Autochtónny prípad vírusovej hepatitídy E na Slovensku

Overview

Hepatitída E je vírusové ochorenie prenášané fekálne‑ orálnou cestou. Endemicky je viazaná na niektoré krajiny sveta, najčastejšie s nízkym hygienickým štandardom. Podľa údajov WHO (World Health Organization) z roku 2014 sa odhaduje cez 20 miliónov prípadov výskytu hepatitídy E ročne. Na Slovensku a v okolitých európskych krajinách vrátane ČR sa vyskytuje najmä ako importovaná nákaza z postihnutých oblastí. V kazuistike je prezentovaný sporadický neimportovaný (autochtónny) prípad vírusovej hepatitídy E u 78- ročného pa­cienta.

Kľúčové slová:
diferenciálna dia­gnostika –  hepatitída E –  sporadický výskyt

Vírus hepatitídy E (VHE) je príčinou endemicky a sporadicky sa vyskytujúcich hepatitíd [1]. Jeho pôvodcom je neobalený RNA vírus z rodu Hepevirus z čeľade Hepeviridae. VHE je zatiaľ jediným zástupcom tohto rodu [2]. Ochorenie sa prenáša fekálne‑ orálnou cestou, a to najmä kontaminovanou vodou. Vehikulom nákazy môžu byť aj exotické, tepelne neupravené potraviny. Klinický priebeh je podobný hepatitíde A, býva však ťažší a protrahovanejší. Obzvlášť závažný je priebeh u tehotných žien, kde letalita podľa niektorých údajov dosahuje 20– 25 %. Medzi endemické oblasti výskytu hepatitídy E patrí Mexiko, subsaharská Afrika, stredná, východná a južná Ázia a indický subkontinent [3,4]. Tento hepatotropný vírus má však široký rozsah genetickej diverzity, a preto bolo do súčasnej doby opísaných päť genotypov. Práve výskyt genotypu 3 je viazaný aj na vyspelé európske krajiny s vysokým hygienickým štandardom a nezávadnou pitnou vodou [2,5]. Dignostika VHE sa zakladá na dôkaze protilátok v triede IgM a IgG alebo VHE RNA metódou PCR. Liečba je symp­tomatická, podobne ako pri ostatných vírusových hepatitídach. Očkovanie proti hepatitíde E zatiaľ nie je k dispozícii. Prevenciou je pitie nezávadnej pitnej vody a dodržiavanie zásad hygieny pri konzumácii potravín na cestách [3,4].

Kazuistika

V marci 2014 bol na Klinike infektológie a cestovnej medicíny Univerzitnej nemocnice v Martine hospitalizovaný 78- ročný muž pre podozrenie na akútnu vírusovú hepatitídu. Pa­cient sa asi týždeň necítil dobre, bol slabý, mal mierne nechutenstvo, bolesti hrdla, zvýšenú teplotu 37,1 °C. V priebehu týždňa sa jeho stav výrazne zhoršil, začal vracať, pociťoval intenzívne nechutenstvo, všimol si, že má tmavý moč, žltú pokožku a žlté skléry. Pa­cient bol odoslaný praktickým lekárom na oddelenie urgentného príjmu pre diferenciálnu diagnostiku ikteru a následne prijatý na Kliniku infektológie a cestovnej medicíny UNM s podozrením na akútnu vírusovú hepatitídu.

V osobnej anamnéze bol zaujímavý údaj o prekonaní hepatitídy v 18 rokoch, bez bližšej špecifikácie. Epidemiologická anamnéza bola bez akýchkoľvek pozoruhodností.

Pri vstupnom vyšetrení bol pa­cient afebrilný, v objektívnom náleze dominoval ikterus kože a sklér, palpačná citlivosť v oblasti epigastria, hepatomegália (hepar + 4 cm pod pravým rebrovým oblúkom) a hraničná splenomegália (hmatná bezprostredne pod ľavým rebrovým oblúkom).

