EMPA-REG OUTCOME: dekáda transformácie od evidencie ku klinickému štandardu

Overview

Pred 10 rokmi štúdia EMPA-REG OUTCOME priniesla zásadný zlom v diabetológii, keď po prvýkrát ukázala, že antidiabetikum môže nielen zlepšiť glykémiu, ale aj znížiť kardiovaskulárnu mortalitu a chrániť srdce a obličky. Nasledujúce štúdie (EMPEROR, EMPA-KIDNEY) potvrdili účinnosť empagliflozínu aj mimo diabetickej populácie a rozšírili jeho význam do kardiológie a nefrológie. Na Slovensku sa od roku 2016 postupne stal súčasťou odporúčaní až po interdisciplinárny konsenzus o manažmente kardio-reno-metabolického syndrómu (2025). Klinická prax ukazuje, že jeho prínos nie je len štatistikou, ale konkrétnym oddialením myokardiálnych infarktov, dialýzy a hospitalizácií. Empagliflozín má priaznivý bezpečnostný profil, je nákladovo efektívny a symbolizuje posun od glukocentrizmu k stratégii zameranej na prognózu a kvalitu života pacienta.

Klíčová slova:

empagliflozín – EMPA-REG OUTCOME – kardio-reno-metabolický syndróm

 MUDr. Daša Skripová, PhD. | dasa.skripova@gmail.com

Doručené do redakcie | Received 1. 8. 2025

Prijaté po recenzii | Accepted 25. 9. 2025

Úvod: od glukocentrizmu k prelomovej zmene

Pred 10 rokmi sa úspech liečby diabetu 2. typu (DM2T) meral takmer výlučne hodnotou glykovaného hemo­globínu (HbA_1c). Ak liek neškodil kardiovaskulárnemu (KV) systému, považovalo sa to za maximum možného. Rok 2015 však priniesol prelom: štúdia EMPA-REG OUTCOME ukázala, že antidiabetikum môže nielen zlepšiť glykémiu, ale aj výrazne znížiť mortalitu a ochrániť srdce i obličky [1].

Historický kontext pred rokom 2015

Liečba DM2T stála na metformíne, derivátoch sulfonylurey (SU), tiazolidíndiónoch a prvých inkretínových mimetikách. Každá skupina antidiabetík mala svoje limity –⁠ hypoglykémie, prírastok hmotnosti, riziko retencie tekutín, srdcového zlyhávania či zvýšené riziko zlomenín. SGLT2-inhibítory (SGLT2i) sa spočiatku vnímali len ako ďalšie antihyperglykemiká s miernym efektom na hmotnosť a krvný tlak, bez očakávaní vplyvu na prognózu pacienta.

EMPA-REG OUTCOME –⁠ prelomový dôkaz

Štúdia EMPA-REG OUTCOME bola randomizovaná, dvojito zaslepená, placebom kontrolovaná klinická štúdia, do ktorej bolo zaradených 7 020 pacientov s DM2T a preukázaným kardiovaskulárnym ochorením (KVO) [1]. V porovnaní s placebom, podávaným na pozadí štandardnej terapie, empagliflozín signifikantne znížil riziko KV-smrti o 38 % (HR 0,62; 95% CI 0,49–0,77; p < 0,001), celkovej mortality o 32 % (HR 0,68; 95% CI 0,57–0,82; p < 0,001) a hospitalizácií pre srdcové zlyhávanie o 35 % (HR 0,65; 95% CI 0,50–0,85; p = 0,002). Navyše spomalil vznik a progresiu chronickej renálnej insuficiencie a oddialil potrebu renálnej substitučnej liečby [2].

Najskorší benefit bol pozorovaný pri hospitalizáciách pre srdcové zlyhávanie, kde sa rozdiel medzi skupinami objavil už v priebehu niekoľkých týždňov. Efekt na KV-mortalitu sa stal zreteľným v horizonte 2 mesiacov, čo poukazuje na mechanizmy účinku presahujúce samotnú glykemickú kontrolu.

Od EMPA-REG OUTCOME k novým horizontom

Na výsledky štúdie EMPA-REG OUTCOME nadviazali ďalšie veľké klinické programy, ktoré rozšírili dôkazové portfólio SGLT2i. EMPEROR-Reduced (2020) potvrdila účinnosť empagliflozínu u pacientov so srdcovým zlyhávaním so zníženou ejekčnou frakciou (rEF), vrátane osôb bez diabetu [3]. EMPEROR-Preserved (2021) priniesla vôbec prvý dôkaz účinnosti liečby pri srdcovom zlyhávaní so zachovanou ejekčnou frakciou (pEF) [4], a EMPA-KIDNEY (2023) preukázala významný renoprotektívny efekt u pacientov s chronickou chorobou obličiek (Chronic Kidney Disease –⁠ CKD), nezávisle od prítomnosti diabetu [5].

