Authors: Andrea Kastnerová 1; Oto Köhler 1; Kamil Belej 1; Petr Hrabal 2 Authors‘ workplace: Urologické oddělení ÚVN, Praha 1; Patologicko-anatomické oddělení ÚVN Praha 2 Published in: Ces Urol 2010; 14(2): 110-114 Category: Case report
Uvádíme dvě kazuistiky pacientek s méně obvyklou příčinou dysurických potíží. V první kazuistice byl příčinou potíží pacientky leiomyom v uretrovaginálním septu, který způsoboval dyspareunie, bolestivost v podbřišku a intermitentní mikční potíže. Tento patologický útvar jsme odstranili otevřenou operací v celkové anestezii z řezu v poševním vchodu. Ve druhém případě jsme našli inkrustovaný steh v močovém měchýři u pacientky vyšetřované pro urgence a opakované močové infekce. Steh byl odstraněn při endoskopickém výkonu rovněž v celkové anestezii pomocí endoskopických kleští.
Klíčová slova: dysurie, leiomyom, močový měchýř, transvaginální ultrazvuk, urgence.
Pojem dysurie znamená obtížné močení. Zahrnuje nejen bolestivou mikci spjatou se zánětlivým postižením močového měchýře a močové trubice, ale také namáhavé močení, které je většinou příznakem subvezikální obstrukce. V tomto textu uvádíme dvě méně obvyklé příčiny těchto mikčních potíží u žen. Při vyšetření dysurických potíží se v závislosti na charakteru příznaků využívají zpočátku základní urologická vyšetření, mezi které patří zejména zhodnocení objektivního nálezu, vyšetření močového sedimentu, kultivace moče a ultrazvukové vyšetření močového ústrojí. Dle povahy symptomů se dále připojují již více invazivní či finančně náročnější metody. V obou našich kazuistikách jsme při vyšetřování pacientek využili kromě ostatních nezbytných metod také v urologii méně používaný transvaginální ultrazvuk.
Dvacetisedmiletá pacientka byla vyšetřena gynekologem pro dva měsíce trvající dyspareunie, bolestivost v podbřišku a intermitentní dysurické potíže. Při vyšetření byl zjištěn hmatný, elastický, mírně pohyblivý a palpačně bolestivý sférický útvar v kaudální oblasti uretrovaginálního septa o velikosti 4 × 3 cm, uložen více na levé straně. Další gynekologické vyšetření bylo negativní. Pacientka byla odeslána k urologickému vyšetření. Při vaginálním ultrasonografickém zobrazení nález imponoval jako solidní hypoechogenní struktura, která byla ohraničená od symfýzy a dle dopplerovského vyšetření prokrvená. Na snímcích magnetické rezonance se v této oblasti nacházel solidní tumor v levé části uretrovaginálního septa, který byl dobře ohraničený od okolí tenkým vazivovým pouzdrem a působil impresi na přední poševní stěně a lehce doprava dislokoval uretru, stěnu uretry však neinfiltroval. Lymfatické uzliny v pánvi a tříslech zvětšeny nebyly. Následně jsme indikovali odstranění útvaru v celkové anestezii. Předoperační vyšetření proběhlo bez jakéhokoliv nálezu patologie. V litotomické poloze byl proveden podélný řez nad útvarem ve vchodu do pochvy vlevo, útvar byl postupně izolován od stěny pochvy a oblasti uretry a po přerušení zásobujících cév byl odstraněn vcelku. Defekt jsme postupně uzavřeli Vicrylovými stehy. Poševní tamponádu a permanentní katétr jsme ponechali do druhého dne. Preparát vzhledu chrupavčité tkáně byl odeslán na histologické vyšetření. Pacientku jsme propustili druhý pooperační den domů.
