Intravenózní aplikace vysokých dávek vitaminu C

Overview

Východiska: Vitamin C je významným antioxidantem v lidském těle. Vysokodávková infuzní terapie vitaminem C (dále jen IVC) umožňuje podání gramových dávek během jedné aplikace, čímž je dosaženo vysoké plazmatické hladiny vitaminu C v krvi. Podmínkou pro adekvátní indikaci IVC terapie je dostatečná informovanost široké veřejnosti o jejích benefitech i limitech. Cílem bylo zjistit informovanost a názory široké veřejnosti na IVC terapii a porovnat míru informovanosti mezi odbornou a laickou veřejností.

Metodika: Kvantitativní výzkum byl realizován prostřednictvím dotazníku vlastní konstrukce. Dotazník byl šířen snowball metodou. Do výzkumu bylo zařazeno 259 respondentů, z toho 106 respondentů z odborné sféry (lékaři, sestry) a 153 respondentů z laické sféry. K ověření statistické závislosti byl použit Mann-Whitney U test a Pearsonův chí-kvadrát test. Testování proběhlo na hladině významnosti 0,05.

Výsledky: Nebyl prokázán rozdíl v informovanosti o IVC mezi odbornou a laickou veřejností (p = 0,495). Ze 14 znalostních otázek dosahovala odborná veřejnost průměrně 8,48 správné odpovědi a laická veřejnost 8,62. Z respondentů bylo 69 % ochotno IVC terapii podstoupit. V případě zájmu o podstoupení IVC terapie by jich 58 % navštívilo praktického lékaře, 80 % projevilo zájem o doplnění informací o IVC a 40 % z nich preferovalo získání informací prostřednictvím tisku.

Závěr: IVC terapie není dostatečně propagována v odborné i laické sféře, a proto je vhodné o metodě více informovat širokou veřejnost.

Klíčová slova:

vitamin C – kyselina askorbová – intravenózní vitamin C – vysoké dávky vitaminu C – IVC – informovanost

Úvod

Vitamin C je ve vodě rozpustný vitamin, který je významným antioxidantem nezbytným k udržení tělesného zdraví (1). V těle člověka je cca 1,5 gramu vitaminu C, z čehož 99,5 % je obsaženo v krvi v podobě kyseliny askorbové. Hypervitaminóza vitaminem C je ojedinělým jevem, neboť přebytečný vitamin C je z těla odstraňován ledvinami (2). Většina rostlin a zvířat je schopná vitamin C syntetizovat ve svém těle. Člověk do této skupiny nepatří. Důvodem je deficit enzymu L-gulonolaktonu oxidázy, který katalyzuje poslední přeměnu L-gulonolaktonu na L-askorbovou kyselinu. Člověk je tedy odkázán na přísun vitaminu C zvenčí (3).

Vitamin C je hlavním antioxidantem v lidském těle. Vychytáváním volných kyslíkových radikálů eliminuje oxidativní stres, posiluje imunitní systém, čímž pozitivně působí na výskyt některých patologických stavů. Vitaminu C je přisuzován pozitivní efekt v prevenci a léčbě infekcí, u chronických zánětlivých onemocnění, v prevenci aterosklerózy, astmatu, polinózy, zánětlivých onemocnění pokožky. Je poukazováno i na pozitivní efekt u psychických poruch a při únavovém syndromu (4, 5).

Vitamin C přispívá ke správnému hojení ran, kdy díky podpoře tvorby kolagenu a posílením imunitního sytému předchází patologiím v hojení ran (infekce, prodloužené hojení, vznik slabých a křehkých jizev) (5, 6, 7, 8). Dále dostatečná saturace vitaminem C může pozitivně ovlivňovat metabolismus kostí a tím zamezit odbourávání kostní tkáně (9, 10, 11).

Na vzniku revmatoidní artritidy má podíl i oxidativní stres, proto je i zde předpokládán pozitivní efekt aplikace vitaminu C (4, 12, 13).

Prokázána byla i účinnost vysokodávkové infuzní terapie (IVC) u pacientů s bolestí (14). Studie poukazují na snížení spotřeby opiodních analgetik při aplikaci IVC u pacientů podstupujících operaci (15). Prokázán byl i vliv na výskyt bolesti u pacientů trpících infekcí virem Herpes zoster (16) a efektu vysokých dávek vitaminu C s ohledem na intenzitu bolesti u pacientů podstupujících uvulopalatopharyngoplastiku s tonzilektomií (17).