Z časti podobné výsledky priniesli aj iní zástupcovia triedy: dapagliflozín (DAPA-HF, DAPA-CKD) [6,7], kanagliflozín (CREDENCE) [8] či ertugliflozín (VERTIS CV) [9].

Napriek tomu zostáva empagliflozín výnimočný tým, že bol prvý a jediný z SGLT2i, ktorý preukázal u pacientov s DM2T redukciu mortality v prospektívnej, randomizovanej a placebom kontrolovanej štúdii, a dodnes má najdlhšie obdobie sledovania aj najširšie klinické dáta. Preto je v mnohých odporúčaniach považovaný za referenčný liek celej triedy SGLT2i.

Aktualizácia odporúčaní a praxe

Na základe robustných klinických dôkazov sa postavenie empagliflozínu zásadne zmenilo v medzinárodných i národných odporúčaniach. Konsenzus Americkej diabetologickej asociácie (ADA) a Európskej asociácie pre štúdium diabetu (EASD) odporúča SGLT2i alebo agonisty receptora GLP1 (GLP1-RA) ako liečbu prvej voľby u pacientov s DM2T a vysokým KV -⁠ alebo renálnym rizikom nezávisle od glykemickej kompenzácie [10]. Nefrologické odporúčania KDIGO 2024 (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) zaradili empagliflozín medzi štandardné terapie už pri eGFR ≥ 20 ml/min/1,73 m² [11]. Európske kardiologické odporúčania (ESC 2023) navyše zdôrazňujú jeho význam v liečbe pacientov so srdcovým zlyhávaním bez ohľadu na prítomnosť diabetu, čím sa rozšírilo jeho uplatnenie aj do primárne kardiologickej praxe.

Slovenská prax

Na Slovensku bol nástup empagliflozínu postupný a úzko naviazaný na indikačné obmedzenia zdravotných poisťovní. V roku 2016 sa objavil v odporúčaniach Slovenskej diabetologickej spoločnosti (SDS), avšak len v podmienke trojkombinácie s metformínom a ďalším PAD alebo s inzulínom pri HbA_1c ≥ 7 %. Od roku 2021 bolo možné jeho použitie už aj v dvojkombinácii po met­formíne, čo zjednodušilo jeho dostupnosť pre pacientov v skorších štádiách ochorenia. V rokoch 2022–2024 pribudli rozšírené indikácie pre pacientov so srdcovým zlyhávaním a chronickou chorobou obličiek pri eGFR ≥ 20 ml/min/1,73 m², čím sa jeho využitie presunulo aj mimo diabetickú populáciu. Od roku 2025 je empagliflozín zahrnutý v interdisciplinárnom konsenze pre manažment kardio-reno-metabolického syndrómu [12], čo potvrdzuje, že dnes už nie je vnímaný iba ako antidiabetikum, ale ako prognosticky významná liečba zasahujúca do viacerých oblastí medicíny.

Skúsenosti z ambulancie: keď štatistiky ožijú

Výsledky EMPA-REG OUTCOME pre mňa nie sú len grafy a percentá, ale príbehy konkrétnych pacientov. Jeden z nich –⁠ 53-ročný muž s DM2T diagnostikovaným už vo veku 33 rokov –⁠ mal v roku 2015 HbA_1c 10,3 % (DCCT štandardizácia) a známky začínajúcej retinopatie. Rozhodla som sa nasadiť mu empagliflozín. Dnes, o 10 rokov neskôr, má stabilné glykémie bez potreby inzulínu, zachovanú funkciu obličiek a neprekonal žiadnu KV-príhodu.

Tieto výsledky sa nedajú zredukovať na čísla: sú to infarkty, ktoré sa nestali, mozgové príhody, ktoré nenastali, a dialýza, ktorej sa vyhol. To, čo pre pacienta znamená 10 rokov kvalitného života navyše, je v štatistikách EMPA-REG OUTCOME vyjadrené číselne ako napr. 38 % redukcia KV-mortality [1]. Podobné skúsenosti potvrdzujú aj viacerí moji kolegovia –⁠ menej hospitalizácií pri srdcovom zlyhávaní a menej pacientov postupujúcich do dialyzačného programu.