Image 1. Kazuistika 1 – transvaginální ultrazvuk: sférická solidní struktura v kaudální části uretrovaginálního septa Fig. 1 Case report 1 – transvaginal ultrasound: spheroid solid lesion in the caudal part of urethrovaginal septum m = močový měchýř, s = symfýza, n = nádor m = urinary bladder, s = symphysis, n = tumor
Image 2. Kazuistika 1 – nukleární magnetická rezonance: solidní tumor v levé části uretrovaginálního septa Fig. 2 Case report 1 – nuclear magnetic resonance: solid tumor in the left side of urethrovaginal septum
Obr. 3a Kazuistika 1 – mikroskopický histologický preparát – mírně edematozní leiomyom, hematoxylin eosin (zvětšeno 100x) Fig 3a Case report 1 – microscopic histological specimen – slightly oedematous leiomyoma, hematoxylin eosin, original magnification x 100
Obr. 3b Kazuistika č. 1 – mikroskopický histologický preparát - exprese svalového aktinu HHF 35 v nádorových buňkách (zvětšeno 100x) Fig. 3b Case report 2 – microscopic histological specimen – expression of muscular actin HHF 35 in tumor cells, original magnification x 100
Překvapivý byl histologický nález, který odpovídal svou typickou strukturou leiomyomu. Pacientka je nyní 6 měsíců po výkonu zcela bez potíží.
Leiomyom je benigní nádor, který vychází z hladkých svalových buněk, především cév. Může se tedy vyskytovat prakticky v kterémkoliv orgánu. Nejčastěji se vyskytuje v děloze, dále pak v orgánech trávicího systému s největším zastoupením v jícnu. V děloze může způsobit děložní krvácení, anemii a může vést až k neplodnosti. Tumor může být také mnohočetný, jedná se pak o tzv. leiomyomatózu. Maligní variantou tohoto benigního nálezu je leiomyosarkom. V urogenitálním traktu se tento typ nádoru vyskytuje zřídka. Nejvíce zastoupená lokalizace je v ledvině, kde vychází většinou z renálního pouzdra a ledvinné pánvičky. Byl však popsán také napřípklad v prostatě. Většinou jde o malé asymptomatické nádory často nalezené při pitvách, převažuje nález u žen než u mužů. Makroskopicky se jedná většinou o dobře ohraničený solidní tumor, na řezu bělavé barvy a uzlovitého charakteru. Tento nález byl také u naší pacientky. Při sonografickém vyšetření bývá až v 80 % hypoechogenní. Histologicky je tvořen vírovitě uspořádanými vřetenitými buňkami s minimální mitotickou aktivitou, často se vyskytují kalcifikace či hemoragie. Obraz leiomyomu však může být i zcela netypický, a nelze ho proto předoperačně bezpečně odlišit od jiných nádorů. Řešením bývá nejčastěji operační odstranění, typ výkonu závisí na lokalitě tumoru. Nádor může dosahovat i větších rozměrů, které se projevují symptomy v závislosti na lokalitě. Právě symptomy z útlaku okolní tkáně přivedly naší pacientku k urologickému vyšetření.
Image 3. Kazuistika 2 – transvaginální ultrazvuk: granulom ve stěně močového měchýře a hyperechogenní část cizího materiálu v lumen měchýře Fig. 4 Case report 2 – transvaginal ultrasound: granuloma in the wall of urinary bladder and hyperechogenous part of foreign material in the lumen of the bladder
Image 4. Kazuistika 2 – endoskopie: inkrustovaný steh ve stěně močového měchýře Fig. 5 Case report 2 – endoscopy: incrustated stitch in urinary bladder
Prezentujeme případ 52leté pacientky léčené na gynekologii pro inkontinenci smíšeného typu. Před 17 lety podstoupila závěsnou operaci pro únik moče a před 6 lety pro děložní myom hysterektomii s oboustrannou adnexektomií a zároveň kolposuspenzi sec. Burch pro přetrvávající stresovou inkontinenci. Po operaci byla sledována v urogynekologické poradně, močila 5 let bez potíží, byla zcela kontinentní, užívala hormonální substituční léčbu estradiolem. V posledním roce vznikly potíže s dominancí urgentní mikce až urgentní inkontinence a intermitentních močových infekcí s opakovanou pozitivní kultivací s nálezem Enteroccocus faecalis a Escherichia coli.V rámci vyšetření byla odeslána na urologii, kde jsme při vaginálním ultrasonografickém vyšetření nalezli na levé části přední stěny asi 8 mm velký hyperechogenní útvar, který nepřesahoval konturu močového měchýře a od kterého odstupoval do lumen viditelný hyperechogenní stočený defekt v náplni. Vzhledem k anamnéze bylo vysloveno podezření na přítomnost cizorodého materiálu. Při endoskopickém vyšetření byl v této oblasti viditelný inkrustovaný steh po předchozí operaci, který byl při následném endoskopickém výkonu v celkové anestezii za pomoci endoskopických kleští odstraněn. Následující den jsme odstranili permanentní katétr a druhý pooperační den byla pacientka propuštěna domů. Tři měsíce po výkonu je pacientka bez zánětlivých příhod, s normálním nálezem v močovém sedimentu, s mikcí je spokojena, přetrvává mírná inkontinence stresového typu, kterou si pacientka zatím nepřeje řešit.
