Endoskopická full-thickness resekce v zažívacím traktu pomocí systému FTRD: zkušenosti jednoho centra

Overview

Úvod: Endoskopická full-thickness resekce (EFTR) představuje moderní miniinvazivní metodu určenou k léčbě lézí gastrointestinálního traktu nevhodných pro konvenční endoskopické resekční techniky. Nejčastější indikací jsou non-lifting adenomy, reziduální nebo recidivující neoplazie po předchozí endoskopické léčbě, časné kolorektální karcinomy a vybrané subepiteliální léze. Cílem studie bylo zhodnotit technickou úspěšnost, radikalitu resekce a bezpečnost metody EFTR pomocí systému Full-Thickness Resection Device (FTRD) na jednom terciárním pracovišti. Metody: Do retrospektivní monocentrické studie byli zařazeni všichni pacienti, kteří podstoupili endoskopickou full-thickness resekci pomocí systému FTRD na Klinice hepatogastroenterologie IKEM v období od října 2016 do května 2026. Hodnoceny byly demografické údaje, indikace k výkonu, charakteristika lézí, technická úspěšnost, histopatologické výsledky, četnost komplikací a výsledky kontrolních endoskopií. Výsledky: Celkem bylo provedeno 127 výkonů u 123 pacientů (75 mužů, 48 žen) s průměrným věkem 67,8 roku. Průměrná velikost lézí činila 14,2 ± 5,8 mm. Technická úspěšnost byla dosažena ve 113 případech (89,0 %). Histologicky kompletní (R0) resekce byla potvrzena v 85 případech (66,9 %), u karcinomů ve 26 z 39 případů (66,7 %). Komplikace byly zaznamenány u 16 výkonů (12,6 %), nejčastěji krvácení (7,9 %). Dvě perforace vyžadovaly chirurgickou revizi, jedna byla ošetřena pomocí OTSC. Kontrolní koloskopie byla dostupná u 79 výkonů, přičemž lokální reziduum bylo zjištěno v osmi případech (10,1 %). Závěr: Endoskopická full-thickness resekce pomocí systému FTRD představuje bezpečnou a účinnou metodu léčby obtížně resekovatelných či vhodných subepitelialních lézí gastrointestinálního traktu. Výsledky našeho souboru jsou srovnatelné s ostatními publikovanými daty a potvrzují význam této metody v současné terapeutické endoskopii.

Klíčová slova:

endoskopická full-thickness resekce – FTRD – kolorektální adenom – non-lifting léze – subepiteliální léze – lokální reziduální neoplazie

Úvod

Endoskopická resekce představuje standardní léčebný postup u většiny povrchových neoplastických lézí gastrointestinálního traktu. Endoskopická mukózní resekce (EMR) je metodou první volby u převážné části velkých kolorektálních polypů, zatímco endoskopická submukózní disekce (ESD) umožňuje en bloc odstranění vybraných lézí se suspektní povrchovou submukózní invazí nebo nálezů, které nelze radikálně odstranit kličkovými technikami [1,2].

Možnosti EMR a ESD jsou omezené zejména u non-lifting lézí se submukózní fibrózou, reziduálních nebo recidivujících neoplazií po předchozí endoskopické léčbě, lézí v oblasti ústí appendixu nebo divertiklu a u některých subepiteliálních lézí. U těchto nálezů může být dosažení kompletní resekce technicky obtížné a spojené s vyšším rizikem perforace, nekompletního odstranění a lokální recidivy. Aktualizovaná doporučení Evropské společnosti pro gastrointestinální endoskopii (ESGE) proto mezi možnosti en bloc léčby lézí se suspektní povrchovou invazí, které nelze odstranit standardní polypektomií nebo EMR, řadí vedle ESD a chirurgické resekce také endoskopickou full-thickness resekci (EFTR) [1,2].

