Meckelův divertikl jako příčina náhlé příhody břišní

Úvod:

Meckelův divertikl je malformací tenkého střeva vznikající za embryonálního vývoje a může být příčinou náhlé příhody břišní. Vyskytuje se přibližně u 2 % populace, což jej činí nejčastější vrozenou vadou trávicího traktu. Častěji se symp­tomatický divertikl nachází v mužské populaci a jeho nejčastějším projevem je krvácení do gastrointestinálního traktu, může také jeho stěnu postihnout zánět nebo může vazivovými srůsty s okolím způsobovat střevní neprůchodnost.

Materiál a metodika:

Do souboru bylo zařazeno 35 nemocných, kteří byli hospitalizováni na Chirurgické klinice FN Plzeň v období od 1. 1. 2012 do 1. 11. 2017 a kterým byla nově zjištěna dia­gnóza Meckelova divertiklu. Vylučujícím kritériem byla jeho známá přítomnost u nemocných před uvedeným obdobím. Všechny dia­gnózy Meckelova divertiklu byly stanoveny peroperačním nálezem s následným histologickým vyšetřením v případě jeho resekce.

Výsledky:

Meckelův divertikl byl příčinou obtíží v 16 případech. Nejčastěji byl v divertiklu přítomen zánět, méně často krvácení, výjimečně ileus s adhezí mezi divertiklem a břišní stěnou. Více bylo pa­cientů pod 18 let a mužů, ženy měly naopak častěji náhodný nález asymp­tomatického Meckelova divertiklu.

Závěr:

Výskyt Meckelova divertiklu není příliš častým jevem, nicméně na jeho přítomnost je nutné myslet kdykoli při symp­tomatologii náhlé příhody břišní, ať zánětlivé, nebo krvácivé, a to v kterémkoli věku. Symp­tomatický Meckelův divertikl je indikován k resekci, asymp­tomatický je možné ponechat in situ za podmínky plné informovanosti pa­cienta, případně rodičů při pa­cientově nízkém věku, s důkladnou lékařskou dokumentací.

Klíčová slova:

Meckelův divertikl –  náhlá příhoda břišní –  vrozená porucha gastrointestinálního traktu

Úvod

Meckelův divertikl je slepá výchlipka, která vzniká během embryonálního vývoje poruchou involuce ductus omphaloentericus. Nachází se na antimezenteriální straně tenkého střeva proximálně od ileocekální chlopně. Zároveň je Meckelův divertikl nejčastější vrozenou anomálií trávicí trubice. Ve většině případů je asymp­tomatický, avšak může být příčinou náhlé příhody břišní. Nejčastějším projevem je krvácení do gastrointestinálního traktu (GIT). Dále může být postižen zánětem imitujícím svým klinickým průběhem akutní apendicitidu. Histologicky pak mohou být v Meckelově divertiklu nalezeny klasické vrstvy stěny tenkého střeva, případně heterotopická žaludeční a vzácněji i pankreatická tkáň.

V naší práci jsme retrospektivně studovali soubor pa­cientů, kterým byla nově dia­gnostikována přítomnost Meckelova divertiklu, ať klidného či symp­tomatického. Všichni nemocní byli hospitalizováni na Chirurgické klinice Fakultní nemocnice Plzeň a bylo postupováno dle klasických zvyklostí našeho pracoviště.

Materiál a metodika

Do souboru bylo zařazeno 35 nemocných, kteří byli hospitalizováni na Chirurgické klinice FN Plzeň v období od 1. 1. 2012 do 1. 11. 2017 a kterým byla nově zjištěna dia­gnóza Meckelova divertiklu. Vylučujícím kritériem byla jeho známá přítomnost u nemocných před uvedeným obdobím. Všechny dia­gnózy Meckelova divertiklu byly stanoveny peroperačním nálezem s následným histologickým vyšetřením v případě jeho resekce. Bližší charakteristiky souboru uvádí tab. 1.