Cizí těleso v močovém měchýři je jakýkoliv předmět vpravený do měchýře pacienta. Nejčastějším iatrogenním cizím tělesem v močovém měchýři jsou nálezy ligatur po operaci okolních orgánů. Mohou být i dlouhou dobu klinicky němé, tak jako tomu bylo u naší pacientky. Nejčastějším projevem cizího tělesa v močovém měchýři bývá pyurie, hematurie, příznaky zánětu nebo obstrukce. Tento stav může vést až k vytvoření píštělí, dekubitů, divertiků a k perforacím močových cest. Inkrustací může dojít k tvorbě litiázy. Řešením je nejčastěji endoskopické odstranění za pomocí kleští, košíčků či jiného endoskopického instrumentaria. Velká a zaklíněná tělesa si mohou vyžádat i otevřenou operaci.
V našem případě stačil endoskopický výkon s odstraněním stehu endoskopickými kleštěmi.
Cílem těchto kazuistik je ukázat možné méně obvyklé příčiny dysurických potíží u žen.
K nalezení méně obvyklé příčiny mikčních potíží přispívají důkladnější urologická vyšetření. V obou případech ukazujeme využití transvaginálního ultrazvukového vyšetření, které v určitých situacích může napomoci diagnostice. Řešení jsme v obou případech zvolili operační, v prvním případě otevřenou cestou a ve druhém endoskopicky.
Došlo: 2. 11. 2009
Přijato: 13. 1. 2010
Kontaktní adresa
MUDr. Andrea Kastnerová
Urologické oddělení ÚVN
U Vojenské nemocnice 1200,
169 02 Praha 6
e-mail: kastandr@seznam.cz
1. Kawaciuk I. Urologie. 1. vyd. Praha: Galén 2009; 12.
2. Bells JA, Post GJ, Rochman SC, Milam DF. Genitourinary leiomyomas. Urology 1979; 13 : 424–429.
3. Záťura F, Fiala R, Študent V, Pernička J, Adamus J, Marek O. Leiomyom prostaty a peroperační komplikace při jeho extirpaci. Čes Urol 1998; 1 : 18–19.
4. Hora M, Hes O, Chudáček Z, Michař M, Klečka J. Leiomyom – kazuistika. Čes Urol 2004; 3 : 12–13.
5. Steiner M, Quinlan D, Goldman SM, et al. Leiomyom of the kidney: Presentation of 4 new cases and the role of computerised tomography. J Urol 1990; 143 : 994–998.
6. van Phoven A, de Kernion JB. Clinical management of foreign bodie of the genitourinary tract. J Urol 2000; 164 : 274–287.
7. Lev R. Cizí těleso v močovém měchýři. Urologie pro praxi 2003; 4 : 175.
8. Porter W, Sze EHM. Co bylo příčinou močové inkontinence? Gynekologie po promoci 2004; 4 : 70–72.
9. El-Tabey NA, Ali-El-Dein B, Shaaban AA, et al. Urological trauma after gynecological and obstetric surgeries. Scand J Urol Nephrol 2006; 40 : 225–231.
Don‘t have an account? Create new account
Enter the email address that you registered with. We will send you instructions on how to set a new password.
