Kvalita života pacientov vo vybraných dialyzačných centrách na Slovensku

Úvod:
Kvalitou života pacientov sa v súčasnej medicíne zaoberá čoraz viac autorov. Cieľom dnešnej medicíny je nielen dosiahnuť dlhší život, ale predovšetkým dosiahnuť lepšiu kvalitu života alebo zachovať kvalitu života ľudí s chronickými ochoreniami, pričom sa kladie dôraz na faktory, ktoré ovplyvňujú subjektívne vnímanie kvality života.

Cieľ:
Cieľom práce je posúdenie kvality života dialyzovaných pacientov, kde sme chceli zistiť, ako títo ľudia hodnotia kľúčové oblasti svojho života, tzn. ako sú pre nich tieto oblasti dôležité a ako sú s nimi spokojní.

Materiál a metóda:
Súbor tvorilo 100 pacientov troch dialyzačných centier, použil sa dotazník WHOQOL--Bref, údaje sa triedili editorom Microsoft Excel, štatisticky vyhodnocovali programom SPSS. Na koreláciu domén a otázok Q1 a Q2 a socio-demografických premenných sme použili Spearmanov korelačný koeficient signifikantný na hladine významnosti p < 0,01 a p < 0,05.

Výsledky:
Väčšina dialyzovaných pacientov hodnotí kvalitu života pomerne dobre, nižšie hodnotí spokojnosť so zdravím, často sa vyskytujú u nich negatívne pocity. Kvalitu života dialyzovaných pacientov a ich spokojnosť so zdravím výrazne ovplyvňuje psychické zdravie, v menšej miere i fyzické zdravie, tieto korelácie boli štatisticky významné na hladine p < 0,01.

Záver:
Kvalita života ako dynamicky sa meniaci stav je ovplyvnená u dialyzovaných pacientov podľa našich výsledkov najmä duševným zdravím, preto sú na jej zlepšenie u týchto pacientov potrebné psychologické intervencie.

Kľúčové slová:
chronické zlyhanie obličiek, dialýza, kvalita života, spokojnosť, WHOQOL-Bref.

ÚVOD

Kvalita života sa stala jedným z najčastejšie používaných pojmov súčasnej medicíny. Vyjadruje názor, že zdravotná starostlivosť má zmysel do tej miery, do akej pozitívne ovplyvňuje život pacientov. V dnešnej dobe, pre ktorú je charakteristické predlžovanie dĺžky života a prevaha chronických, dlhotrvajúcich chorôb nad infekčnými chorobami, sa za hlavný cieľ medicíny nepovažuje zdravie alebo predĺženie života samo o sebe, ale zachovanie alebo zlepšenie kvality života (1–3).

Kvalita života je ovplyvňovaná telesným zdravím, psychickým stavom, stupňom nezávislosti, sociálnymi vzťahmi, prostredím a spiritualitou (4).

Kvalita života vo vzťahu k zdravotnému stavu pacienta charakterizuje, čo pacient s renálnou insuficienciou prežíva ako následok choroby a poskytovania zdravotnej a ošetrovateľskej starostlivosti. Ide o hodnotenie stupňa zvládnutia rolí a kvality prežívania života v porovnaní s tým, čo považuje pacient sám za ideálne. Účelom merania kvality života nie je zistiť prítomnosť a závažnosť symptómov ochorenia, ale ukázať, ako je u pacienta manifestácia alebo liečba choroby prežívaná (5–8).

V celosvetovom meradle trpí chronickou obličkovou chorobou 10 % obyvateľov, pričom asi 5 % má významne zníženú glomerulárnu filtráciu. Frekvencia chronickej obličkovej choroby v poslednom čase narastá, čo súvisí so zvyšovaním veku populácie, ale i s nárastom počtu civilizačných ochorení, ako sú diabetes mellitus, kardiovaskulárne ochorenia a vysoký krvný tlak. Vzhľadom na ich vysokú prevalenciu chronické obličkové ochorenia predstavujú nielen medicínsky problém, ale aj problém verejného zdravotníctva. Celosvetovo stúpa počet ľudí s ochoreniami obličiek, vo vyspelých štátoch o 5–8 % ročne. Príčinou je starnutie populácie a vysoké zastúpenie rizikových faktorov v populácii ako je hypertenzia, diabetes mellitus, obezita, hyperlipidémia (9).

