Proměna péče o pacienty se spinální muskulární atrofií

Satelitní sympozium společnosti Novartis, konané v rámci červencového 19. mezinárodního kongresu o neuromuskulárních onemocněních (ICNMD 2026) ve Florencii, ukázalo, jak léčba modifikující průběh onemocnění mění nejen prognózu pacientů se spinální muskulární atrofií (SMA), ale také podobu dlouhodobé péče o ně. Se zlepšením přežití a motorických funkcí vystupují do popředí nové otázky: využití dlouhodobých dat z reálné klinické praxe, hodnocení potřeb přesahujících motorické škály a včasný individualizovaný management skoliózy a dalších ortopedických komplikací.

Prof. Eugenio Mercuri z Università Cattolica del Sacro Cuore v Římě otevřel sympozium poukazem na rozsah současného sběru dat: globální registry SMA již sdružují údaje o více než 10 000 pacientech. Patří mezi ně mimo jiné TREAT-NMD Global Registry Network, International Spinal Muscular Atrophy Consortium (iSMAc), RESTORE, SMArtCARE a databáze Cure SMA [1].

Registr přitom není pouhým seznamem pacientů. Jak prof. Mercuri upřesnil, jde o organizovaný systém, který observačními metodami shromažďuje standardizovaná klinická i další data u vymezené populace a sleduje předem stanovený vědecký, klinický nebo zdravotně politický účel [2]. V praxi se ovšem terminologicky překrývají pojmy pacientský, klinický, výsledkový registr či registr onemocnění.

Jak uvedl prof. Mercuri, pacientské registry zpravidla stojí na informovaném souhlasu nemocných se sdílením údajů a často je provozují samy pacientské organizace. Na standardizaci a validaci získávaných dat se mohou podílet kliničtí i akademičtí pracovníci [3]. Pacientům a jejich rodinám přinášejí tyto registry pocit sounáležitosti s širší komunitou, kontakt s výzkumným prostředím i informace o standardech péče a novém výzkumu. Jejich možnosti při porovnávání výsledků léčebných postupů jsou však omezené. Zapojení pacientů může ovlivňovat jejich vzdělání a schopnost data poskytovat, způsob sběru nebývá jednotný a jednotlivé registry mohou soutěžit o stejné pacienty.

Jiný účel mají registry vedené farmaceutickým průmyslem. Jako příklad prof. Mercuri uvedl probíhající prospektivní mezinárodní observační studii RESTORE, která má zahrnout nejméně 500 pacientů s geneticky potvrzenou „klasickou“ SMA s vazbou na chromozom 5q (5q SMA) léčených intravenózním onasemnogenem abeparvovekem nebo jinými schválenými léky modifikujícími chorobu (disease modifying therapy; DMT). Pacienti mají být sledováni až 15 let, případně do úmrtí. Registr tak může zachytit dlouhodobou bezpečnost a výsledky léčby, které vzhledem k omezené délce sledování nelze získat v běžných klinických studiích [4–6].

S nástupem nových léčiv se podle prof. Mercuriho pozornost přesouvá také k akademickým registrům. Ty mohou propojit již existující výzkumné soubory s novým systematickým sběrem prostřednictvím strukturovaného elektronického záznamu. Spolehlivost získaných dat podporuje jejich jednotný formát, přímé zadávání jednotlivými centry, školení zapojených pracovníků a průběžný monitoring. Akademické registry tak umožňují dlouhodobě sledovat pacienty napříč fenotypy a stádii SMA bez ohledu na zvolenou léčbu [3].

Příkladem je International iSMAc, prospektivní multicentrická studie propojující údaje z předchozích deseti let s prospektivním sledováním dosud neléčených pacientů a pacientů léčených nusinersenem. Širší platforma umožňuje spojovat data z různých studií, doplňovat další klinické informace a zahrnout také pacienty, kteří nesplnili kritéria předchozích výzkumných projektů [3,7].

Na zkušenosti iSMAc navazuje italský projekt ITASMAc. Jeho cílem je vytvořit širokou národní síť a současně zachovat jednotnou metodiku sběru dat. Základní dataset mohou vyplňovat všechna zapojená centra, zatímco pracoviště s dostatečnými kapacitami mohou využívat jeho rozšířenou podobu. Projekt rovněž usiluje o sjednocení funkčního hodnocení a dodržování standardů péče. V době prezentace zahrnoval 36 aktivních center a bylo do něj zařazeno 1 081 z 1 255 identifikovaných pacientů se SMA v Itálii [8,9].

