Upozornění na nebezpečí invazivních infekcí u splenektomovaných pacientů. Zkušenosti z FN Brno 2011

Syndrom fulminantní sepse splenektomovaných (angl. overwhelming postsplenectomy infection – OPSI) je obávanou a často fatální infekční komplikací u pacientů po splenektomii. Riziko rozvoje syndromu fulminantní sepse splenektomovaných je u těchto jedinců doživotní a během života se nesnižuje. Mezi typické původce patří opouzdřené bakterie (např. Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae skupiny b a Neisseria meningitidis). Vzhledem k vysoké mortalitě syndromu fulminantní sepse splenektomovaných je nezbytné pacienty v riziku správně edukovat a provést u nich vakcinaci proti výše zmíněným bakteriím. Autoři předkládají kazuistiky 3 splenektomovaných pacientů, kteří byli v roce 2011 hospitalizováni ve Fakultní nemocnici Brno s invazivním pneumokokovým onemocněním.

Klíčová slova:
splenektomie – OPSI syndrom – vakcinace – pneumokok

Úvod

Slezina je největší sekundární lymfatický orgán lidského těla, který je nepostradatelnou složkou imunitního systému [1]. Syndrom fulminantní sepse splenektomovaných (overwhelming postsplenectomy infection – OPSI) byl poprvé popsán v roce 1952 a jeho prevalence se odhaduje na 2–5 případů/1 000 splenektomovaných/rok [2–4]. Mortalita během prvních hodin onemocnění dosahuje 40–80 % [4–9]. Autoři uvádějí 3 kazuistiky invazivního pneumokokového onemocnění u jinak zdravých, splenektomovaných pacientů.

Kazuistika 1

31letý pacient s anamnézou splenektomie po traumatu ve věku 16 let byl původně přijat ve spádové nemocnici pro akutně vzniklou kvantitativní poruchu vědomí. Z nepřímé anamnézy vyplýval údaj o 2 dny trvající celkové slabosti a pocitu nachlazení a rýmy, kvůli kterým přestal pacient docházet do práce. Laboratorně byla přítomna výrazná leukocytóza 26 × 10⁹/l s absolutní i relativní neutrofilií a extrémní trombocytopenie 25 × 10⁹/l, hladina C-reaktivního proteinu dosahovala 441 mg/l, koagulační časy (INR, aPTT) byly v referenčním rozmezí. Vyšetření mozku výpočetní tomografií (computed tomography – CT) prokázalo subtotální zastření maxilárních dutin. V mozkomíšním moku byl purulentní nález (polynukleárů 312/mm³, mononukleárů 1/mm³, hypoglykorhachie 0,04 mmol/l, proteinorhachie 4,54 g/l, laktát 18,8 mmol/l), kultivačně byl v likvoru zjištěn Streptococcus pneumoniae. Totožný kmen byl zachycen i v hemokulturách a vykazoval všeobecně zachovalou citlivost k anti­biotikům. Byla zahájena terapie cefotaximem ve zvyklých dávkách 12 g/den s přechodným klinickým zlepšením stavu. Posléze se rozvinul sopor, relabovaly febrilie, nově vznikla paréza n. abducens vpravo a pravostranná spastická hemiparéza a sekundární epilepsie. Pacient byl urgentně přeložen na jednotku intenzivní péče Kliniky infekčních chorob LF MU a FN Brno, pracoviště Bohunice (JIP-KICH FN a LF MU Brno). Pro rozvoj dechové i oběhové nestability byla zahájena umělá plicní ventilace a kontinuální aplikace vazopresorů. Bradykardie při edému mozku si vyžádala dočasnou zevní kardiostimulaci. Po 14 dnech terapie cefotaximem se stav progresivně horšil – rozvinula se anizokorie, v likvoru přetrvával purulentní nález (mononukleárů 160/mm³, polynukleárů 850/mm³, proteinorhachie 1,85 g/l, glykorhachie 2,6 mmol/l při glykemii 17,7 mmol/l a zvýšená hladina laktátu v likvoru 6,6 mmol/l), kultivačně nebyly v likvoru zachyceny žádné bakterie. Terapie byla změněna na chloramfenikol v dávce 12 g/den. Navzdory maximální léčbě pacient po celkem 33 dnech hospitalizace umírá. Při patologicko-anatomické pitvě byla zjištěna purulentní meningoencefalitida s mnohočetnými encefalomalatickými ložisky v mozkových hemisférách, v mezencefalu a v mozkovém kmeni a temporální herniace mozku. Ve zdravotnické dokumentaci nebyl nalezen údaj o případném očkování.