Cieľom práce je posúdenie kvality života dialyzovaných pacientov, kde sme chceli zistiť, ako títo ľudia hodnotia kľúčové oblasti svojho života, to znamená, ako sú pre nich tieto oblasti dôležité a ako sú s nimi spokojní.

METODIKA

V našej štúdii sme použili krátku verziu dotazníka Svetovej zdravotníckej organizácie WHOQOL-Bref s 26 otázkami, 24 otázok je združených do štyroch domén: fyzické zdravie, prežívanie, sociálne vzťahy a prostredie a dvoch otázok celkového hodnotenia – kvalita života a spokojnosť so zdravím. Dotazník bol testovaný v 23 krajinách a v súčasnosti existuje takmer v 50 jazykových verziách. Dotazník WHOQOL-Bref je určený na samostatné vypĺňanie respondentmi, ale môže sa v prípade potreby vyplniť aj formou rozhovoru. Čas potrebný na jeho vyplnenie sa udáva približne 5 minút, administrácia formou rozhovoru 15–20 minút. Súčasťou dotazníka sú základné demografické údaje. Výsledky dotazníka WHOQOL-Bref sa vyjadrujú v podobe štyroch doménových skóre a priemerných hrubých skóre dvoch samostatných položiek hodnotiacich celkovú kvalitu života (Q1) a zdravotný stav (Q2). Hrubé skóre domén sa pohybuje od minima 4 do maxima 20, pričom vyššia hodnota poukazuje na lepšiu kvalitu života (1).

Súbor tvorilo 100 pacientov, ktorí sú zaradení na čakaciu listinu na transplantáciu. Zber údajov prebiehal v dialyzačných centrách v Rimavskej Sobote, Žiari nad Hronom a v Topoľčanoch v období máj – júl 2012, celkovo bolo rozdaných 120 dotazníkov, pričom návratnosť bola 100 (83 %) dotazníkov. Dotazník bol samostatne vypĺňaný pacientmi, pričom bola zaručená ich anonymita, bol administrovaný so súhlasom vedúcich dialyzačných stredísk pracovníkmi týchto stredísk. Na triedenie a spracovanie údajov sme použili tabuľkový editor Microsoft Excel, údaje boli štatisticky vyhodnotené v programe SPSS. Na testovanie korelácie otázok Q1 a Q2 a domén ako aj na testovanie socio-demografických premenných vek, vzdelanie s doménami sme použili Spearmanov korelačný koeficient. Na testovanie rodinného stavu a domén sme použili Oneway Anova analýzu a Kruskal Walisov test. Štatistické testovanie významnosti bolo na hladine významnosti p < 0,01 a p < 0,05.

VÝSLEDKY

Dotazník vyplnilo spolu 100 pacientov z dialyzačných centier, z čoho mužov bolo 43 % a žien 57 %. Celkový vekový priemer bol 56,6 rokov, pričom maximálny vek bol 81 rokov, minimálny 27 rokov.

Podľa hodnotenia kvality života pacientov dialyzačných centier, celkovo (40 %) pacientov najviac hodnotí svoju kvalitu života ako dobrú a rovnako aj jednotlivé pohlavia hodnotia kvalitu života ako dobrú, muži 34,9 % a ženy 43,9 % (graf 1). Podľa spokojnosti so svojím zdravím 32,6 % mužov bolo nespokojných so svojím zdravím, 23,3 % mužov bolo spokojných so svojím zdravím. U žien bolo 35,1 % nespokojných so svojím zdravím a 22,8 % žien bolo spokojných so svojím zdravím (graf 2).