Přínos registrů přesahuje epidemiologii. Umožňují lépe poznat přirozený průběh onemocnění i vztah mezi genotypem a fenotypem. Prof. Mercuri tento význam ilustroval na pacientech se čtyřmi kopiemi SMN2, u nichž se navzdory shodnému počtu kopií tohoto genu vyskytuje variabilní klinický fenotyp [10].

Data z reálné klinické praxe jsou zároveň stále důležitější pro plánování klinických studií a hodnocení dlouhodobých výsledků léčby. Mohou pomoci nastavit kritéria pro zařazení pacientů, modelovat progresi v placebovém rameni nebo určit potřebnou délku sledování. Po ukončení placebem kontrolované fáze mohou akademické registry poskytnout také externí komparátor pro další hodnocení léčených pacientů a doplnit údaje o respiračních komplikacích, fyzioterapii a dalších aspektech péče [3,8,11].

Má-li být registr využíván také při regulatorním rozhodování, musí splnit požadavky na vymezení sledované populace, kvalitu a úplnost dat, monitoring, bezpečnost, etiku, správu registru i dohledatelnost provedených změn. Přechod od akademického nebo výzkumného registru k registru vyhovujícímu regulatorním požadavkům proto zahrnuje analýzu stávající platformy, identifikaci jejích nedostatků a následné úpravy; výsledný model by poté mohl být využit i u dalších neuromuskulárních onemocnění. [8].

Prof. Mercuri závěrem své přednášky připomněl, že požadavky Evropské lékové agentury (European Medicines Agency; EMA) z roku 2025 nesměřují jen k obecné validaci registru. Posuzují jeho vhodnost pro konkrétní účel, např. pro studium přirozeného průběhu onemocnění, plánování klinické studie, vytvoření externího kontrolního ramene nebo dlouhodobé hodnocení účinnosti a bezpečnosti léčby. Potřebnou kvalitu a rozsah dat je proto vždy nutné posuzovat ve vztahu k zamýšlenému způsobu využití.

Jiný pohled na nenaplněné potřeby u SMA

Dr. Felipe Franco da Graça z Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas v brazilském Campinas v úvodu svého sdělení upozornil, že existence nových nenaplněných potřeb paradoxně ukazuje, jak zásadního pokroku již bylo dosaženo. Mnohé z historicky nejzávažnějších problémů u SMA byly totiž DMT zásadně vyřešeny. Tento posun ilustrují např. výsledky studie STR1VE, v níž léčba intravenózním onasemnogenem abeparvovekem u symptomatických kojenců se SMA vedla oproti historickému přirozenému průběhu onemocnění k zásadnímu zlepšení přežití [12–17].

Pokrok v léčbě se odráží i ve způsobu klasifikace pacientů. Tradiční typy SMA 0–4 byly vymezeny věkem nástupu, závažností onemocnění a nejvyšším dosaženým stupněm motorické funkce, aniž by předpokládaly přechod mezi jednotlivými kategoriemi. Funkční klasifikace odpovídající současným léčebným možnostem naopak rozděluje pacienty podle jejich aktuálně nejlepší funkce na „non-sitters“, „sitters“ a „walkers“. Pacient se díky léčbě nebo naopak vinou progrese může mezi funkčními kategoriemi přesouvat. Nová klasifikace tak reflektuje možnost změny klinického stavu navozené terapií [18].

S funkčním stavem se zároveň mění i hlavní cíle péče a nenaplněné potřeby: u „non-sitters“ zůstává prioritou přežití a zachování bulbárních a respiračních funkcí, u „sitters“ se pozornost přesouvá k prevenci a řešení skoliózy a kontraktur a u „walkers“ k zachování chůze, zdraví kostí a co nejlepšímu využití zbývajících motorických jednotek [14,18–22].

Dr. Franco da Graça se dále zaměřil na dlouhodobý vývoj motorických funkcí. Data z prodlouženého sledování studií CHERISH/SHINE s nusinersenem a exploratorní analýzy studie SUNFISH Part 2 s risdiplamem ukazují, že u pacientů s pozdějším nástupem SMA může po zahájení léčby několik let přetrvávat zlepšení nebo stabilizace motorických funkcí hodnocených pomocí rozšířené Hammersmithovy škály motorických funkcí (Hammersmith Functional Motor Scale –⁠ Expanded; HFMSE). Po tomto počátečním období však může následovat opětovný pokles, který se v prezentovaných kohortách zpravidla projevil nejdříve po třech letech léčby. Dlouhodobý vývoj motorických funkcí proto nelze hodnotit pouze podle odpovědi v prvních letech léčby [23,24].