IVC je uplatňována v prevenci onkologických onemocnění a u onkologických pacientů za účelem zmírnění nežádoucích efektů onkologické léčby a zlepšení kvality života (5, 18, 19). Výzkumné práce zkoumající vliv IVC poukazují i na některé nevýhody aplikace. Byly prokázány hypertenzní účinky vitaminu C (20) a chybovost laboratorního měření koncentrace hladiny glukózy v krvi při aplikaci IVC (21).

Aplikaci vitaminu C do organismu lze zajistit různými cestami podání. Příjem perorální cestou je zajišťován prostřednictvím stravy nebo vitaminových doplňků. Alternativou je intravenózní aplikace vitaminu C, která umožní podání vysokých dávek během jedné aplikace. Prostřednictvím IVC je dosahováno vyšší plazmatické koncentrace vitaminu C nežli při perorálním podání. Při perorální aplikaci je vstřebávání vitaminu C limitováno aktivitou a množstvím transportních receptorů SVCT1 a SVCT2 ve střevě, které zodpovídají za vstřebávání vitaminu C do krve (4, 22). Při podání jednorázové dávky 200 mg se vstřebá 100 % přijatého vitaminu C, avšak při dávce 1g se vstřebá méně než 50 % a plazmatická koncentrace kyseliny askorbové dosáhne hodnoty 0,085 mmol/l. Po IVC o dávce 7,5 g je plazmatická koncentrace 2,38 mmol. Pro terapeutický potenciál vitaminu C u onemocnění spojených s oxidativním stresem je třeba jeho vysoké sérové hladiny v organismu (4, 5).

Aplikace IVC probíhá nejčastěji v aplikačních centrech. Indikaci k podstoupení IVC musí stanovit lékař. Saturaci vitaminem C v organismu pacienta lze ověřit prostřednictvím diagnostických proužků k vyšetření moče (URO-C-KONTROL) (23). Počet a frekvence dávek IVC je ovlivňována indikací léčby. Standartní postup představuje aplikaci 7,5 g vitaminu C k injekční aplikaci naředěného do 100 ml fyziologického roztoku (FR 1/1). Jedna dávka by měla být aplikována v časovém rozmezí 25–30 min. V prvních čtyřech týdnech dochází k aplikaci jedné dávky za týden, poté následují dvě dávky v rozmezí 14 dnů a jedna dávka v odstupu měsíce (5). Schéma aplikace IVC terapie u různých klinických stavů je shrnuto v tabulce 1.

Aplikaci IVC smí být provedena pouze na základě indikace lékařem, osobou kompetentní dle Vyhlášky č. 391/2017 Sb. k zajištění žilního vstupu a aplikaci léku intravenózně (např. všeobecná sestra – sestra s vyššími kompetencemi, sestra specialistka) (24).

Metodika

Cílem výzkumu bylo zjistit míru informovanosti a názory veřejnosti na IVC terapii. Dále bylo zjišťováno, zda existuje statisticky významný rozdíl v informovanosti mezi odbornou a laickou veřejností. Kvantitativní výzkum byl realizován prostřednictvím dotazníku vlastní konstrukce. Pro sběr dat byly vytvořeny dva dotazníky, dotazník pro odbornou a laickou veřejnost. Dotazník pro laickou veřejnost obsahoval 31 položek a pro odbornou 47 položek. Dotazníky byly strukturovány do čtyř oblastí. První oblast zjišťovala demografické údaje (věk, pohlaví, dosažené vzdělání, u odborné veřejnosti pracovní zařazení a délku praxe). Druhou oblast zastupovaly společné znalostní položky (14 položek) týkající se vitaminu C a informovanosti o IVC terapii. Tyto položky byly využity při komparaci informovanosti mezi odbornou a laickou veřejností. Třetí oblast byla sledována pouze u odborné veřejnosti, kde bylo do dotazníku navíc zařazeno 13 znalostních položek, které již byly vzhledem k odbornému charakteru položeny pouze zdravotníkům. Čtvrtá oblast byla obsažena v obou dotaznících, obsahovala postojové otázky týkající se IVC terapie. Znalostní položky v dotazníku byly formulované jako uzavřené položky. Ostatní položky byly polouzavřené nebo otevřené. Dotazníky byly mezi respondenty šířeny metodou Snowball, a to v období od dubna do července roku 2018. Do výzkumu bylo zařazeno 259 respondentů (106 odborníků a 153 respondentů z laické sféry). Odborná sféra zahrnovala lékaře a sestry, a to jak z lůžkových zdravotnických zařízení, tak i odborníky z ambulantní sféry. Laická sféra představovala respondenty bez zdravotnického vzdělání (využita filtrační položka). Věk respondentů se pohyboval od 16 let do 78 let, kdy průměrný věk u odborné veřejnosti byl 37 let a u laické veřejnosti 43 let.

