Nespavosť u seniorov z pohľadu klinického farmaceuta

Nespavosť je jeden z častých problémov u starších ľudí. Príčinou môže byť aj nežiadúci účinok užívaných liečiv. Niektoré liečivá nie sú potenciálne vhodné pre seniorov. Liečba nespavosti u starších pacientov zahŕňa možnosti liečby horčíkom, rastlinnými extraktmi, guaifenezínom, látkami pôsobiacimi na benzodiazepínové receptory, niektorými antidepresívami, antipsychotikmi, antihistaminikmi 1. generácie a látkami pôsobiacimi na melatonínové receptory.

Kľúčové slová:
nespavosť – insomnie – benzodiazepíny – magnézium – guaifenezín – melatonín

Úvod

Nespavosťou dnes trpí väčšina populácie vrátane starších pacientov. U starších pacientov je potrebné si ako prvé uvedomiť, či sa skutočne jedná o nespavosť. Stáva sa, že pacienti, ktorí popisujú nedostatok spánku, nemusia mať primárny problém s nespavosťou. Často, najmä starší ľudia, pospávajú doobeda alebo poobede pri televízií. Cielenými dotazmi kedy a ako dlho spal, zistíme, že počet hodín spánku za deň je dostačujúci. Okrem toho seniori majú menšiu dennú aktivitu a všeobecne im spánku stačí menej.

Rozdelenie insomnie

Insomnie by sa dali rozdeliť na primárne a sekundárne. U seniorov sú dôvody nespavosti často sekundárne. Hlavne preto, že sa jedná o polymorbidných pacientov. Jednou z najčastejších príčin nespavosti je bolesť, stres, nepravidelný režim, nesprávne stravovacie návyky. U starších pacientov je problémom aj inkontinencia. Na tieto sekundárne príčiny je vhodné sa cielene pýtať a v prvom rade ich riešiť.

Nespavosť spôsobená liekmi

Z pohľadu klinického farmaceuta môže byť príčinou nespavosti aj nesprávne nastavenie liekov alebo nežiadúci účinok liekov. Nespavosť spôsobená liekmi môže byť častá hlavne u pacientov s polypragmáziou. Týmito pacientmi sú predovšetkým seniori.

Podávanie diuretík na večer pôsobí močopudne v nočných hodinách a budí človeka aj niekoľkokrát za noc. Preto je doporučený dávkovací režim hlavne na ráno. Xantánové deriváty ako je theophyllin, oxyphyllin, aminophyllin, kofeín zvyšujú bdelosť, a preto by mali byť podávané v ranných hodinách. Kofeín zlepšuje farmakokinetiku paracetamolu a často sa nachádza v niektorých voľne predajných kombinovaných liekoch proti bolesti ako je napr. Ataralgin, Migralgin, Acylcoffin atď. Je potrebné si uvedomiť individualizáciu terapie a počítať s tým, že u niektorých pacientov môže účinok pretrvávať dlhšie. A teda ani podávanie lieku na ráno nemusí dostatočne odstrániť nežiadúci účinok nespavosť zapríčinenú týmito účinnými látkami. Podobne to platí aj u nootropik ako je vinpocetin, ginkgo biloba alebo piracetam. Ďalšími problematickými kombinovanými prípravkami by mohli byť liečivá na nachladnutie a chrípku, ktoré často obsahujú fenylefrín alebo pseudoefedrín v liečivách s obmedzením. Niektoré antidepresíva, hlavne agonisti 5-HT₂ receptorov, stimulujú CNS, narušujú spánkovú architektúru a spôsobujú poruchy spánku. Príkladom sú inhibítory MAO (moklobemid - Aurorix), SSRI (citalopram, escitalopram, paroxetin – Remood^®), SNRI (venlafaxín – Argofan) a nortriptilin. Nespavosť môže byť spôsobená antiparkinsonikmi ako je L-dopa, amantadin, bromokriptin, pergolid. Ďalej hormonálnymi liečivami: glukokortikoidmi, tyroxínom. U niektorých ľudí sa objaví opačná reakcia útlmu, ako je typická pre antihistaminika, teda excitovanosť. Nespavosť môžu spôsobovať aj betablokátory a amiodaron. Flourochinolóny majú vplyv na CNS a jedným z nežiadúcich účinkov je insomnia. Farmakologickou skupinou zapríčiňujúcou nespavosť sú aj sympatomimetiká. To znamená beta-sympatomimetiká v indikácií antiastmatík (salbutamol, salmeterol, formoterol). Ďalej alfa-sympatomimetiká zo skupiny dekongesčných nosných liečiv (xylometazolin, nafazolin, oxymetazolin) aj v prípade, že sú aplikované intranazálne. A tiež centrálne antihypertenzíva so sympatomimetickým účinkom ako je rilmenidin (Tenaxum), moxonidin (Cynt), methyldopa (Dopegyt).