Systém Full-Thickness Resection Device (FTRD; Ovesco Endoscopy AG, Tübingen, Německo) umožňuje provedení EFTR technikou „clip first, cut later“. Po vtažení léze do aplikační čepičky je nejprve uvolněn over-the-scope klip uzavírající duplikaturu stěny a následně je tkáň nad klipem resekována integrovanou kličkou. Výsledkem je en bloc preparát obsahující všechny vrstvy stěny při současném primárním uzávěru vzniklého defektu. Účinnost a bezpečnost této metody byla doložena prospektivní studií WALL RESECT, rozsáhlým německým registrem i několika systematickými přehledy a metaanalýzami [3–8].

Cílem této studie bylo zhodnotit desetileté zkušenosti jednoho terciárního centra s metodou EFTR pomocí systému FTRD se zaměřením na technickou úspěšnost, radikalitu resekce, bezpečnost výkonu a výsledky následného endoskopického sledování.

 

Materiál a metody

Design studie a soubor pacientů

Do retrospektivní monocentrické observační studie byli zařazeni všichni konsekutivní pacienti, kteří podstoupili EFTR pomocí systému FTRD na Klinice hepatogastroenterologie Institutu klinické a experimentální medicíny v období od října 2016 do května 2026.

Data byla získána retrospektivně z elektronické zdravotnické dokumentace, endoskopické databáze a z histopatologických protokolů. Hodnoceny byly demografické charakteristiky pacientů, indikace k výkonu, velikost a lokalizace lézí, technická úspěšnost, histopatologické výsledky, komplikace, délka hospitalizace a výsledky následného endoskopického sledování.

Vzhledem k retrospektivnímu charakteru studie založené na analýze anonymizovaných klinických údajů nebylo podle platných institucionálních pravidel vyžadováno schválení etickou komisí.

 

Indikace k výkonu

Indikace k EFTR byla stanovena individuálně na základě morfologie léze, přítomnosti non-lifting znaku, anatomické lokalizace, výsledků předchozí histologie a předpokládané možnosti kompletního vtažení nálezu do aplikační čepičky. Hlavními indikacemi byly non-lifting adenomy, reziduální nebo recidivující neoplazie po předchozí EMR či ESD, léze v oblasti ústí appendixu, jizvy po předchozí resekci časného karcinomu nebo neuroendokrinního tumoru a vybrané subepiteliální léze [1–4,9–12].

U lézí se zřejmými známkami hluboké submukózní invaze nebo při vysokém riziku lymfatické diseminace nebyla EFTR považována za metodu první volby, pokud se nejednalo o lokalizaci v rektu či přání pacienta. V těchto případech byl další terapeutický postup stanoven na základě multidisciplinárního konsenzu [1,2,9].

 

Technika výkonu

Výkony prováděli tři zkušení terapeutičtí endoskopisté se zkušenostmi s pokročilými resekčními technikami. Před samotným výkonem byla léze znovu endoskopicky zhodnocena a podle potřeby označena koagulačními značkami, následně byla provedena endoskopie se systémem FTRD (obr. 1).

 

Systém FTRD sestává z transparentního aplikačního capu, přednaloženého over-the-scope klipu, integrované resekční kličky a vláknového spouštěcího mechanizmu. Pomocí uchopovacích kleští byla léze vtažena do capu, po dostatečném vtažení byl uvolněn klip zajišťující uzávěr duplikatury stěny a následně proběhla kličková resekce tkáně nad klipem. Tato neexponovaná technika omezuje komunikaci lumen s peritoneální dutinou, jelikož uzávěr stěny předchází vlastní full-thickness resekci [3,4].

Všichni pacienti obdrželi před výkonem jednorázovou antibiotickou profylaxi kombinací amoxicilinu s kyselinou klavulanovou a metronidazolu. Po výkonu byli standardně hospitalizováni k observaci do následujícího dne, případně byla délka hospitalizace přizpůsobena klinickému průběhu.