Kazuistika 2

21letá pacientka po splenektomii ve věku 12 let z hematologické indikace (idiopatická trombocytopenická purpura) byla přeložena na KICH z interního oddělení spádové nemocnice pro purulentní meningitidu. Dva dny před rozvojem soporózního stavu pacientka udávala celkovou slabost a pocit vyčerpání, bolesti břicha, průjem a horečky. Laboratorně byla výrazná elevace parametrů zánětu (prokalcitonin 12 ng/l, C-reaktivní protein 383 mg/l, leukocytóza 89 × 10⁹/l) a příznaky diseminované intravaskulární koagulace (D-di­mery 89 mg/l, INR 2,17, aktivovaný parciální trombinový čas aPTT 17,8 s, antitrombin III 59 %, fibrinogen 5 g/l). V likvoru byl purulentní nález (polynukleárů 16 500/mm³, mononukleárů 500/mm³, glykorhachie 0,0 mmol/l při glykemii 6,9 mmol/l a hyperproteinorhachie 1,66 g/l), aglutinační metoda k detekci Streptococcus pneumoniae byla pozitivní. Byla zahájena terapie cefotaximem v dávce 12 g/den, podpůrná a hematologická terapie. Klinicky i laboratorně se stav během 12 dnů léčby upravil, k doléčení byla pacientka předána zpět do místa bydliště. Retrospektivně bylo zjištěno, že pacientka byla jednorázově očkována polyvalentní pneumokokovou vakcínou 7 let před rozvojem onemocnění.

Kazuistika 3

39letý muž s anamnézou splenektomie po traumatu v 19 letech se dostavil na chirurgickou ambulanci FN Brno pro den trvající bolesti v pravém hypochondriu, horečky až 40 °C, doprovázené zimnicemi a třesavkami. Udával přechozené nachlazení v posledním týdnu. Laboratorně byla nápadná elevace parametrů zánětu (neutrofilní leukocytóza 15,8 × 10⁹/l, C-reaktivní protein 88 mg/l), incipientní renální insuficience s metabolickou acidózou a rozvoj diseminované intravaskulární koagulace (INR 2,44, aktivovaný parciální trombinový čas 134 s, antitrombin III 53 %, fibrinogen 1 g/l). Hladina prokalcitoninu v séru dosahovala 100 ng/l. Ještě během ambulantního vyšetřování došlo k rozvoji dechové tísně, hypotenze a ke kožním krvácivým projevům. Pacient byl urgentně přijat na interní jednotku intenzivní péče, odkud byl vzápětí pro rozvoj multiorgánové insuficience přeložen na Kliniku anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny (KARIM). Navzdory kombinované širokospektré antibiotické léčbě (cefotaxim, ciprofloxacin, linezolid) a maximální podpůrné terapii (umělá plicní ventilace, volumexpanze za invazivního hemodynamického monitorování, vazopresory, inotropika včetně levosimendanu, kontinuální eliminační metoda) pacient následující den umírá pod obrazem refrakterního septického šoku s multiorgánovým selháním. Při patologicko-anatomické pitvě byla následně zjištěna oboustranná pneumokoková pneumonie a sepse. Údaj o případném předchozím očkování nebyl dostupný.