Výsledky

V mladší věkové skupině symp­tomatických pa­cientů bylo nejčastější příčinou neodkladné operace, tedy klínovité resekce Meckelova divertiklu, jeho zánětlivé postižení (čtyři pa­cienti, 57 %), kdy ve dvou případech byl přítomen současně i zánět proces­sus vermiformis. U dvou dalších pa­cientů (29 %) bylo vedoucím příznakem krvácení do GIT. Poslední symp­tomatický pa­cient (14 %) byl operován pro ileus, jehož příčinou byla adheze jdoucí z vrcholu Meckelova divertiklu k břišní stěně. U asymp­tomatických pa­cientů (osm pa­cientů, 53 %), byla 2× provedena klínovitá resekce divertiklu při negativním nálezu na červovitém výběžku céka současně s apendektomií.

Ve starší věkové kategorii bylo u symp­tomatických pa­cientů nejčastější příčinou opět zánětlivé postižení, a to u šesti pa­cientů (67 %), u nichž byla následně provedena klínovitá resekce tenkého střeva s divertiklem. Dva pa­cienti (22 %) byli indikováni k laparotomii pro ileus, jehož příčinou byly vazivové pruhy ze struktur Meckelova divertiklu. Jeden pa­cient (11 %) byl operován pro krvácení z trávicí trubice, jehož příčinou byla invaginace s vedoucím bodem v útvaru ve vrcholu Meckelova divertiklu. Dle definitivní histologie tento útvar obsahoval struktury gastrointestinálního stromálního tumoru. Celkem byl Meckelův divertikl resekován u čtyř asymp­tomatických pa­cientů (36 %), 2× byla provedena resekce u pa­cientů s negativním nálezem na červovitém výběžku céka současně s apendektomií, 1× byl resekován u pa­cienta s předem vysloveným podezřením na neuroendokrin­ní tumor divertiklu (který dle definitivní histologie ovšem nebyl potvrzen) a 1× u resekce části tenkých kliček pro střelné poranění.

Diskuze

Meckelův divertikl je nejčastější vrozenou poruchou GIT vyskytující se cca u 2 % populace (ně­kte­ré zdroje uvádí až 4 % populace) [1]. První publikace zmiňující Meckelův divertikl jako klinickou jednotku byla poprvé vydána německým anatomem Johanem Friedrichem Meckelem ml. [1], ačkoli bližší porozumění vlastní problematice přišlo až za dalších 100 let, kdy byla Salzerem objevena ektopická žaludeční sliznice a Deetzem popsána asociovaná ulcerace. Vzniká jako výsledek chybné involuce ductus omphaloentericus spojujícího žloutkový váček s intestinálním traktem, který fyziologicky zaniká 5.– 7. fetální týden, a zanechává tak perzistující, slepě končící výchlipku, zpravidla ne delší než 5– 6 cm [2]. Průměr této výchlipky se různí a její lokalizace je nejčastěji vzdálena asi 20– 60 cm orálně od ileocekální chlopně (dle různých zdrojů 20– 100 cm) na antimezenteriální straně střeva [3]. Stěna se skládá ze všech vrstev běžného tenkého střeva, jedná se tedy o pravý divertikl. Někdy bývá udáváno tzv. pravidlo dvou –  výskyt u 2 % populace, délka divertiklu 2 palce (5– 6 cm), vzdálenost 2 stopy (60 cm) od ileocekální chlopně, symp­tomatologie do 2 let věku [4]. Divertikl je přibližně v 10 % případů fixován vazivovým pruhem k pupeční jizvě, častěji je však volně uložen v peritoneální dutině, případně může být spojen opět vazivovým pruhem i s jinými orgány dutiny břišní [5]. Incidentální nález Meckelova divertiklu se neliší mezi muži a ženami, avšak symp­tomatický Meckelův divertikl se častěji vyskytuje v mužské populaci.