Pro ověření statistické významnosti rozdílu v informovanosti mezi odbornou a laickou veřejností byl využit Mann-Whitney U test a Pearsonův chí-kvadrát test. Testování proběhlo na hladině významnosti 0,05 prostřednictvím programu SPSS.

Výsledky

Výzkum prokázal, že široká veřejnost nemá dostatečné povědomí o IVC terapii. Pouze 16 respondentů znalo někoho, kdo podstoupil IVC terapii, čtyři respondenti osobně terapii podstoupili a jeden lékař ji nabízel svým pacientům.
Ve srovnání míry informovanosti mezi odbornou a laickou sférou nebyl zjištěn rozdíl na hladině významnosti 0,05 (Mann-Whitney U test, p = 0,495). Ze společných 14 znalostních otázek dosahovala odborná veřejnost průměru 8,48 bodu (modus: 9, medián: 9), laická veřejnost v průměru 8,62 bodu (modus: 9, medián: 9), jak prezentuje graf 1. Pearsonův chí-kvadrát test odhalil statisticky významný rozdíl ve správnosti odpovědí pouze u dvou společných otázek: úloha vitaminu C v organizmu (p > 0,001) a stanovení rizikové skupiny z hlediska deficitu vitaminu C (p = 0,022).

Nejmenší informovanost byla detekována v oblasti režimových opatření po IVC terapii, kdy správně odpovědělo pouze 1 % z odborné veřejnosti a 0 % z laické veřejnosti. Široká veřejnost prokázala malé povědomí týkající se finanční náročnosti IVC. Naopak bylo zaznamenáno velké povědomí široké veřejnosti o způsobu získávání vitaminu C, zvýšené spotřebě vitaminu C v organismu a jeho účincích. Relativní četnosti správných odpovědí u jednotlivých položek prezentuje tabulka 2.

Odborná veřejnost byla dále dotazována na specifika samotné aplikace IVC terapie (výsledky ukazuje tabulka 3). Nejmenší povědomí bylo detekováno v oblasti rizika vzniku alergické reakce při IVC (80 % chybovalo), monitoringu před a po aplikaci IVC (78 % chybovalo) a ovlivnění diagnostických testů aplikací IVC (74 % chybovalo). Nejlepší informovanost odborná veřejnost prokázala v oblasti možností aplikace vitaminu C do organismu (71 % správných odpovědí). Lékaři prokázali statisticky významně lepší znalosti o IVC terapii nežli sestry (Mann Whitney U test, p = 0,003). Pearsonův chí-kvadrát test odhalil statisticky významnou závislost u položky zjišťující kontraindikace IVC terapie (p = 0,002), kdy správně odpovědělo 73 % lékařů a pouze 31 % sester. Za využití Mann-Whitney U testu byl detekován i statisticky významný rozdíl v odpovědích zdravotníků pracujících v ambulantní a lůžkové sféře, kdy respondenti z ambulantní sféry odpověděli správně na větší počet znalostních položek (p = 0,009). Pearsonův chí-kvadrát test odhalil statisticky významný rozdíl ve správnosti odpovědí u třech odborných znalostních otázek: způsobu uchování otevřeného léku (p = 0,024), kontraindikace aplikace IVC terapie (p = 0,035) a možnosti alergické reakce po aplikaci IVC (p = 0,019).

Všichni respondenti byli dotazováni, zda by podstoupili IVC terapii, 69 % uvedlo, že by IVC podstoupilo. Jako nejčastější důvod podstoupení IVC uváděli infekční onemocnění (49 %), onkologické onemocnění (46 %) a únavový syndrom (33 %). Naopak 7 % respondentů uvedlo,že by terapii IVC nepodstoupilo, a to nejčastěji z důvodu přesvědčení o její neúčinnosti (5 %).

Většina respondentů (58 %) uvedla, že by v případě zájmu o IVC terapii navštívili svého praktického lékaře. V poslední části dotazníku respondenti zaznamenávali svůj názor na vliv IVC u vybraných klinických stavů. Hodnocení bylo prováděno za využití Likertovy stupnice (1 = IVC bez efektu – 5 = IVC maximální efekt). Největší význam přisuzovali respondenti IVC terapii při řešení chronických infekcí (průměr 3,62), únavového syndromu (průměr 3,46) a prevenci onkologického onemocnění (průměr 3,39). Z respondentů 80 % projevilo zájem o bližší informace o IVC terapii, a to nejčastěji ve formě tištěných informačních materiálů (40 %).