Vzťah domén WHOQOL-BREF k socio-demografickým charakteristikám sme overovali porovnaním priemerov a korelačnou analýzou na výberovom súbore hemodialyzovaných pacientov. Porovnanie doménových skóre pre mužov a ženy nepreukázalo významný rozdiel medzi pohlavím. Najsilnejšou koreláciou kvality života je subjektívne hodnotenie vlastného zdravia na päťbodovej škále. Táto položka je mimo iného súčasťou používaného dotazníka SF-36 a považuje sa na základe medzinárodných štúdií za veľmi dobrý indikátor zdravotného stavu.

Tabuľka 1 obsahuje priemerné hrubé skóre domén. Interval normy je spočítaný ako priemer ± štandardná odchýlka, to znamená pre Doménu 1 ide o interval 9,7–15, pre Doménu 2 ide o interval 10,8–16,9 pre Doménu 3 ide o interval 11,8–17,2 a pre Doménu 4 ide o interval 11,1–15,7.

Korelácia samostatných položiek a doménových skór nám pomáha pochopiť, čo vlastne zisťujeme, keď sa pýtame na celkovú kvalitu života, resp. čím je odpoveď na túto otázku ovplyvnená. Korelačné koeficienty uvedené v tabuľke 2 znázorňujú úzky vzťah medzi prežívaním a celkovým hodnotením kvality života. Ďalším silným korelátom je doména fyzického zdravia. Je teda potvrdený úzky vzťah kvality života k zdraviu a oprávnenosť používať tento údaj ako indikátor celkového zdravia. Ukazuje sa taktiež dôležitosť pozitívneho rozmeru duševného zdravia, ako je prežívanie pozitívnych pocitov, zmysluplnosť života, pozitívny vzťah k sebe a pocit dobrej duševnej kondície.

Pri korelácii samostatných položiek (Q1, Q2) a doménových skóre tabuľka 2 sme zistili silnú koreláciu medzi celkovým hodnotením kvality života a prežívaním, úzky vzťah je tiež medzi doménou sociálna oblasť a celkovým hodnotením kvality života. Doména fyzické zdravie dobre koreluje s celkovým hodnotením kvality života a súčasne i so spokojnosťou so zdravím.

Koreláciou domén a socio-demografických premenných vek a vzdelanie sme nezistili žiadnu koreláciu domén s vekom, pri korelácii domén so vzdelaním sme zistili koreláciu domén fyzické zdravie a prostredie s úrovňou vzdelania tabuľka 3, pričom je štatisticky významný rozdiel v doméne fyzické zdravie medzi osobami so stredoškolským vzdelaním bez maturity a osobami so stredoškolským vzdelaním s maturitou (p = 0,005) a osobami s vysokoškolským vzdelaním (p = 0,002) (tab. 1).

Porovnávaním skóre socio-demografickej premennej rodinný stav v jednotlivých doménach sme nezistili žiadny štatisticky významný rozdiel.

DISKUSIA

Vzhľadom na to, že frekvencia chronickej obličkovej choroby v poslednom čase narastá, čo súvisí so zvyšovaním veku populácie, ale i s nárastom počtu civilizačných ochorení, tieto ochorenia predstavujú nielen medicínsky problém, ale i problém verejného zdravotníctva. Za posledných 10 rokov sa na Slovensku výrazne zvýšil počet hemodialyzovaných pacientov, kým v roku 2000 to bolo 2613 pa-cientov, v roku 2010 to bolo 4001 pacientov. Počty transplantácii obličiek sa za posledné roky veľmi nemenia, v roku 2006 bolo 139 transplantácií pri 726 čakateľoch, v roku 2009 sa vykonalo 164 transplantácií pri 589 čakateľoch a v roku 2010 to bolo 156 transplantácií na 493 čakateľov. V Slovenskej republike je v súčasnosti v porovnaní s vyspelými krajinami kapacita pre dialyzačnú liečbu pacientov s chronickou renálnou insuficienciou dostatočná. Avšak iba málo štúdií je zameraných na kvalitu života týchto pacientov, pričom poznanie faktorov, ktoré ovplyvňujú kvalitu života môže viesť k jej zvýšeniu.