Liečba nespavosti

Liečba nespavosti by mala byť komplexná. Namiesto toho, aby pacient dostal recept na jeden z benzodiazepínov s dávkovaním 0-0-1, by mala byť liečba započatá s liečivom, ktoré síce nemá tak výrazný hypnotický účinok, ale je šetrnejšie. Jednou z možností je magnézium. Horčík v dávke 500mg podávaný seniorom trpiacim nespavosťou 1x denne zlepšil spánok, zvýšil dobu spánku, významne znížil latenciu zaspávania. Bola pozorovaná zvýšená koncentrácia sérového renínu a melatonínu a znížené koncentrácia kortizolu. Pacienti subjektívne popisovali zníženú mieru nespavosti⁽¹⁾. Niektoré prípravky s horčíkom sú registrované ako liečivo, je ich teda možné napísať na recept, aj keď väčšinou sú na úhradu pacienta. Napríklad Magnosolv, MagneB6, Magnesii lactici Medicamenta, Magnesium lactate Biomedica, Magnerot, Magnesium Pharmavit.

Na niektorých pacientov pozitívne vplývajú aj bylinné extrakty alebo čaje. Pri nespavosti sa použivajú byliny s obsahom silíc, ako je medovková vňať (Melissae herba), levanduľová vňať (Lavandulae herba), Mätová silica (Matae herba) alebo mučenka (Passiflorae flos). Hypnotický efekt má aj chmeľ (Humuli lupuli flos). Pozitívny vplyv má aj kozlík lekársky (Valeriana officinalis). U seniorov nie je vhodné používať z rastlinných extraktov trezalku bodkovanú (Hypericum perforatum). Jedná sa o rastlinu, ktorej účinné látky sú silné induktory cytochromu 3A4. Mnoho interkacií majú nie len extrakty, ale aj nálevové čaje.

Účinnú látku guaifenezín poznáme hlavne ako myorelaxans. Okrem toho má aj hypnotický, anxiolytický a expektoračný účinok. Jeho benefity sú, že má minimálnu toxicitu a nie je návykový. Guaifenezín sa nachádza v prípravku Guajacuran alebo v sirupe Novo-passit, v ktorom je aj extrakt z mučenky. Tieto účinné látky sú registrované ako liečivé prípravky.

