Personalizovaný přístup k léčbě sterility u pacientky s polyendokrinním metabolickým ovariálním syndromem a chronickou pankreatitidou

Overview

Polyendokrinní metabolický ovariální syndrom (PMOS) představuje nejčastější endokrinní poruchu žen v reprodukčním věku, s prevalencí odhadovanou na 10–15 %. Jedná se o heterogenní onemocnění charakterizované komplexní patogenezí, na jejímž vzniku se podílí genetické predispozice, poruchy neuroendokrinní regulace a vlivy zevního prostředí. Dochází k dysregulaci osy hypotalamus–hypofýza–ovarium s následnou chronickou anovulací, hyperandrogenemií a metabolickými abnormalitami. Fenotypová variabilita odráží odlišné patofyziologické mechanizmy –⁠ na základě genomových asociačních studií lze rozlišit tři subtypy PMOS: reprodukční, metabolický a neurčitý. PMOS představuje jednu z hlavních příčin ženské infertility a současně rizikový faktor pro rozvoj kardiometabolických onemocnění. Cíl práce: Cílem práce je shrnout aktuální doporučení Evropské společnosti pro lidskou reprodukci a embryologii (ESHRE 2023) pro diagnostiku a léčbu PMOS u pacientek s poruchou plodnosti a demonstrovat jejich praktickou aplikaci na vybraném klinickém případu.

Klíčová slova:

sterilita – anti-mülleriánský hormon – hyperandrogenizmus – polyendokrinní metabolický ovariální syndrom – léčba anovulace

Úvod

Momentálně nejvýznamnější novinkou v oblasti syndromu polycystických ovarií (PCOS) je změna jeho nomenklatury. V roce 2026 byl na základě mezinárodního konsenzu název PCOS změněn na polyendokrinní metabolický ovariální syndrom (PMOS), jelikož původní označení nedostatečně odráželo multisystémový charakter onemocnění a nesprávně implikovalo přítomnost ovariálních cyst. Změna názvu nereflektuje změnu diagnostických kritérií ani terapeutických postupů, ale má přispět ke zlepšení povědomí, diagnostiky, klinické péče a výzkumu v této oblasti [1].

Polyendokrinní metabolický ovariální syndrom je nejčastěji se vyskytující endokrinopatií žen v reprodukčním věku s prevalencí mezi 10 a 15 % a rozsáhlým negativním dopadem na jejich kvalitu života [2–4]. Patogeneze onemocnění je multifaktoriální. Podílí se na ní jak genetická predispozice, tak vlivy zevního prostředí. Klinická manifestace onemocnění je různorodá. Zahrnuje reprodukční, metabolické, kožní, kardiovaskulární a psychologické projevy [2–5]. Na základě analýzy genomu (GWAS –⁠ genome-wide association study) lze fenotypově identifikovat tři subtypy PMOS: metabolický, reprodukční a neurčitý (tab. 1) [5–7].

Strategie léčby pacientek s poruchou plodnosti zahrnuje jak režimová opatření, která cílí na změnu životního stylu, tak algoritmus léčby anovulačních cyklů a podpory receptivity endometria [2–4]. Ve druhé linii je terapie směřována na zmírnění příznaků a prevenci dlouhodobých rizik spojených s polyendokrinním metabolickým ovariálním syndromem [2].

Klíčovým faktorem úspěšné léčby neplodnosti u žen s PMOS je správná a včasná diagnostika, která vychází z aktuálně platného doporučení Evropské společnosti pro lidskou reprodukci a embryologii (ESHRE) z roku 2023 [2]. Diagnóza PMOS je stanovena při přítomnosti alespoň dvou z následujících tří kritérií (tab. 2):

1. Ovulační dysfunkce –⁠ nepravidelný menstruační cyklus nebo anovulace.

2. Hyperandrogenizmus –⁠ klinický (např. hirsutismus, akné), anebo biochemický (zvýšené hladiny androgenů).

3. Morfologie ovarií odpovídající PMOS –⁠ potvrzena ultrazvukovým vyšetřením anebo zvýšenou hladinou anti-Mülleriánského hormonu (AMH).

Vlastní pozorování

Pacientka, 30 let, byla v roce 2023 referována do ambulance pro léčbu neplodnosti pro sekundární amenoreu při diagnostikovaném PMOS.

Osobní anamnéza: Pacientka je sledována na gastroenterologii pro chronickou pankreatitidu po epizodě biliární koliky. Alergická anamnéza je negativní.

Gynekologická anamnéza: Menarché ve 12 letech, cyklus 29–33 dnů. Od 20 let nasazena kombinovaná hormonální antikoncepce, po vysazení sekundární amenorea.

Vstupní vyšetření: Index tělesné hmotnosti 21,8 kg/m² (167 cm, 55 kg). Laboratorní parametry: FSH 7,52 IU/l, LH 6,16 IU/l, 17b-estradiol 0,093 nmol/l, testosteron 1,2 nmol/l, DHEA 3,13 μmol/l, AMH 8,9 μg/l. Funkce štítné žlázy a hladina prolaktinu byly v normě.

Gynekologické vyšetření s fyziologickým nálezem: Ultrazvukové vyšetření potvrdilo fyziologický nález na děloze, vaječníky polycystické morfologie. Dále byla provedena hysteroskopie s biopsií endometria a hysterosalpingo-foam-sonografie, které prokázaly normální morfologii děložní dutiny a bilaterální průchodnost vejcovodů. Spermiogram u partnera –⁠ teratozoospermie se zastoupením 3 % morfologicky normálních spermií. Genetické vyšetření páru –⁠ karyotyp norma, bez průkazu patologie.