 

Definice sledovaných parametrů

Technická úspěšnost byla definována jako dosažení cílové léze systémem FTRD, její dostatečné vtažení do aplikační čepičky a provedení makroskopicky kompletní en bloc resekce.

Histologicky kompletní (R0) resekce byla definována jako odstranění léze s negativním laterálním i vertikálním resekčním okrajem. Definitivní histopatologická diagnóza a stav resekčních okrajů byly stanoveny při standardním histopatologickém vyšetření.

Za komplikace byly považovány všechny nežádoucí příhody související s výkonem, zejména krvácení, perforace, apendicitida, klinicky významná bolest břicha nebo jiné postprocedurální obtíže vyžadující léčbu, prodloužení hospitalizace či chirurgickou intervenci.

Kontrolní koloskopie byla standardně doporučována přibližně 6 měsíců po výkonu. Za lokální reziduum nebo recidivu byla považována histologicky potvrzená neoplastická tkáň v místě předchozí EFTR. Interval sledování byl dále přizpůsoben histopatologickému nálezu a klinickému riziku pacienta [13].

 

Statistická analýza

Statistická analýza měla deskriptivní charakter. Kontinuální proměnné byly vyjádřeny jako průměr a směrodatná odchylka, případně medián a rozmezí. Kategorické proměnné byly prezentovány jako absolutní a relativní četnosti. Vzhledem k observačnímu charakteru studie nebylo prováděno testování hypotéz ani analýza nezávislých prediktorů technické úspěšnosti, R0 resekce či komplikací. Data byla zpracována v programu Microsoft Excel (Microsoft Corp., Redmond, WA, USA).

 

Výsledky

Charakteristika souboru

V období od října 2016 do května 2026 bylo na Klinice hepatogastroenterologie IKEM provedeno celkem 127 endoskopických full-thickness resekcí pomocí systému FTRD u 123 pacientů. U jednoho pacienta byly provedeny tři výkony a u dvou pacientů dva výkony. Soubor tvořilo 75 mužů (61,0 %) a 48 žen (39,0 %) s průměrným věkem 67,8 ± 10,1 roku (medián 69 let, rozmezí 40–87 let). Průměrná velikost resekovaných lézí činila 14,2 ± 5,8 mm. Základní charakteristika souboru je uvedena v tab. 1.

Pacienti byli po výkonu standardně hospitalizováni, přičemž průměrná délka hospitalizace činila 1,3 ± 2,0 dne (medián 1 den, rozmezí 0–20 dnů).

 

Indikace a lokalizace lézí

Nejčastější indikací k provedení EFTR byly non-lifting adenomy nebo léze se suspektní pokročilou neoplazií (45,7 %), následované reziduálními nebo recidivujícími lézemi po předchozí endoskopické léčbě (29,9 %). Další indikace zahrnovaly léze v oblasti ústí appendixu, jizvy po endoskopické léčbě časného kolorektálního karcinomu nebo neuroendokrinního tumoru a vybrané subepiteliální léze (tab. 2).

Většina výkonů byla provedena v tlustém střevě. Nejčastější lokalizací bylo rektosigma (30,7 %), následované příčným tračníkem (16,5 %), sestupným tračníkem (15,0 %), cékem (12,6 %) a vzestupným tračníkem (11,0 %). Výkony v horní části gastrointestinálního traktu nebo terminálním ileu představovaly pouze malou část souboru (tab. 3).

 

Technická úspěšnost a histopatologické výsledky

Technická úspěšnost výkonu byla dosažena u 113 ze 127 výkonů (89,0 %). Histopatologické vyšetření nejčastěji prokázalo invazivní adenokarcinom (30,7 %), low-grade dysplazii (18,9 %), high-grade dysplazii (16,5 %) a jizevnatou tkáň bez reziduální neoplazie (14,2 %). Přehled histopatologických nálezů je uveden v tab. 4.