Liečba insomnie u seniorov by mala závisieť na okolnostiach a príčinách. Svoje miesto má aj indikácia benzodiazepínov a „Z-látok“. V takýchto situáciách by mali byť v prvom rade zvolené „Z-látky“, teda zolpidem (Stilnox^®), prípadne zopiclon. Pacientov je vhodné poučiť o správnom podávaní lieku. Najprv by sa mal pacient pokúsiť zaspať bez toho, aby automaticky užil liek. Ak nezaspí napr. do pol hodiny, tak môže užiť čo najnižšiu dávku. Napr. pol tablety zolpidemu. Ak nezaspí za ďalšiu pol hodinu, tak dávku môže zvýšiť ešte o jednu polovicu. Zolpidem má veľmi rýchly nástup účinku, maximálna plazmatická koncentrácia je dosiahnutá za 0,5 až 3 hodiny. Preto je popísané dávkovanie najvhodnejšie. Touto schémou je možné zabrániť zbytočnému nadužívaniu lieku a riziku závislosti. U starších pacientov stačia pre dosiahnutie účinku nižšie dávky⁽²⁾. Zolpidem má veľmi krátky poločas, 2,4 hodiny, a účinok trvá asi 6 hodín. Vďaka tomu patrí medzi prvé voľby pre starších pacientov v prípade krátkodobej nespavosti. Tlmivý účinok sa nepretrahuje do dňa a nezvyšuje riziko pádu. Pri uvedení zolpidemu na trh sa tvrdilo, že nebenzodiazepínové hypnotika tohto typu nie sú návykové. Toto tvrdenie je znegované. Na zolpidem, zopiclon vzniká návyk, a to skôr ako na benzodiazepinové hypnotiká. Niektorí klinici tvrdia, že zolpidem spôsobuje u pacientov zmätenosť. Klinické štúdie potvrdzujú, že užívanie zolpidemu vyvolalo u pacientov nezvyčajné chovanie. Zmätenosť a blúznenie boli v zaznamenaných prípadoch pozorované u menej ako u 1 % pacientov. Halucinácie a ilúzie boli videné u menej ako 0,3 % pacientov⁽³⁾. Predpokladá sa, že halucinácie spôsobené zolpidemom sú spojené s individuálnymi zmenami farmakodynamiky alebo neuroanatomickými rozdielmi⁽⁴⁾. Zolpidem sa do vysokej miery viaže na proteíny. Pacienti, ktorí majú nízke hladiny albumínu alebo užívajú lieky (napr. iné antidepresíva), ktoré majú silnejšiu väzbu na albumíny, zapríčiňujú vyšší účinok zolpidemu kvôli vyšším voľným koncentráciám. Zolpidem sa metabolizuje cez CYP3A4, takže inhibítory tohto cytochrómu zvyšujú koncentráciu zolpidemu v plazme⁽³⁾. Tieto farmakokinetické zmeny sú typické pre starších pacientov. Pozorované nežiadúce účinky s tým môžu súvisieť. Nie je to ale dôvod k tomu, aby nebenzodiazepínové hypnotiká neboli prvou voľbou. V prípade, že sa vyskytne tento nežiadúci účinok, tak sa liečivo vysadí.

Benzodiazepíny by mali byť v indikácií nespavosti podávané seniorom len veľmi obmedzene. Podľa Beersových kritérií by nemali byť seniorom podávané benzodiazepiny s dlhým eliminačným poločasom vôbec. K nim patrí diazepam, clonazepam (Rivotril^®), chlordiazepoxid (Elenium), klobazam (Frisium). V individuálnych prípadoch sa doporučuje podávať benzodiazepíny so stredným eliminačným poločasom, a to v nízkych dávkach. Alprazolam (Neurol^®) do 2 mg/deň, bromazepam (Lexaurin, Frontin, Xanax) do 1,5 mg/deň, oxazepam do 30 mg/deň⁽⁵⁾.

U mnohých pacientov je insomnia sprevádzaná depresiou. V takom prípade je vhodné namiesto dlhodobého podávania benzodiazepínov indikovať antidepresíva s výrazným hypnotickým účinkom. Mirtazapín alebo trazodon (Trittico). Antidepresíva je vhodné nasadzovať hlavne u starších pacientov pomaly. Po nasýtení receptorov sú u nich väčšinou dostačujúce nízke dávky. V prípade, že starší pacient užíva SSRI (napr. citalopram, escitalopram) a trpí nespavosťou, väčšinou nie je vhodné nasadzovať naviac mirtazapín alebo trazodon kvôli potenciácii účinku na serotonín a riziku z toho vyplývajúcich nežiadúcich účinkov. Vhodnejšie je tieto liečivá zameniť.