Diskuze

Výše uvedené kazuistiky odráží skutečnost, že péče o pacienty se zaniklou či porušenou funkcí sleziny není dostatečná [4–7,10,11]. V naprosté většině případů se jedná o jinak zdravé mladé jedince. Syndrom fulminantní sepse u splenektomovaných je znám svým extrémně rychlým průběhem a dramatickou mortalitou (až 80 % během 4–6 hod od prvních příznaků) [3,4,6,10,11]. Primární zdroj infekce (u pneumokokové infekce očekávaná otitida, sinusitida či infekt dolních cest dýchacích) nemusí být u splenektomovaných přítomen a onemocnění zpravidla probíhá pod obrazem akutního diseminovaného onemocnění. První příznaky rozvíjejícího se OPSI syndromu mohou být diskrétní: pocit slabosti, suchý kašel, mírná enteritida, bolesti kloubů a svalů apod. Horečka nad 38 °C je vždy alarmující příznak. Při podezření na OPSI syndrom je zásadní včasná aplikace baktericidního antibiotika (léky volby jsou aminopeniciliny nebo cefalosporiny II.–III. generace ve vysokých dávkách) [5,12].

Nejdůležitější je však prevence OPSI syndromu. Ta spočívá v edukaci pacienta, v jeho vakcinaci a případně v časné antibiotické terapii (tab. 1) [4–6,8,9,12–14]. Je-li to možné, měla by aplikace vakcín proti opouzdřeným patogenům (pneumokok, meningokok a Haemophilus influen­zae skupiny b) proběhnout alespoň 14 dnů před splenektomií (v horším případě pak co nejdříve po operačním výkonu) [13–15]. Veškerá provedená očkování je nutno důsledně dokumentovat (název a druh vakcíny, číslo šarže, datum očkování a datum plánovaného přeočkování). Ani řádně provedená vakcinace nezaručuje definitivní ochranu pacienta (může být infikován jiným sérotypem Streptococcus pneumoniae nebo se nemusí vytvořit protektivní titr protilátek) [8,13,14].

Pacient by měl být vybaven 1 balením širokospektrého antibiotika (zpravidla amoxicilin/klavulanát) a v případě, že nemá možnost vyhledat lékaře do 2 hod od rozvoje horečky, je oprávněn užít 1 dávku antibiotika a následně co nejrychleji vyhledat lékařskou pomoc [12–14].

Názory na dlouhodobou antibiotickou profylaxi se celosvětově různí a v poslední době je od jejího systematického použití upouštěno – v retrospektivních studiích nebyl prokázán jednoznačný benefit, adherence pacientů nebyla dostatečná a spíše narůstají obavy z indukce bakteriální rezistence k antibiotikům v komunitě. Dalším podstatným rizikem je i rozvoj pseudomembranózní kolitidy způsobené Clostridium difficile. Z tohoto důvodu je dlouhodobá antibiotická profylaxe v dnešní době indikována především u dětí, a to alespoň do 5 let věku (a současně alespoň 2 roky po splenektomii). Důvodem je omezená schopnost imunitního systému reagovat na polysacharidové antigeny patogenů. U dospělých se dlouhodobá antibiotická profylaxe podává jen zvláště ohroženým jedincům [16]. V této indikaci lze použít fenoxymetylpenicilin-V (500 mg po 12 hod), cefuroxim – axetil (500 mg 1krát denně) nebo trimetoprim/sulfametoxazol (960 mg 1krát denně) [17]. Péči o splenektomované pacienty v ČR zpravidla zajišťují infektologická pracoviště.

Závěr

Opakovaný výskyt pneumokokové sepse u splenektomovaných pacientů v posledním roce ve FN Brno je varovný a neuspokojivý [18]. Splenektomovaný pacient by měl u lékařů jakékoli odbornosti vzbudit zvýšenou pozornost: měl by být překontrolován stav vakcinace i edukace pacienta. Precizní vedení zdravotnické dokumentace je zcela nezbytné. Pouze uvědomělý aktivní lékař může alespoň zčásti zabránit tragédii, kterou OPSI syndrom bezesporu představuje.

MUDr. Pavel Polák

www.fnbrno.cz

e-mail: pavel.polak@fnbrno.cz

Doručeno do redakce: 27. 2. 2012

Přijato po recenzi: 13. 4. 2012