnostickou metodu pro detekci choledocholitiázy, nahrazující ERCP.
MU Dr. Jiří Vaníček, Ph.D.
www.fnusa.cz
e‑mail: jiri.vanicek@fnusa.cz
Doručeno do redakce: 6. 2. 2013
Přijato po recenzi: 25. 3. 2013
1. Maple JB, Ben ‑ Menachem T, Anderson MA et al. The role of endoscopy in the evaluation of suspected choledocholithiasis. Gastrointest Endosc 2010; 71 : 1 – 9.
2. Petrtýl J Endoskopická retrográdní cholangiografie a perkutánní přístupy v diagnostice a léčbě onemocnění žlučových cest. Projekt – endoskopie.cz [online]. Studijní materiály [cit. 2012 – 12 – 13]. Dostupné z: http:/ / www.projekt ‑ endoskopie.cz/ attachment/ ERCP_a_perkutanni_pristupy.ppt
3. Citron PB, Garrow DA, Gallagher J et al. Risk factors for complications after ERCP: a multivariate analysis of 11.497 procedures over 12 years. Gastrointest Endosc 2009; 70 : 80 – 88.
4. Karakan T, Cindoruk M, Alagozlu H et al. EUS versus ERCP for patiens with intermediate probability of bile duct stones: a prospective randomized trial. Gastrointest Endosc 2009; 69 : 244 – 252.
5. Vázquez ‑ Sequeiros E, González ‑ Panizo Tamargo F, Boixeda ‑ Miquel D et al. Diagnostic accuracy and terapeutic impact of endoscopic ultrasonography in patients with intermediate suspicion of choledocholithiasis and absence of findings in magnetic resonance cholangiography. Rev Esp Enferm Dig 2011; 103 : 464 – 471.
6. Reimer P, Parizel PM, Stichnoth FA. Clinical MR imaging: A practical approach. Springer 2003, 302 – 303.
7. Kim TK, Kim BS, Kim JH et al. Diagnosis of intrahepatic stones: superiority of MR cholangiopankreatography over endoscopic retrograde cholangiopankreatography. AJR Am J Roentgenol 2002; 179 : 429 – 434.
8. Pavone P, Laghi A, Catalano C et al. MRI of the biliary and pancreatin ducts. Eur Radiol 1999; 9 : 1513 – 1522.
9. Žižka J, Klzo L, Ungermann. L Zobrazování jater a žlučových cest magnetickou rezonancí. Postgraduální medicína 2006; 8 : 74 – 76.
10. Pasanen P, Partanen K, Pikkarainen P et al. Ultrasonography, CT, and ERCP in the diagnosis of choledochal stones. Acta Radiol 1992; 33 : 53 – 56.
11. Zandrino F, Curone P, Benzi L et al. MR versus multislice CT cholangiography in evaluation patients with obstruction of the biliary tract. Abdom Imaging 2005; 30 : 77 – 85.
Don‘t have an account? Create new account
Enter the email address that you registered with. We will send you instructions on how to set a new password.