Na základe uvedeného sme našu prácu zamerali na kvalitu života dialyzovaných pacientov s cieľom zistiť, ako hodnotia kvalitu svojho života,  ako sú spokojní so svojím zdravím a ako vnímajú rôzne aspekty svojho života a výsledky práce sme porovnávali s prácami iných autorov.

Analýza výsledkov nášho výskumu ukazuje, že väčšina dialyzovaných pacientov hodnotí kvalitu svojho života ako „dobrú“ a „ani dobrú ani zlú“. Viac pacientov hodnotí kvalitu života ako veľmi zlú v porovnaní s pacientmi, ktorí hodnotia kvalitu svojho života ako veľmi dobrú. Pri hodnotení kvality života medzi mužmi a ženami nie je štatisticky významný rozdiel graf 1. Podobné výsledky boli zaznamenané aj pri hodnotení kvality života dialyzovaných pacientov v dialyzačných centrách v Bratislave (10). Rebollo a Moreno udávajú taktiež zníženú kvalitu života u dialyzovaných pacientov, ale zaznamenali nižšiu kvalitu života u žien ako u mužov (11, 12).

Pri hodnotení spokojnosti so zdravím väčšina dialyzovaných pacientov je nespokojná a ani spokojná ani nespokojná, ani jeden pacient nie je veľmi spokojný so svojím zdravím graf 2. Nižšia spokojnosť so zdravím u týchto pacientov vyplýva z ich chronického ochorenia. Medzi mužmi a ženami nebol zistený štatisticky významný rozdiel. Takmer rovnaké výsledky sú aj u pacientov navštevujúce dialyzačné centrá v Bratislave (10).

Napriek nižšiemu hodnoteniu kvality života, spokojnosti so zdravím a potrebe medicínskej liečby, pre každodenný život dialyzovaní pacienti v našej štúdii považujú svoj život za zmysluplný,  život sa im páči, prijímajú svoj fyzický výzor a majú dostatok energie na každodenný život. Moreno (12) vo svojej práci zistil, že u dialyzovaných pacientov je najviac ovplyvnená práca, rekreácia a voľno časové aktivity, domáce práce, spánok a odpočinok, podobne pacienti v štúdii Paraskeviho majú problémy s rekreáciou a finančným zabezpečením (13).

Pri analýze odpovedí na vnímanie rôznych aspektov života sú naši pacienti priemerne spokojní so spánkom, sami so sebou a s možnosťou vykonávania každodenných činností, väčšina pacientov je spokojná s osobnými vzťahmi a podporou komunity, prístupom k informáciám a zdravotníckym službám a s dopravou, menej spokojní sú s pracovnou kapacitou. Podobné výsledky boli zaznamenané u bratislavských pacientov (10), rozdiel je iba v menšej spokojnosti s dopravou na dialýzu, zatiaľ čo Paraskevi vo svojej práci zistil menšiu podporu pacientov zo strany komunity, čo vedie k sociálnej izolácii pacientov s hemodialýzou, problémy s dostupnosťou zdravotníckych služieb, dopravou a s dostupnosťou k novým informáciám.

Väčšina dialyzovaných pacientov v našej štúdii je spokojných s podmienkami miesta, kde žijú, pričom medzi mužmi a ženami je štatisticky významný rozdiel, až 62,8 % mužov je spokojných s podmienkami miesta, kde žijú, ale žien je spokojných iba 29,8 %.

Napriek dostatku energie, spokojnosti so sebou a pomerne dobrej kvalite života dialyzovaní pacienti v našej štúdii až v 75 % niekedy alebo stredne často pociťujú negatívne pocity, čo je v zhode i s prácami Ginieri-Coccossisa, Paraskeviho i Ferreiru. Ginieri-Coccossis u hemodialyzovaných pacientov zistil deficit duševného zdravia, ktorý je typický pre dlhodobo dialyzovaných pacientov (14). Podobne Ferreira zistil, že miera depresie súvisí s dĺžkou dialyzačnej liečby (15). Paraskevi podľa dotazníka GHQ-28 zistil vyššiu mieru úzkosti/nespavosti a ťažkej depresie a taktiež vyšší výskyt samovrážd u hemodialyzovaných pacientov v porovnaní s pacientmi liečenými peritoneálnou dialýzou. Poruchy spánku a odpočinku boli prítomné i v štúdii Morenu (12). Naša štúdia v zhode s ostatnými štúdiami ukazuje na významný vplyv terminálneho štádia chronického obličkového ochorenia na duševné zdravie dialyzovaných pacientov a na potrebu psychologických intervencií u pacientov v hemodialyzačnom programe.