Histologicky kompletní (R0) resekce byla dosažena u 85 výkonů (66,9 %). Ve skupině invazivních adenokarcinomů byla R0 resekce potvrzena u 26 z 39 lézí (66,7 %). U čtrnácti výkonů (11,0 %) byla metoda EFTR použita jako součást kombinované endoskopické léčby společně s EMR nebo ESD k odstranění reziduální neoplastické tkáně.

 

Komplikace

Komplikace související s výkonem byly zaznamenány u 16 výkonů (12,6 %). Nejčastější komplikací bylo krvácení, které se vyskytlo u deseti pacientů (7,9 %). V šesti případech byla provedena úspěšná endoskopická hemostáza, zatímco ve čtyřech případech došlo ke spontánní zástavě krvácení bez nutnosti další intervence.

Perforace byla zaznamenána u tří pacientů (2,4 %). V jednom případě byla rozpoznána během výkonu a ihned úspěšně ošetřena OTSC (over the scope clip), ve dvou případech vznikla opožděně. U jednoho pacienta vznikla s odstupem 3 dnů v místě resekce, u druhého pacienta byla rozpoznána večer po výkonu a místem bylo fixované sigma. Obě byly řešeny chirurgickou revizí. U jednoho pacienta se po resekci léze v oblasti ústí appendixu rozvinula akutní apendicitida úspěšně zvládnutá konzervativní antibiotickou léčbou.

 

Výsledky následného sledování

Kontrolní koloskopie byla dostupná u 79 výkonů (62,2 %) a byla provedena přibližně 6 měsíců po výkonu. Lokální reziduum nebo recidiva byly zjištěny u osmi pacientů (10,1 %).

 

Diskuze

V našem souboru 127 výkonů provedených u 123 pacientů bylo dosaženo technické úspěšnosti 89,0 %, R0 resekce v 66,9 % a výskytu komplikací v 12,6 % případů. Při kontrolní koloskopii byly reziduum nebo recidiva prokázány u 10,1 % sledovaných výkonů. Hlavní výsledky studie potvrzují vysokou technickou úspěšnost EFTR při přijatelné morbiditě a nízkém výskytu lokální recidivy.

Technická úspěšnost v našem souboru odpovídá výsledkům největších publikovaných studií. V prospektivní multicentrické studii WALL RESECT dosáhla 89,5 %, v německém registru zahrnujícím 1 178 výkonů 88,2 % a v recentních metaanalýzách přibližně 88–90 % [3–8]. Shoda výsledků napříč prospektivní studií, registrem i souhrnnými analýzami ukazuje, že metoda je při správné indikaci dobře reprodukovatelná. Mezi nejčastější příčiny neúspěchu patří nemožnost dosažení léze při velkém a rigidním systému FTRD, nedostatečné vtažení fibrózní nebo fixované tkáně do capu a technické selhání vlastního resekčního mechanizmu [3,4]. Vliv má nejen průměr léze, ale také její mobilita, lokalizace a rozsah jizevnatých změn.

V našem souboru byla R0 resekce nižší než ve studii WALL RESECT, německém registru a metaanalýzách, které uvádějí hodnoty přibližně 77–82 % [3–8]. Tento rozdíl lze pravděpodobně vysvětlit skladbou našeho souboru. Významnou část tvořily léze po předchozí endoskopické léčbě, non-lifting nálezy a invazivní adenokarcinomy, tedy léze s fibrózou, méně zřetelnými hranicemi nebo vyšší pravděpodobností postižení vertikálního resekčního okraje. Ve studii WALL RESECT byla R0 resekce významně častější u lézí do 20 mm než u větších nálezů a obdobný vliv velikosti popsala rovněž metaanalýza Dolana et al. [3,6]. Nižší R0 resekci proto nelze interpretovat izolovaně bez zohlednění indikace, předchozí léčby a anatomických vlastností léze. Důležité je také zmínit, že z klinického pohledu nemusí být dosažení R0 resekce nezbytné. Při resekci může nezřídka dojít k situaci, kdy se kličkou inkompletně snesená tkáň (R1 resekce) nachází navnitř od nasazeného klipu a odloučí se později s ním. Bližší zhodnocení v tomto směru může dát podrobnější analýza kontrolních endoskopií.