Vstupné laboratórne parametre pacienta zobrazuje tab. 1. Okrem iného bola zaznamenaná len mierna elevácia zápalových parametrov, v krvnom obraze bez leukocytózy. RTG hrudníka, natívna RTG snímka brucha a USG abdomenu nevykazovali morfopatologické zmeny. Na základe laboratórnych parametrov a objektívneho nálezu bola zahájená symp­tomatická parenterálna liečba a diéta. Výsledky serologických vyšetrení na vírusy hepatitídy A, B a C boli negatívne. Vzhľadom na postupnú progresiu hyperbilirubinémie bolo u pacienta indikované MRCP, kde bol nález hodnotený ako negatívny. V ďalšom diferenciálnom diagnostickom postupe bol konzultovaný hepatológ a dopĺnené serológie na CMV, EBV a HSV. Následne sa realizovalo CT vyšetrenie brucha bez nálezu obštrukcie žlčových ciest alebo tumorózneho procesu. Vzhľadom na negatívne vyšetrenie serológií sa dopĺnili serológie na leptospirózu a hepatitídu E s pozitívnym dôkazom tvorby anti‑VHE v IgM a IgG triede (tab. 1).

Stav bol uzatvorený ako akútna vírusova hepatitída E, preto sa pokračovalo v podávaní symp­tomatickej terapie a diéte. Postupne dochádzalo k zlepšeniu klinického stavu, k ústupu ikteru a úprave laboratórnych parametrov. Po 12 dňoch hospitalizácie bol pacient prepustený do ambulantnej starostlivosti.

Diskusia

Podľa literárnych údajov sa vírusová hepatitída E vyskytuje na Slovensku a v okolitých krajinách vrátane ČR najmä ako nákaza importovaná z endemických oblastí [2–4]. Prvé dva prípady opísali na Slovensku Stankovič et al v roku 2004 [6]. Odvtedy boli diagnostikované ďalšie štyri importované ochorenia, posledné v marci 2010 [7]. Naša kazuistika však opisuje prípad pa­cienta, u ktorého aj napriek negatívnej epidemiologickej a cestovnej anamnéze bola potvrdená hepatitída E. Pravdepodobne išlo o autochtónne získané ochorenie. Aj napriek tomu, že typicky sa VHE prenáša fekálne‑ orálnou cestou, podľa CDC (Centrum for Disease Control and Prevention) je možná ďalšia forma prenosu najmä pri sporadicky sa vyskytujúcich hepatitídach E v rozvinutých krajinách. Ide o konzumáciu surového alebo tepelne nedostatočne upraveného mäsa z ošípanej, diviaka, prípadne aj jeleňa [8]. Výskyt VHE však ani za týchto okolností nemusí byť len sporadický. Českí autori opisujú objavenie sa dvoch epidémií VHE v rokoch 2009– 2011 v Ústeckom kraji v ČR. Pri týchto epidémiách ochorelo dovedna 21 osôb, z toho počas prvej epidémie 13 osôb a počas druhej 8 osôb, pričom sa potvrdil prameň nákazy z chovov prasiat domácich [9]. Analýza získaných vzoriek verifikovala prítomnosť genotypu 3 nie len u nakazených pacientov, ale aj u prasiat domácich a divokých [10]. Môžeme teda vysloviť predpoklad, že práve genotyp 3mohol byť príčinou autochtónne získanej hepatitídy u našeho pacienta, podobne ako to bolo pri autochtónnych prípadoch VHE v ČR, a teda je nutné v diferenciálno‑ diagnostickom postupe pri vyšetrovaní hepatitíd myslieť aj na túto formu hepatitídy. To môže uchrániť pacienta pred ďalšími zbytočnými a často aj stresujúcimi vyšetreniami. 

Záver

Na základe opísanej kazuistiky vírusovej hepatitídy E môžeme odporučiť zaradenie dia­gnostiky tejto nozologickej jednotky do diferenciálnej diagnostiky ochorení pečene aj v geografických lokalitách, ktoré zatiaľ neboli označené za endemické oblasti výskytu.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 12. 1. 2015

Přijato: 16. 3. 2015

MU Dr. Róbert Rosoľanka

Klinika infektológie a cestovnej medicíny JLF UK a UN Martin

Kollárova 2036 59 Martin

robert.rosolanka@centrum.sk