Analýzou priemerného hrubého skóre jednotlivých domén sme zistili najvyššie skóre v doméne sociálna oblasť, najnižšie v doméne fyzické zdravie tabuľka 1, podobné výsledky boli zistené aj u dialyzovaných pacientov v Bratislave (10). Podobné výsledky zaznamenal Ginieri-Coccossis. Vo svojej štúdii zistil štatisticky významné rozdiely v priemerných skóre u dlhodobo hemodialyzovaných pacientov v doménach fyzické zdravie, prežívanie a prostredie oproti pacientom krátkodobo hemodialyzovaným a pacientom s peritoneálnou dialýzou (14). Tieto výsledky poukazujú na vplyv terminálneho štádia chronického obličkového ochorenia, hlavne na dlhodobej hemodialyzačnej liečbe na fyzické a duševné zdravie a taktiež na prostredie.

Analýzou korelácií samostatných položiek a domén dotazníka WHOQOL-Bref sme zistili úzky vzťah medzi prežívaním, sociálnymi vzťahmi, fyzickým zdravím a celkovým hodnotením kvality života a medzi fyzickým zdravím a spokojnosťou so svojim zdravím (tab. 2), čo zodpovedá i výsledkom v štúdii bratislavských dialyzovaných pacientov s tým rozdielom, že v našej štúdii je silnejšia korelácia medzi prežívaním a celkovým hodnotením kvality života, pričom u bratislavských pacientov je užší vzťah medzi fyzickým zdravím a celkovým hodnotením kvality života (10). Najsilnejším korelátorom kvality života je subjektívne hodnotenie spokojnosti so zdravím na päťbodovej škále. Na základe týchto výsledkov môžeme predpokladať, že udržanie dobrého psychického zdravia má výrazný vplyv na kvalitu života.

Analýzou korelácií domén a socio-demografických premenných vek a vzdelanie sme na rozdiel od pacientov v bratislavskej štúdii a Morena nezistili vzťah medzi vekom a doménami, zistili sme koreláciu vyššieho vzdelania s doménou fyzické zdravie a prostredie, čo je i v súlade aj s inými štúdiami (tab. 3 a 4) (10 až 13). Pri porovnávaní skóre socio-demografickej premennej rodinný stav podľa domén sme nezistili žiadny štatisticky významný rozdiel.

Ginieri-Coccossis vo svojej štúdii pri porovnávaní pacientov s hemodialýzou a peritoneálnou dialýzou v závislosti od dĺžky liečby (hranica 4 roky) zistil nižšiu kvalitu života u hemodialyzovaných pacientov liečených nad 4 roky hlavne v doménach fyzické zdravie, sociálne vzťahy a prostredie a deficit duševného zdravia podľa dotazníka GHQ-28 v oblasti úzkosť/nespavosť a ťažká depresia (14). Rovnaké výsledky zaznamenal Paraskevi v podobnej štúdii, v ktorej znížená kvalita života v doméne sociálnych vzťahov vedie až k sociálnej izolácii hemodialyzovaných pacientov (13). Rebollo porovnával kvalitu života transplantovaných pacientov a pacientov na dialýze, výsledky jeho štúdie ukazujú vyššiu kvalitu života transplantovaných pacientov, pacientov s vyšším vzdelaním a lepšou ekonomickou situáciou a pacientov s nižšou komorbiditou. Výsledky jeho štúdie taktiež poukazujú na nižšiu kvalitu života u žien ako u mužov. Vzhľadom na výsledky práce Rebollo odporúča na zlepšenie kvality života dialyzovaných pacientov zvýšiť počty transplantácií obličiek (11). Ferreira pri hodnotení kvality života dialyzovaných pacientov bez depresie a s depresiou zistil nižšiu kvalitu života v skupine dialyzovaných pacientov s depresiou, pričom zvýšený výskyt depresií súvisí s dĺžkou dialyzačnej liečby. Vyššie rozdiely zaznamenal v doméne fyzické zdravie a prežívanie (15). Moreno v španielskej štúdii s najvyšším počtov pacientov zistil, že až u 26 % pacientov má ochorenie signifikantný účinok na kvalitu života, hlavne v oblasti práce, rek-reácie, zábavy, starostlivosti o domácnosť, spánku a odpočinku (12). Ďalšími faktormi, ktoré majú negatívny účinok na kvalitu života, sú vek, komorbidita, ženské pohlavie. Pozitívny účinok má stupeň vzdelania, socioekonomické postavenie a neprítomnosť anémie.

