Authors: Lukáš M. Authors‘ workplace: Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty, Klinické centrum ISCARE a. s. a 1. LF UK v Praze Published in: Gastroent Hepatol 2022; 76(1): 10-11 Category:
U nemocné narozené v roce 1977, která nikdy před tím vážně nestonala, se v březnu 2019 objevily tenesmy a průjmy s příměsí krve a hlenu. V dubnu 2019 byla pacientka vyšetřena ve spádové gastroenterologické poradně, kde byla provedena koloskopie s nálezem extenzivní formy ulcerózní kolitidy, jejíž diagnóza byla podpořena také výsledkem histologického vyšetření. Zavedená terapie mesalazinem (4 g denně) a systémovými glukokortikoidy nevedla k významnějšímu zlepšení klinické symptomatologie, přervávaly urgence a přítomnost krve a hlenu ve stolici. Při snížení dávky prednisonu < 30 mg denně navíc docházelo k významnému zhoršení obtíží. Terapie azathioprinem nebyla možná pro známky akutní pankreatitidy, které se objevily třetí týden po nasazení léku. V červenci 2019 byla zařazena do klinické studie s etrolizumabem (antiintegrinová monoklonální protilátka anti-α4b7/anti-αE/b7), bohužel rovněž bez významnějšího klinického efektu. V lednu 2020 byla nemocná převedena na terapii infliximabem v akcelerovaném režimu 10 mg/kg a ve zkrácených intervalech. Efekt terapie byl v průběhu roku 2020 jen malý, a proto byla od září terapie infliximabem ukončena a byla zahájena léčba vedolizumabem, v prodlouženém indukčním režimu (4 infuze v průběhu10 týdnů) a posléze v udržovacím podávání 1krát za 4 týdny. V lednu 2021 musela být pacientka hospitalizována pro vysoké známky zánětlivé aktivity a hlubokou sideropenní anemii (Hb 79 g/l, feritin 2 μg/l). V březnu 2021 byla pro refrakterní průběh ulcerózní kolitidy indikována k provedení laparoskopické restorativní proktokolektomie a formaci ileo-pouch-anální anastomózy (operatér prof. MUDr. Mojmír Kasalický, CSc. – chirurgická klinika ÚVN v Praze) s pojistnou axiální ileostomií. V červnu 2021 byla obnovena střevní kontinuita. Nadále dostávala pouze symptomatickou protiprůjmovou terapii a probiotika. V září 2021, tj. za 3 měsíce po zrušení pojistné ileostomie, se stav nemocné významně zhoršil, došlo ke zvýšení počtu stolic: celkem 4–5krát v noci a 5krát přes den, noční inkontinence a přítomnost menšího množství krve ve stolici. Byla provedena „pouchoskopie“ s nálezem křehké sliznice v celém J-pouchi s drobnými povrchovými vřídky. Terapie ciprofloxacinem a metronidazolem po dobu 3 týdnů vedla k přechodnému zlepšení klinické symptomatologie, počet stolic se snížil na 1krát v noci a 5krát přes den, ustoupily projevy inkontinence stolice. V listopadu 2021 však došlo k recidivě obtíží, pacientka byla přeléčena nejprve rifaximinem, který neměl žádný efekt, a poté opět ciprofloxacinem a metronidazolem celkem na dobu 6 týdnů. Efekt antibiotické terapie byl jen částečný. Kontrolní endoskopie ileálního vaku byla provedena koncem ledna 2022 a nález je patrný na přiložených obr. 1 a 2.
Image 1. Endoskopie ileálního vaku („pouchoskopie“), pohled ze střední části těla pouche směrem na jeho vrchol a k přívodné kličce. Fig. 1. Ileal sac endoscopy (“pouchoscopy”), a view from the middle part of the pouch body towards its apex and the lead loop.
Image 2. Endoskopie ileálního vaku („pouchoskopie“) a pohled do přívodné kličky. Fig. 2. Ileal sac endoscopy (“pouchoscopy”) and a view into the supply loop.
Otázka: Jaká je vaše diagnóza a jakou další terapii byste u pacientky zvolili? Správnou odpověď naleznete na str. 77.
Don‘t have an account? Create new account
Enter the email address that you registered with. We will send you instructions on how to set a new password.