Postup léčby neplodnosti

Hormonální ovariální stimulace může u pacientek s chronickou pankreatitidou vést k exacerbaci onemocnění zejména v důsledku estrogeny indukovaného vzestupu triglyceridů a změnám v pankreatické mikrocirkulaci. Z těchto důvodů byla před zahájením léčby neplodnosti provedena konzultace s ošetřujícím gastroenterologem ohledně možnosti a bezpečnosti ovariální stimulace.

Vzhledem ke kombinaci anovulační sterility při PMOS u pacientky a současně přítomnému mužskému faktoru neplodnosti ve formě teratozoospermie bylo doporučeno řešení neplodnosti metodou in vitro fertilizace (IVF). S ohledem na preferenci pacientky, která IVF odmítala, byl zvolen konzervativnější léčebný postup s iniciálním využitím méně invazivních metod asistované reprodukce.

Zahájili jsme indukci ovulace nízkou dávkou folikuly stimulačního hormonu (FSH) s podporou luteální fáze cyklu gestageny za monitorace folikulárního růstu s adekvátní ovariální odpovědí. Následně jsme provedli intrauterinní inseminaci spermatem partnera, bez gravidity. Léčebný cyklus jsme opakovali 2krát neúspěšně. Vzhledem k výskytu migrenózní cefaley při stimulaci FSH indukce ovulace klomifen-citrátem dva menstruační cykly s gestageny, kdy pozorujeme fyziologický monofolikulární růst. V posledním cyklu biochemická gravidita.

Do medikace jsme následně přidali ke klomifen-citrátu metformin v dávce 500 mg 2krát jednou denně, k nasazení medikace nebyla ze strany gastroenterologa kontraindikace. Po 2 měsících léčby došlo ke spontánnímu otěhotnění. Průběh těhotenství bez komplikací, screeningová vyšetření neprokázala žádné abnormality, porod spontánně záhlavím –⁠ zdravý novorozenec.

Diskuze

Na snížení fertility u žen s PMOS se podílí komplexní souhra patofyziologických mechanizmů zahrnující hyperinzulinemii, inzulinovou rezistenci, hyperandrogenizmus a relativní hyperestrogenní prostředí charakteristické pro anovulační cykly bez gestagenní opozice. Tyto faktory působí jak na úrovni ovaria, kde narušují fyziologickou regulaci folikulogeneze a selekci dominantního folikulu [2,8–10], tak i na úrovni dělohy, kde snižují receptivitu endometria [2,11,12].

Diagnostika se opírá o mezinárodně uznávaná kritéria [2], přičemž recentním rozšířením je zahrnutí sérové hladiny anti-Mülleriánského hormonu (AMH) jako alternativy k ultrazvukovému hodnocení ovariální morfologie. Hladina AMH zároveň slouží jako významný prediktor ovariální odpovědi a je využívána k individualizaci stimulačních protokolů, zejména při stanovení počáteční dávky folikuly stimulujícího hormonu (FSH). Terapeutický management infertilních pacientek vyžaduje komplexní a individualizovaný přístup zahrnující režimová opatření, farmakologickou léčbu a v indikovaných případech i chirurgickou intervenci [2].

Farmakologická léčba anovulace v první linii zahrnuje metformin, selektivní inhibitory aromatázy a antiestrogeny, přičemž pacientky bene-fitují z kombinovaných režimů (letrozol + metformin, klomifen + metformin) za účelem synergického působení hlavně ve vztahu k receptivitě endometria [13,14]. Metformin moduluje glukózový metabolizmus a inzulinovou signalizaci v ovariální i endometriální tkáni, čímž zlepšuje receptivitu endometria a snižuje periferní inzulinovou rezistenci [2,4,10–12,15,16].

Při rezistenci na perorální preparáty je vhodné pacientku odeslat do centra pro léčbu neplodnosti. Zde se ve druhé linii podávají k indukci ovulace nízké dávky gonadotropinů (75–100 IU/denně). V případě kombinovaného faktoru neplodnosti je indikován IVF cyklus [2].

Chirurgický přístup v léčbě PMOS zahrnuje laparoskopický nebo vaginální ovariální drilling, jenž je indikován u pacientek s farmakorezistentní anovulací [2]. Výkon spočívá v bodové termokoagulaci ovariálního parenchymu pomocí tepla nebo laseru. Laparoskopický přístup prokazuje vyšší efektivitu –⁠ obnovení ovulační aktivity nastává u přibližně 50 % pacientek a je doprovázeno významným poklesem sérových hladin LH a AMH směrem k fyziologickým hodnotám [2,17–19]. Navzdory obnovení endokrinní funkce se však nezvyšuje live birth rate [19]. Vzhledem k multisystémovému postižení a ovlivnění různých metabolických a imunitních drah musí být strategie léčby infertilních pacientek komplexní [2].

 

Závěr

Polyendokrinní metabolický ovariální syndrom představuje komplexní endokrinologické onemocnění s různorodou klinickou prezentací a významným dopadem na fertilitu žen. Díky pokroku v genetickém výzkumu se stále více ukazuje, že PMOS není jednotná diagnóza, ale zahrnuje několik fenotypových podtypů s odlišnými patofyziologickými charakteristikami. Nezbytné je klást důraz na multidisciplinární spolupráci a aplikaci aktuálních doporučených postupů pro optimalizaci reprodukčních výsledků a zlepšení celkového zdravotního stavu pacientek.

Doručeno/Submitted: 3. 11. 2025

Přijato/Accepted: 8. 3. 2026

 

MUDr. Lenka Mekiňová

Klinika gynekologie, porodnictví a neonatologie

LF MU a FN Brno

Jihlavská 20

625 00 Brno

Mekinova.Lenka@fnbrno.cz