Bezpečnosť a ekonomické aspekty

Empagliflozín má priaznivý a dobre preskúmaný bezpečnostný profil. Najčastejším nežiaducim účinkom sú genitálne mykotické infekcie (2–6 %), ktoré sú mierneho charakteru a dobre zvládnuteľné pri správnej hygiene a včasnej liečbe [1]. Riziko euglykemickej ketoacidózy je veľmi nízke (< 0,1 %), no vyžaduje prevenciu edukáciou pacienta o potrebe dočasného prerušenia liečby pri akútnych stavoch alebo pred chirurgickým výkonom [13]. Pri začatí terapie sa môže objaviť tranzitórny pokles eGFR, ktorý je predvídateľný a reverzibilný, pričom dlhodobo liek prináša renoprotekciu [14]. Výhodou je aj nízke riziko hypoglykémie, pokiaľ empagliflozín nie je kombinovaný so sulfonylureou alebo inzulínom.

Okrem toho sa opakovane potvrdzujú ďalšie benefity, ktoré významne prispievajú k zníženiu celkového KV -⁠ a renálneho rizika: pokles telesnej hmotnosti (v priemere o 2–3 kg), redukcia systolického krvného tlaku o 3–5 mm Hg, pokles hladiny kyseliny močovej, nižšie riziko periférneho artériového ochorenia, retinopatie, nefrolitiázy a demencie [15–20]. U pacientov s metabolickou dysfunkciou asociovanou s tukovou chorobou pečene (MASLD) liečba empagliflozínom významne redukovala obsah tuku v pečeni a hladiny AST, zatiaľ čo u pacientov s metabolickou dysfunkciou asociovanou so steatohepatitídou (MASH) znížila rozsah steatózy, výskyt balónovej degenerácie hepatocytov, stupeň fibrózy pečene, hodnoty GMT a celkového cholesterolu [21,22].

Z ekonomického hľadiska sa empagliflozín radí medzi nákladovo efektívne terapie. Analýzy ukazujú redukciu hospitalizácií pre srdcové zlyhávanie o približne 35 %, oddialenie potreby dialýzy a predĺženie života o 2–4,5 roka v prepočte na quality-adjusted life years (QALY) v závislosti od veku pacienta [12,17]. Týmto spôsobom sa investícia do liečby kompenzuje nižšími nákladmi na akútne komplikácie a chronickú starostlivosť.

Budúcnosť

Výskum so SGLT2i sa rozširuje za hranice diabetológie –⁠ prebiehajú štúdie v oblasti obezity, MASLD a v kombináciách s GLP1-RA, ktoré ukazujú synergické účinky na glykémiu, hmotnosť aj KV-výsledky. Pre klinickú prax na Slovensku je podstatné, že empagliflozín je už dnes dostupný v druhej línii po metformíne. To znamená, že jedným liekom dokážeme ovplyvniť viacero kľúčových oblastí: stabilizovať glykémiu, znížiť riziko vzniku alebo zhoršenia srdcového zlyhávania aj spomaliť vznik alebo progresiu chronickej choroby obličiek a predĺžiť život. Výsledkom sú stabilnejší pacienti, menej komplikácií, akútnych hospitalizácií a viac priestoru pre lekára sústrediť sa na prevenciu a dlhodobé plánovanie starostlivosti. Takto sa mení paradigma diabetológie: od reaktívneho riešenia komplikácií k proaktívnej ochrane zdravia a kvality života.

Záver: od dôkazov k zmyslu liečby

Dekáda po EMPA-REG OUTCOME potvrdila, že medicína sa nedá redukovať na čísla ani algoritmy. Štúdia, ktorá začala ako dôkaz účinnosti antidiabetika, prerástla v manifest o podstate liečby: nie o laboratórny parameter, ale o život v plnosti. Empagliflozín ukázal, že HbA_1c je len prostriedok, skutočným cieľom je zníženie rizika smrti, ochrana orgánov a predĺženie aktívnych rokov života.

Pokrok v diabetológii neprichádza pridaním ďalšieho lieku, ale zmenou optiky: od glukocentrizmu ku kardio-reno-metabolickej stratégii, od sledovania čísel k ovplyvneniu osudu pacienta. Každé včasné nasadenie empagliflozínu je preto viac než klinické rozhodnutie –⁠ je vyjadrením filozofie, že medicína má chrániť to najvzácnejšie: kvalitu a dôstojnosť života. Ako pripomínal Hipokrates: „Najvyšším umením medicíny je predchádzať chorobe, nie ju iba liečiť.“