Dlouhodobé výsledky implantace Phakic 6 Refractive při korekci krátkozrakosti

Overview

Cíl:
Zhodnocení bezpečnosti a dlouhodobých výsledků fakické předněkomorové čočky, Phakic 6 Refractive, pro korekci krátkozrakosti.

Metodika:
V této retrospektivní studii jsme prověřili chorobopisy 35 krátkozrakých pacientů (62 očí), kterým byly implantovány předněkomorové fakické čočky (Phakic 6 Refractive, Ophthalmic Innovations International, California, USA) pro korekci krátkozrakosti. Průměrný věk pacientů byl 26 let (18 až 45 let). Průměrná sférická refrakce byla -9,9 dpt (-4 až -18 dpt.). Průměrná nejlépe korigovaná zraková ostrost do dálky (NKZOD) byla 0,92 (1,2 až 0,3) před zákrokem. Průměrná doba sledování byla 8 let (4 až 10 let). Počet endotelových buněk byl 2 481 buněk/ mm² a průměrná tloušťka rohovky (pachymetrie) byla 540 μm před zákrokem. U pacientů, s následnou další chirurgickou intervencí (explantace nebo repozice čočky), bylo poslední měření provedeno před tímto zákrokem. Stejný chirurg (P. R.) provedl všechny operace a používal stejnou techniku při každé operaci.

Výsledky:
Při posledním kontrolním vyšetření byla NKZOD v rozpětí 1,02 (1,5 až 0,5). Sférická refrakce byla v rozpětí -0,53 D (-3,0 až +1,0). Bylo pozorováno 16% snížení průměrného počtu endotelových buněk. Nebyly změny v hodnotách pachymetrie. Z důvodu snížení počtu endotelových buněk byla u 7 očí (12 %) provedena explantace IOL. U 2 očí (3,0 %, 1 pacient) musela být nasazena antiglaukomová terapie. U 4 očí (6,5 %) musela být umělá čočka reponována. U jednoho oka (1,5 %) byla provedena fotokoagulace trhliny v sítnici. Během doby pozorování mělo 93 % očí stabilní refrakci. Zraková ostrost se zlepšila o 10 %. Původní refrakční vada se zlepšila o 95 %.

Závěr:
Přestože je v dnešní době předněkomorová čočka Phakic 6 Refractive z hlediska bezpečnosti opouštěna, měla ve vybraných případech implantace dlouhodobě dobré funkční výsledky.

Klíčová slova:
implantace Phakic 6 Refractive, korekce krátkozrakosti

Úvod

Implantace předněkomorové čočky (AC IOL) byla poprvé provedena již v padesátých letech [5] jako jedno z možných řešení po extra- a intrakapsulární extrakci katarakty, pro velký počet komplikaci bylo však od této techniky odstoupeno. Až v roce 1980 přišel Baikoff [4] s předněkomorovými čočkami druhé generace, které již měly příznivější výsledky. Od té doby dochází k neustálému vývoji a na světových trzích se objevují nové a dokonalejší typy předněkomorových nitroočních čoček. V dnešní době je nejčastější indikací k implantaci AC IOL komplikovaná operace katarakty, při které dojde k ruptuře zadního pouzdra, dále se využívá ke korekci vyšších refrakčních vad.

Přestože došlo k výraznému rozvoji rohovkové refrakční chirurgie a tyto výkony jsou již vysoce bezpečné a mají vynikající výsledky, nejsou vhodné pro všechny pacienty. Nelze je využít u pacientů s vyššími refrakčními vadami nebo tenkou rohovkou. U těchto případů zůstává implantace fakické nitrooční čočky jedinou možností, jak těmto pacientům úspěšně pomoci.

Do našeho souboru jsme zařadili pacienty, kterým byla ke korekci krátkozrakosti implantována fakická čočka Phakic 6 Refractive. Tento typ čočky byl vyráběný v letech 2000–2003 v Kalifornii, ve Spojených státech amerických. Phakic 6 Refractive je tzv. angle-supported čočka – haptiky jsou uložené v komorovém úhlu. Phakic 6 Refractive je předněkomorová fakická čočka speciálně vyvinutá ke korekci vysoké myopie, kterou nelze odstranit rohovkovým refrakčním výkonem. U tohoto typu AC IOL ovšem docházelo k rychlému úbytku endotelových buněk [1], proto byly tyto čočky po nějaké době odstraněny z trhu. Naše studie je zajímavá tím, že máme pooperační sledovací dobu v průměru 8 let, což není u podobných čoček obvyklé.