U seniorov s Alzheimerovou chorobou, Parkinsonským syndrómom alebo u hospitalizovaných starších pacientov je často pozorovaný nočný nekľud, nespavosť, zmätenosť. V takomto prípade je vhodné užívať antipsychotiká so sedatívnym účinkom ako je tiapridal alebo melperon (Buronil). Najvhodnejšie je podávanie v čo najnižších dávkach a podľa potreby. Vzhľadom k riziku potenciácie účinku nie je vhodné ich kombinovať. U starších pacientov by mali byť maximálne dávky tiapridalu 200–300 mg/deň, pričom by mali byť dosiahnuté postupne. Dostačujúce sú však často aj dávky50–100 mg/deň. Buronil sa u starších pacientov podáva v dávkach 25 mg 1–3x denne. V popísaných indikáciách je často dostačujúce podávanie večer/na noc.

Sedatívny účinok majú aj antihistaminiká 1. generácie ako je promethazin (Prothazin), dimetinden (Fenistil), hydroxyzin (Atarax), bisulepin (Dithiaden). Podľa Beersových kritérií je použitie antihistaminík 1. generácie nevhodné⁽⁵⁾. Toto je uvážené zjavne z dôvodu výrazného sedatívneho účinku na rozdiel od ostatných generácií antihistaminík. Terapia by mala byť individualizovaná. Takže ak pacient trpí nespavosťou a zároveň má histamínovú reakciu, antihistaminiká prvej generácie by mohli byť preňho prínosné.

Melatonín, u nás registrovaný v prípravku Circadin je predpisovaný v Českej republike zriedka. Dôvodom môže byť práve vysoká cena. Indikovaný je len u primárnej nespavosti a len osobám starším 55 rokov. Podľa štúdie mal melatonín pozitívny vplyv u starších pacientov na rýchlejšie zaspávanie, neskoršie vstávanie a kvalitnejší spánok. Najúčinnejší bol u seniorov, ktorí chronicky užívali benzodiazepíny alebo u pacientov so zníženými hladinami melatonínu. U pacientov s Alzheimerovou chorobou zlepšil melatonín sundown syndróm⁽⁶⁾. Účinná látka agomelatín (Valdoxan, Thymanax) je nie len agonista melatonínových receptorov, ale zároveň antagonista 5-HT2C receptorov.

Záver

Liečba insomnie by mala byť komplexná. V prvom rade by mali byť zistené a odstránené príčiny nespavosti. Pokiaľ je nespavosť dlhodobá, mala by byť liečba započatá čo najšetrnejšími liečivými prípravkami, ktoré sú nenávykové a majú čo najmenej nežiadúcich účinkov. Návykové hypnotiká by mali byť užívané len veľmi krátko najmä v prípade krátkodobej nespavosti zapríčinenej zmenou prostredia alebo stresovými udalosťami. Ich preskripcia by nemala byť opakovaná. Odvykanie od návykových hypnotík je veľmi náročné. V klinickej praxi by mal byť kladený väčší dôraz na poučenie pacienta o návykovosti a správnom užívaní lieku.

PharmDr. Lucia Neuschlová

Nemocnice Milosrdných sester sv. K. Boromejského, Praha

PharmDr. Lucia Neuschlová

e-mail: neuschlovalucia@gmail.com

Farmaceutickou fakultu ukončila v Brně 2014 s magisterským titulem a v roku 2017 získala doktorský titul. Od roku 2015 pracovala jako toxikolog v Toxikologickém informačním středisku VFN v Praze. Současně pracuje jako klinický farmaceut v Nemocnici Milosrdných sester sv. K. Boromejského, kde zároveň působí v lékárně. Je členkou České lékárenské komory a České odborné společnosti klinické farmacie ČLS JEP. Je zařazená do specializačního vzdělávaní IPVZ v oboru klinická farmacie.