Roboticky asistovaná resekce objemného angiomyolipomu levé ledviny

Download PDF English version

Authors: Petr Hušek; Josef Košina; Jaroslav Pacovský
Authors‘ workplace: Urologická klinika FN v Hradci Králové
Published in: Ces Urol 2018; 22(4): 234-237
Category: Video

Overview

Úvod:

Robotický systém je dalším významným krokem v rozvoji miniivazivní chirurgie v oblasti pánve, ale i horních močových cest. Stran problematiky resekčních výkonů na ledvinách posouvá možnosti miniivazivity i tam, kde již laparoskopie není z důvodu velikosti či uložení tumoru možná či je příliš riskantní. Za největší benefit robotického systému považujeme možnost bezpečného ošetření resekční spodiny. Tato skutečnost dodává odvahy se relativně bezpečně pokusit o provedení miniivazivního výkonu tam, kde byl dříve indikován klasický otevřený přístup.

Metoda:

Na naše pracoviště byl odeslán 55letý pacient s nálezem objemného agiomyolipomu levé ledviny ke konzultaci. Velikost tumoru byla 68 x 55 x 78 mm s centrálně zasahující porcí.

Pacient byl již dva roky sledován na spádovém pracovišti. Pro narůstající velikost tumoru v čase a nárůst rizika ruptury a významného krvácení bylo rozhodnuto o aktivním přístupu. Guidelines EAU stran léčby AML nejsou příliš jednoznačná. Dlouhá léta uváděné kritérium 4 cm AML jako indikační kritérium pro operační řešení již v doporučení z roku 2018 vymizelo. Pacient postupně absolvoval konzultaci na několika pracovištích s návrhem odstranění celé postižené ledviny. Jedna ze zvažovaných možností byla i vícedobá vazografická obliterace tumoru, avšak s nejistým výsledkem. Na našem pracovišti byla pacientovi nabídnuta roboticky asistovaná resekce s vědomím vysokého rizika nefrektomie. Výkon byl proveden robotickým systémem ®daVinci Xi v poloze na pravém boku s využitím třech robotických ramen (kamera, bipolární nástroj a monopolární nůžky či jehelec) a jednoho asistentského portu. Standardně během resekčních výkonů nepoužíváme 4. robotické rameno (prograsp). Důvodem je jen minimální benefit, který jeho užití operatérovi přinese a současně snaha o snížení nákladů. V případě potřeby jeho roli zastoupí asistent se svým portem. Po uvolnění srůstů v dutině břišní, protětí zadního peritonea a mobilizaci tračníku byl obnažen tumor i přilehlá část ledviny. Byl vypreparován hilus a po dobu trvání resekce a první vrstvy sutury byla klampována renální artérie. K obšití resekční plochy, včetně otevřeného dutého systému, byly postupně použity 3x ®V‑Loc stehy, průběžně aretovaný přes nevstřebatelné ®Hem‑o- lok klipy. Na našem pracovišti vzhledem k ceně a výborným zkušenostem používáme výhradně klipy nevstřebatelné. Samotné obšití resekční plochy bylo tedy provedeno ve dvou vrstvách, třetím stehem byla uzavřena Gerotova fascie. S tímto vstřebatelným, samozadrhávacím stehem máme velmi dobrou zkušenost již z laparoskopických výkonů. Umožňuje rychlé a bezpečné ošetření resekční plochy, bez nutnosti uzlení. Preparát byl vytažen z těla pomocí endobagu rozšířeným portem u pupku. Drén byl vyveden z laterálního portu. Výkon proběhl bez komplikací. Po výkonu byl indikován 48hodinový klidový režim, drén byl extrahován po 24 hodinách. Pooperační období proběhlo zcela bez komplikací. Pacient je nyní již rok po výkonu, dle sonografie bez známek lokální recidivy. Další kontroly jsou dočasně plánovány v ročních intervalech, výhledově bude z dispenzarizace vyřazen.

Výsledky:

Doba operace byla 126 min. (skin to skin) z toho 80 min. samotný výkon, 10 min. dokování a 26 min. oddokování, extrakce preparátu a sutura rány. Krevní ztráta byla 50 ml. Renální artérie byla klampována 12 min. Histologicky byl potvrzen agiomyolipom. Doba hospitalizace pět dní.

Závěr:

Roboticky asistovaná resekce tumorů ledvin je dalším pokrokem v miniinvazivní chirurgii na horních močových cestách. Výrazně se zvýšilo množství pacientů, kterým je možno nabídnout miniinvazivní chirurgii, stran velikosti tumoru, uložení či možnosti bezpečného ošetření resekční spodiny.

KLÍČOVÁ SLOVA

Angiomyolipom, robotická resekce, miniinvazivita.