Téměř třetinu histopatologických nálezů v našem souboru tvořil invazivní adenokarcinom. U vybraných časných kolorektálních karcinomů může EFTR poskytnout kvalitní en bloc preparát zahrnující submukózu i muscularis propria a umožnit přesnější posouzení hloubky invaze, lymfovaskulární invaze, diferenciace a resekčních okrajů. Ve studii Kuellmera et al. byla prokázána proveditelnost EFTR u časných kolorektálních karcinomů, metoda však nemůže nahradit onkologickou resekci u nálezů s rizikovými histopatologickými znaky [9]. Indikace musí zohlednit riziko lymfatických metastáz a případná následná chirurgie má být stanovena multidisciplinárně. Také doporučení ESGE řadí EFTR mezi možné en bloc techniky u lézí se suspektní povrchovou invazí, nikoli však mezi univerzální alternativy onkologické chirurgie [1]. Specifickou situací je FTR u karcinomů rekta, kurativní alternativou může být u distálně lokalizovaných lézí pouze amputace rekta přestavující výrazný zásah do kvality života pacienta.

V našem souboru byla EFTR v 11 % výkonů využita v kombinaci s předchozí EMR nebo ESD. Tento výsledek dobře ilustruje, že EFTR může být nejen konkurenční metodou k ostatním pokročilým resekčním technikám, ale také jejich doplněním. EMR zůstává standardem pro většinu velkých benigních přisedlých polypů a ESD je vhodná zejména pro rozsáhlejší léze vyžadující en bloc resekci [1,2]. EFTR má největší význam u menších, nepohyblivých a jizevnatých lézí, které nelze bezpečně podslizniční disekcí oddělit od hlubších vrstev. Volba techniky má být založena na morfologii, lokalizaci, velikosti, předchozí léčbě, odhadu hloubky invaze a zkušenosti centra.

Celková četnost komplikací 12,6 % je srovnatelná s německým registrem a metaanalýzou Dolana et al., které shodně uvádějí přibližně 12 % nežádoucích příhod [4,6]. Metaanalýzy se v absolutních hodnotách liší podle zahrnutých studií a definice komplikací, celkově však potvrzují přijatelný bezpečnostní profil [5–8,15]. Nejčastější komplikací v našem souboru bylo krvácení. U všech pacientů bylo zvládnuto endoskopicky nebo konzervativně bez nutnosti chirurgické intervence.

Perforace se vyskytla u tří výkonů, ve dvou případech vyžadovala chirurgickou revizi a v jednom případě byla ošetřena pomocí OTSC. Přestože EFTR záměrně odstraňuje celou stěnu, předchozí aplikace klipu má vzniklý defekt uzavřít ještě před resekcí. Klinicky relevantní perforace proto obvykle souvisí s nedostatečným uzávěrem, technickým problémem, poškozením stěny při zavádění systému nebo opožděným selháním uzávěru. V publikovaných souborech se chirurgická léčba komplikací týká pouze menší části pacientů, přesto by EFTR měla být prováděna na pracovišti s dostupnou chirurgickou péčí [3–8,15].

Specifické riziko představují výkony v oblasti ústí appendixu. V našem souboru se apendicitida rozvinula u jednoho pacienta a byla zvládnuta konzervativně. Mezinárodní multicentrická studie zaměřená na apendikální léze potvrdila vysokou technickou úspěšnost EFTR, současně však upozornila na riziko postprocedurální apendicitidy [10]. Metaanalýza Obriho et al. uvádí apendicitidu přibližně u 15 % pacientů po EFTR v této lokalizaci, přičemž více než polovina postižených nemocných vyžadovala chirurgickou léčbu [11]. Důvody pro nižší výskyt apendicitidy v našem souboru nejsou jasné. Nelze vyloučit, že někteří pacienti prodělali apendicitidu bez našeho vědomí, stejně tak neznáme podíl pacientů již po apendektomii. Toto riziko je ale jistě nezbytné zohlednit při indikaci výkonu a při poučení pacienta.