Diskuse

Vysokodávkový vitamin C má profylaktický a terapeutický potenciál u řady klinických stavů. Avšak široká veřejnost nemá potřebné povědomí o této terapii. Lze předpokládat, že správnáindikace terapie je závislá na informovanosti široké veřejnosti o IVC. V rámci výzkumu byly odhaleny nedostatky v některých oblastech. Pouze jeden respondent správně identifikoval režimová opatření nutná při IVC. Režimová opatření zahrnují nutnost dodržení dostatečného pitného režimu 2–3 l/den, zákaz konzumace čokolády, kávy a některých druhů zeleniny (rebarbora, červená řepa, listová zelenina).

Respondenti také prokázali malé povědomí o financování IVC terapie. Správnou představu o ceně jedné dávky IVC terapie prokázalo pouze 22 % respondentů. IVC terapie je hrazena klientem a její cena se liší podle aplikačního centra, kde je prováděna aplikace. Pohybuje se v rozmezí 800–1500 Kč. Za předpokladu, že standartní aplikační schéma představuje 7 dávek IVC, se náklady za jeden cyklus pohybují okolo 5600–10 500 Kč. Lze předpokládat, že vysoké finanční náklady spojené s IVC terapií mohou negativně ovlivňovat její klinické využití v praxi.

Odborná veřejnost nejvíce chybovala v oblasti výskytu alergické reakce při aplikaci IVC. Správnou odpověď uvedlo pouze 20 % respondentů z odborné sféry. Při aplikaci vitaminu C není možné, aby nastala alergické reakce, neboť vitamin C je běžným mikroelementem stravy, který je nezbytný pro život jedince. Pokud vznikne alergická reakce na IVC, nejedná se o alergickou reakci na vitamin C, ale reakci na přidané konzervační látky a stabilizátory, proto by měly být preferovány přípravky bez jejich zastoupení. Aplikaci IVC smějí podstoupit i jedinci trpící alergií na citrusové plody. Při aplikaci však může docházet k reakcím z přecitlivělosti, které se mohou projevovat pálením v místě aplikace, bolestí hlavy, krátkodobou poruchou krevního oběhu (např. mdloby, poruchy vidění). Lokální známky přecitlivosti lze řešit pomalejší aplikací infuzního roztoku nebo navýšením ředění. Celkové příznaky přecitlivělosti pak klidovým režimem a zvýšeným příjmem tekutin (5). Další problematickou oblastí byla informovanost o monitoringu před a po aplikaci IVC. Správnou odpověď, že před a po aplikaci musí být pacientovi monitorován krevní tlak a pulz, uvedlo
22 % respondentů. Monitoring vitálních funkcí je důležitou součástí IVC terapie, neboť autoři Ried et al. (2016) poukazují na hypertenzní účinky vitaminu C (20).

Malé povědomí bylo zaznamenáno i v oblasti ovlivnění diagnostických testů při aplikaci IVC terapie. Informovanost o tom, že aplikace IVC může ovlivňovat výsledky některých diagnostických testů, prokázalo pouze 25 % respondentů z řad odborné veřejnosti. IVC terapie může ovlivňovat výsledky měření glykemie. Důvodem chybné analýzy může být skutečnost, že molekula vitaminu C je podobná molekule glukózy (5, 21). Dále může být ovlivněna monitorace kyseliny močové, kreatininu a anorganického fosfátu v moči. Příjemci není doporučováno absolvovat chemické prokazovací reakce založené na barevných reakcích, test na okultní krvácení, neboť je riziko falešně pozitivního výsledku. Za dostatečnou dobu pro vykonání diagnostických testů je považován 24 hodinový odstup po infuzi vitaminu C (5).

Zvýšená opatrnost musí být věnována při aplikaci IVC u osob s porušenou renální funkcí, oxalátovými kameny, osob podstupujících chemoterapii a radioterapii. Při souběžném podávání dalšího léčiva s IVC je nezbytné individuálně posoudit chemickou kompatibilitu léků. Problematická je kombinace aplikace IVC a antikoagulancií a Fluferazinu (5).