Metodika

Naše studie je retrospektivní, do souboru jsme zařadili 35 pacientů (62 očí), kteří byli na našem pracovišti operováni pro korekci vysoké myopie v letech 2000 až 2003. Do všech očí byla implantována předněkomorová fakická čočka typu Phakic 6 Refractive od firmy Ophthalmic Innovations International, Inc. (tato firma se dnes jmenuje Aaren Scientific Inc.). Tato čočka má optickou část vyklenutou o 1 mm dopředu. Průměr optické části je 6 mm pro čočky od -10 sfd do -25 sfd a 5,5mm nad -25 sfd. Průměr celé čočky s haptikami činí 11,5 mm až 14,0 mm, odstupňován po 0,5 mm. Průměrný věk pacientů v našem souboru byl 26 let (18 až 45 let). Do souboru jsme zařadili pouze pacienty, kteří neměli v anamnéze jakýkoliv oční operační zákrok. Průměrná refrakce před operací byla -9,9 sfd (-4 až -18 sfd). Předoperačně byla nejlepší korigovaná zraková ostrost (NKZO) průměrně 0,96 (0,3 až 1,2). NKZO jsme vyšetřovali na Snellenových optotypech. Pooperační sledovací doba byla v průměru 8 let (4 až 10 let). Průměrné hodnoty počtu endotelových buněk byly před operací 2481 buněk/mm², pachymetrie 540 μm, „white to white“ vzdálenost byla v průměru 12,12 mm (11,0 až 13,0 mm), a průměrná hloubka přední komory (endotel – přední pouzdro čočky) byla 3,58 mm (3,10 až 4,05 mm).

Poslední kontrolní vyšetření u pacientů, u kterých byla potřeba další chirurgická intervence (explantace, repozice), byla provedena vždy před operačním výkonem. Všichni pacienti v souboru byli operováni jedním chirurgem (P. R) a vždy byla použita stejná operační technika. Počet endotelových buněk byl vyšetřován spekulárním mikroskopem Noncon ROBO PACHY Specular Microscope (Konan, Japonsko).

Výsledky

Při poslední kontrolní návštěvě byla NKZO v průměru 1,02 (0,5 až 1,5). Sférická refrakce byla v průměru -0,53 sfd (od -3,0 sfd do +1,0 sfd). Zaznamenali jsme pokles počtu endotelových buněk o 16 %, pachymetrie zůstala pooperačně nezměněna. U 7 očí (12 %) bylo nutné explantovat tyto čočky pro výrazný pokles počtu endotelových buněk. Průměrná doba od operačního výkonu do explantace činila 6 let (4–7 let), u 2 očí (3 %, 1 pacient) došlo ke vzniku zeleného zákalu a byla potřeba farmakoterapie. U 4 očí (6,5 %) byla provedena repozice AC IOL a u 1 pacienta (1 oko) byla potřeba laserfotokoagulace pro trhlinu sítnice. Většina pacientů (93 %) měla po celé sledovací období stabilní refrakci. NKZO se zlepšila o 10 % a došlo ke zlepšení původní refrakční vady o 95 %.

Diskuse

Implantace fakické čočky u pacientů s vyšší refrakční vadou mají mnoho výhod v porovnání s rohovkovými refrakčními výkony. Refrakční výkony na rohovce nám neumožňují korekci vysoké myopie z několika důvodů: příliš tenká rohovka, nepoměr mezi velikostí zornice a oblastí potřebné k ablaci při refrakčním výkonu, kvalita vidění a změny v periferní rohovkové asfericitě [2]. Další velkou nevýhodou rohovkových zákroků je ireverzibilita změn způsobených keratotomem a laserem. Po implantaci fakické čočky jsme schopni explantovat čočku, pokud dojde k závažnějším komplikacím a prakticky navodit v oku původní předoperační stav [3]. Jak bylo již dříve napsáno v literatuře, hlavním důvodem, proč čočky Phakic 6 Refractive již nejsou k dispozici na trhu, byl rychlý pokles endotelových buněk [2], což odpovídá i našim výsledkům. Nejčastější komplikací u našich pacientů byl taktéž pokles endotelových buněk, pro který mělo explantaci čočky 12 % očí. V literatuře je popsáno, že fakické čočky Phakic 6 Refractive mají příliš klenutou a relativně širokou optickou část, která velice přibližuje okraj optické části čočky do střední periferie rohovkového endotelu, čímž je urychlen pokles počtu endotelových buněk [4]. Přestože se čočky Phakic 6 Refractive přestaly vyrábět, naše výsledky jsou poměrně uspokojivé, protože jsme pozorovali zlepšení průměrné hodnoty NKZO o 10 %, což znamená, že u 42 % očí byla korigovaná zraková ostrost lepší po operaci než před výkonem. Toto zlepšení NKZO bylo zaznamenáno především u pacientů s vysokou myopií (průměrně -12,0 sfd). Bylo to způsobeno tím, že u vyšších dioptrických korekcí dochází u brýlových skel ke vzniku různých typů aberací, které nedovolí dokonalou korekci pacienta. Toto zlepšeni NKZO považujeme za velkou přednost oproti jiným typům zákroků. U sledovaných pacientů jsme nezaznamenali vyšší výskyt glaukomového onemocnění nebo trhlin na sítnici, výskyt byl stejný jako u srovnatelné populace krátkozrakých pacientů. Vzhledem k tomu, že jsou vyvíjeny stále nové a dokonalejší typy fakických čoček, je obtížné porovnat Phakic 6 Refractive s jinými typy.

Závěr

Přestože od užívání fakických čoček Phakic 6 Refractive bylo upuštěno, naše výsledky jsou uspokojivé. Dlouhodobým sledováním těchto čoček jsme dokázali, že implantace novějších a dokonalejších typů předněkomorových fakických čoček mají významné místo v moderní refrakční oftalmochirurgii ke korekci vysoké myopie.

Do redakce doručeno dne 9. 2. 2014

Do tisku přijato dne 22. 4. 2014

Lima Cabrita F. V.

Oční klinika LF UK

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové

e-mail: rozsival@lfhk.cuni.cz