Subepiteliální léze a neuroendokrinní tumory představovaly v našem souboru menší skupinu. U těchto nálezů může EFTR umožnit odstranění celé léze včetně hlubokého okraje, zejména pokud předchozí resekce nebyla radikální. Současná doporučení ESGE připouštějí pokročilé endoskopické techniky u vybraných subepiteliálních a neuroendokrinních lézí, přičemž volba postupu závisí na velikosti, lokalizaci, diferenciaci a riziku metastatického šíření [12]. Histologická radikalita musí být hodnocena spolu s biologickým rizikem nádoru a pozitivní okraj nemusí mít u všech nízkorizikových rektálních neuroendokrinních tumorů stejný prognostický význam [14].

Lokální reziduum nebo recidiva byly v našem souboru zjištěny u 10,1 % kontrolovaných výkonů. Tento výsledek je srovnatelný s německým registrem, v němž byla reziduální nebo recidivující léze nalezena u 13,5 %, i s metaanalýzami udávajícími recidivu přibližně v 8–13 % [4,6,7,15]. V německém registru bylo možné většinu recidiv řešit opakovaně endoskopicky [4]. Výsledky podporují význam kontrolní endoskopie i v případech, v nichž byla resekce hodnocena jako makroskopicky kompletní. Konkrétní interval má vycházet z definitivní histologie, R-statusu, typu předchozí léčby a obecných pravidel surveillance po endoskopické resekci [13].

Silnou stránkou studie je konsekutivní soubor pacientů léčených během téměř 10 let na jednom terciárním pracovišti, jednotný klinický přístup a relativně vysoký počet výkonů. Výsledky odrážejí reálnou praxi referenčního centra, kam jsou odesíláni pacienti s technicky obtížnými nebo již dříve léčenými lézemi. Studie má nicméně několik omezení. Retrospektivní monocentrický design neumožňuje přímé srovnání s EMR, ESD nebo chirurgií a je zatížen rizikem neúplnosti dokumentace. Soubor zahrnoval heterogenní spektrum indikací a v průběhu dlouhého sledovaného období se mohly měnit zkušenosti operatérů i výběr pacientů. Kontrolní koloskopie byla dostupná pouze u 62,2 % výkonů, takže skutečný výskyt reziduí a recidiv mohl být podhodnocen. Nebyla rovněž provedena analýza faktorů spojených s technickým neúspěchem, R1 resekcí nebo komplikacemi.

 

Závěr

Endoskopická full-thickness resekce pomocí systému FTRD představuje účinnou miniinvazivní metodu léčby obtížně resekovatelných lézí gastrointestinálního traktu. V našem retrospektivním monocentrickém souboru byla spojena s vysokou technickou úspěšností, přijatelnou četností komplikací a nízkým výskytem lokální recidivy. Největší přínos má u menších non-lifting, reziduálních nebo recidivujících lézí a u vybraných nálezů vyžadujících en bloc resekci celé stěny. Optimální výsledky předpokládají pečlivou indikaci, zkušený endoskopický tým, kvalitní histopatologické hodnocení a dostupnost multidisciplinární péče.

Doručeno/Submitted: 2. 8. 2026

Přijato/Accepted: 10. 8. 2026

 

Korespondenční autor

prof. MUDr. Tomáš Hucl, Ph.D.

Klinika hepatogastroenterologie

IKEM

Vídeňská 9

140 21 Praha 10

tomas.hucl@ikem.cz