Pokud se během života nerozvinou příznaky náhlé příhody břišní, přítomnost Meckelova divertiklu nečin­ní člověku žádné potíže a bývá náhodným nálezem při laparotomii z jiné indikace. Výjimečným případem je, když přemnožený bakteriální růst v divertiklu přecházející na tenké střevo způsobuje depleci vitaminu B12. Poté může vyvolávat syndrom podobný perniciózní anémii [6]. Vzácně se v Meckelově divertiklu může objevit zbytková pankreatická tkáň, případně sliznice tlustého střeva, duodena a v přibližně 50 % případů se zde může vyskytovat heterotopická žaludeční sliznice [7]. Krvácení do dolní části GIT z této ektopické žaludeční sliznice je nejčastější klinická manifestace Meckelova divertiklu v dětské populaci [8]. V dospělosti je nejčastější manifestací střevní neprůchodnost [9]. Dále se pak v přilehlé sliznici tenkého střeva mohou vyskytovat ulcerace s možností perforace a vzniku peritonitidy, případně může být Meckelův divertikl postižen akutním zánětem způsobujícím náhlou příhodu břišní (příklad zánětlivé komplikace u dětského pa­cienta viz obr. 1), jejíž symp­tomatologie se prakticky neliší od akutní apendicitidy, kdy při pokročilém nálezu může dojít až k perforaci divertiklu s rozvojem peritonitidy, výjimečně se vznikem retroperitoneálního abscesu [10,11]. Dalším příznakem pak může být ileus při strangulaci a volvulu nebo intususcepci Meckelova divertiklu, při následné infarzaci postižených kliček může dojít k náhlé smrti novorozence [12,13]. V ojedinělých případech může vzniknout vezikodivertikulární píštěl, případně nádorové bujení v divertiklu (karcinoid, sarkom, karcinom, adenokarcinom) [11]. Zvláštním případem je Littréova kýla, kdy je Meckelův divertikl obsahem kýlního vaku [14]. Velká část symp­tomatických Meckelových divertiklů se dle literatury vyskytuje nejčastěji mezi 2. a 8. rokem věku.

Cíleně bychom na přítomnost Meckelova divertiklu měli myslet obzvláště u dětí při krvácení do dolní části GIT, kdy můžeme využít sonografické vyšetření, kontrastní rentgenologické vyšetření tenkého střeva, enteroskopii a angiografii, resp. CT (obr. 2). V případě zánětlivého postižení může klinický obraz imitovat akutní apendicitidu s maximem bolestí v pravém podbřišku a známkami peritoneálního dráždění. Dle zahraničních zdrojů lze odhalit heterotopickou žaludeční sliznici pomocí jednofotonového emisního CT při značení Techneciem 99, případně prokázat Meckelův divertikl pomocí kapslové endoskopie [15,16].

Symp­tomatické Meckelovy divertikly jsou indikovány k resekci buď samotného divertiklu, případně přilehlé části tenkého střeva při širším rozsahu zánětu.

Závěr

Z výše uvedeného je patrné, že výskyt Meckelova divertiklu není příliš častým jevem. Naše zjištění častějšího postižení mužské populace jsou v souladu s literárními údaji. Obecně můžeme říci, že na přítomnost Meckelova divertiklu je nutné myslet kdykoli při symp­tomatologii náhlé příhody břišní, ať zánětlivé, nebo krvácivé, a to v kterémkoli věku. Symp­tomatický Meckelův divertikl je indikován k resekci. Asymp­tomatický Meckelův divertikl, dle zvyku našeho pracoviště, je možné ponechat in situ za podmínky plné informovanosti pa­cienta, případně rodičů při pa­cientově nízkém věku, s důkladnou lékařskou dokumentací. K resekci asymp­tomatického Meckelova divertiklu se na našem pracovišti přistupuje za podmínky jeho nálezu jako jediné patologie v dutině břišní a pak v případě, je-li jeho krček úzký, což predisponuje k možnému vzplanutí zánětu či torzi divertiklu. V případě nálezu klidného Meckelova divertiklu při exploraci tenkého střeva po provedené apendektomii pro akutní apendicitidu je v naší praxi ponechán 
in situ.

Doručeno: 7. 9. 2018

Přijato: 17. 9. 2018

MU Dr. Jakub Šebek

Chirurgická klinika LF UK a FN Plzeň

Alej Svobody 80

304 60 Plzeň

sebekj@fnplzen.cz

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do bio­­­­medicínských časopisů.