ZÁVER

Kvalita života je globálnejší pojem ako zdravie, pretože predstavuje viac úrovňový pohľad človeka na možnosti jeho fyzického, psycho-spirituálneho a sociálneho uplatnenia v živote. Účelom hodnotenia kvality života nie je zistiť závažnosť symptómov ochorenia, ale zistiť ako chorý svoje ochorenie a jeho liečbu prežíva. Kvalita života je dynamicky sa meniaci stav, ktorý je ovplyvňovaný celým radom fyzických, psychických a socio-ekonomických faktorov. Monitorovanie a poznanie týchto faktorov nám umožňuje rôznymi intervenciami zvýšiť kvalitu života dialyzovaných pacientov.

Výsledky nášho prieskumu ukazujú na pomerne dobrú kvalitu života dialyzovaných pacientov, nižšia spokojnosť so zdravím u týchto pacientov vyplýva z ich chronického ochorenia. U pacientov v našej štúdii sme zistili, že majú dostatok energie na každodenný život, považujú svoj život za zmysluplný a život sa im páči, napriek tomu väčšina pacientov často pociťuje negatívne pocity, ako sú smutná nálada, zúfalstvo, úzkosť a depresia. Tieto výsledky ukazujú na potrebu psychologickej intervencie u dialyzovaných pacientov na zlepšenie ich duševného zdravia, a tým i kvality života. Dialyzovaní pacienti podľa našich výsledkov sú spokojní s prístupom k zdravotníckym službám, s dopravou, informáciami potrebnými ku každodennému životu, sociálnymi vzťahmi a podmienkami miesta, kde žijú. Menšiu spokojnosť pociťujú so svojou pracovnou kapacitou a s dostatkom financií na uspokojovanie potrieb, čo ukazuje na potrebu intervencií do vytvárania pracovných príležitostí pre dialyzovaných pacientov, a tým i k zlepšeniu ich finančnej situácie, ktorá umožní rozšírenie ich voľno časových aktivít.

Výsledky našej práce ukazujú, že kvalitu života dialyzovaných pacientov a ich  spokojnosť so zdravím výrazne ovplyvňuje  psychické zdravie, v menšej miere i fyzické zdravie. Najsilnejším korelátorom kvality života je subjektívne hodnotenie spokojnosti so zdravím. Taktiež tieto výsledky poukazujú na potrebu ovplyvnenia faktorov, ktoré zlepšujú predovšetkým duševné zdravie. Z faktorov, ktoré ovplyvňujú fyzické zdravie podľa výsledkov nášho prieskumu, je potrebné ovplyvniť spánok a pracovnú kapacitu. Naša štúdia ďalej dokázala úzky vzťah stupňa vzdelania k fyzickému zdraviu a prostrediu, čo by malo viesť k zameraniu intervencií do vzdelávania dialyzovaných

Došlo: 6. 6. 2013.

Přijato: 23. 9. 2013.

Kontaktní adresa

RNDr. Mário Ležovič, PhD., MPH

Fakulta verejného zdravotníctva SZU

Limbová 12,

833 03 Bratislava, SR

e-mail: mario.lezovic@szu.sk

Střet zájmů: žádný.