Respondenti měli posoudit vliv IVC terapie u vybraných klinických stavů. Největší význam byl přisuzován řešení chronických infekcí, únavového syndromu a prevenci onkologického onemocnění. V letech 2005 byla provedena studie dokumentující příčiny indikace IVC terapie u 144 732 pacientů. Studie zjistila, že nejčastějším důvodem aplikace bylo infekční onemocnění akutní/chronické, onkologické onemocnění, revmatické onemocnění a alergologické onemocnění (5). Názory respondentů se tedy shodují pouze částečně. Při hodnocení respondenti přisuzovali větší váhu IVC v prevenci onkologických onemocnění (průměr 3,39) než u osob již onkologicky nemocných (onkologie – kurativní účinek: průměr 3,33). Účinku IVC terapie na revmatické onemocnění (průměr 2,98) a alergologická onemocnění (průměr 2,51) nepřisuzovali respondenti takový význam. Bylo zjištěno, že respondenti nemají přesnou představu o tom, u kterých klinických stavů je vhodné IVC terapii indikovat. Na skutečnost malého povědomí o IVC terapii poukazuje i hodnocení respondentů u klinických stavů, kde lze předpokládat neefektivnost IVC terapie (např. redukce tělesné hmotnosti byla hodnocena průměrně 2,14 nebo podpora renálních funkcí 2,51). Lze ovšem konstatovat, že tyto dva klinické stavy dosáhly nejnižšího průměrného hodnocení.

Průměrné hodnoty prezentující názor na význam IVC u vybraných klinických stavů mezi odbornou a laickou veřejností se příliš nelišily. Překvapivým zjištěním byla i skutečnost, že zlepšení kvality života chronicky nemocných při IVC terapii dosáhlo menšího průměrného skóre, než bylo očekáváno (3,05). Právě na zlepšení kvality života u příjemců IVC terapie zejména u pacientů s onkologickým onemocněním je poukazováno mnoha autory (25, 26, 27, 28). Na vliv IVC terapie poukazují i pilotní zjištění v rámci projektu Aplikace vysokých dávek vitaminu C intravenózně – vliv na kvalitu života pacienta, informovanost a názory odborné a laické veřejnosti číslo MUNI/A/0911/2017, kde byl prokázán pozitivní vliv IVC na kvalitu života zejména v doméně fyzické a psychické.

Závěr

Z výsledků studie vyplývá, že terapie IVC není dostatečně propagována v odborné i laické sféře, proto je vhodné o této metodě více informovat širokou veřejnost. Praktický lékař je osobou, na kterou se zájemci o IVC terapii dle jejich výpovědi budou nejčastěji obracet, proto je žádoucí, aby se navýšilo jejich povědomí o této terapii a jejích benefitech a limitech. Domníváme se, že při indikaci IVC terapie je praktický lékař klíčovou osobou, neboť má nejlepší povědomí o klinickém stavu pacienta, který se rozhodl IVC terapii podstoupit, a proto je schopen adekvátně zvážit vhodnost IVC terapie pro daného pacienta. Ve Spojených státech amerických i Evropě se stala podpůrná léčba vitaminem C součástí léčebných protokolů u onkologických pacientů (28). Na území České republiky zatím není dostatečně využíván její potenciál. Věříme, že navýšení povědomí o této terapii povede k maximálnímu využití jejího potenciálu.

Poděkování MUDr. Vladimírovi Holoubkovi (Columna centrum: aplikační centrum IVC terapie)

Tato studie/publikace/výstup vznikl/a na Masarykově univerzitě v rámci projektu „Aplikace vysokých dávek vitaminu C intravenózně – vliv na kvalitu života pacienta, informovanost a názory odborné a laické veřejnosti“ číslo MUNI/A/0911/2017 podpořeného z prostředků účelové podpory na specifický vysokoškolský výzkum, kterou poskytlo MŠMT v roce 2018.

Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D.,

Bc. Tereza Hudosová,

Bc. Kristýna Vrchová

Katedra ošetřovatelství LF MU, Brno

---

Mgr. Alena Pospíšilová, Ph.D.

e-mail: alposp@med.muni.cz

Vystudovala obor všeobecná sestra, dále se specializovala v rámci magisterského studia na oblast dlouhodobé ošetřovatelské péče u dospělých, ošetřovatelství se věnovala i v rámci doktorského studia. V současnosti působí jako odborná asistentka na katedře ošetřovatelství Lékařské fakulty Masarykovy univerzity v Brně, dále jako školitelka odborné praxe – všeobecná sestra a školitelka mentorského kurzu ve FN Brno.