Data z reálné klinické praxe tento obraz dále zpřesňují. V prospektivní observační studii dospělých pacientů se SMA léčených nusinersenem zůstávalo průměrné skóre HFMSE i po 38 měsících nad výchozí hodnotou; 53 % pacientů vykazovalo zlepšení, 19 % stabilizaci a u 28 % došlo k poklesu [25]. Obdobný obraz přineslo sledování 59 dospělých pacientů léčených risdiplamem v českém a slovenském registru REaDY: motorická funkce horních končetin hodnocená pomocí revidovaného modulu RULM (Revised Upper Limb Module) zůstávala během 36 měsíců na úrovni celé kohorty relativně stabilní, individuální průběhy však vykazovaly značnou variabilitu [26].

Dr. Franco da Graça následně upozornil, že zhoršování výsledků v motorických škálách může mít u pacientů s pozdějším nástupem SMA více příčin. Vedle adherence k léčbě a ortopedických komplikací se na něm mohou podílet dysfunkce a nevratná ztráta motorických neuronů, ale také mechanismy nezávislé na jejich ztrátě [21–23,27–29]. Z ortopedických komplikací upozornil Dr. Franco da Graça zejména na skoliózu: právě její progrese a operační výkony na páteři mohou významně ovlivnit výsledky hodnocení motorických funkcí [23].

Také adherenci k léčbě je podle Dr. Franco da Graçy nutné vnímat v kontextu kumulativní zátěže spojené se SMA. K dlouhodobé léčbě se přidávají multidisciplinární péče, četné lékařské kontroly i socioekonomické a finanční dopady onemocnění, takže samotný léčebný režim představuje jen jednu z vrstev celkové zátěže pacienta [18,30–35]. Retrospektivní analýzy pacientů léčených nusinersenem a risdiplamem navíc ukázaly, že perzistence na léčbě může v průběhu času klesat; nižší adherence byla zároveň spojena s vyšším výskytem komplikací a vyššími náklady na zdravotní péči [35,36].

Dr. Franco da Graça následně přesunul pozornost posluchačů za hranice motorických funkcí a zdůraznil, že hodnocení SMA musí zachytit i další oblasti ovlivňující každodenní život pacientů. Klinická hodnocení prováděná zdravotníkem sice zachycují motorické, respirační a elektrofyziologické parametry, mohou však minout únavu, bolest, kvalitu života nebo bulbární symptomy. Výsledky hodnocené samotným pacientem naopak reflektují, co nemocný skutečně prožívá, nemusejí však odhalit objektivní motorický pokles, jehož si pacient nevšimne. Oba přístupy se proto vzájemně doplňují a je vhodné je používat společně [37–42].

Významnou oblastí, kterou je třeba hodnotit nad rámec motorických funkcí, je únava. Dostupná data naznačují, že DMT ji mohou příznivě ovlivnit, zejména po zahájení léčby. U chodících i nechodících pacientů byl po iniciaci léčby nusinersenem pozorován pokles skóre škály závažnosti únavy (Fatigue Severity Scale; FSS). U části nemocných však únava přetrvává, kolísá nebo se po počátečním zlepšení znovu vrací. Někteří pacienti popisují také takzvaný wearing-off, tedy subjektivně vnímané slábnutí účinku léčby před podáním další dávky, které může být provázeno opětovným zesílením únavy. Ta tedy u SMA nemusí souviset pouze se samotným onemocněním, ale může ji ovlivňovat také průběh léčebného cyklu [43,44].

Neméně důležitým doplněním motorických škál je hodnocení kvality života. Výsledky udávané samotným pacientem umožňují zachytit, jak se nemocný cítí, které oblasti jeho života zůstávají nejvíce ovlivněny a zda se dosažené funkční zlepšení skutečně promítá do každodenního života. Dostupné nástroje se přitom liší rozsahem i cílovou populací a žádný z nich nepokrývá všechny relevantní domény. Nerozpoznaná zátěž pak může vést k nespokojenosti s léčbou, zbytečným změnám terapie nebo neodůvodněnému přidávání další léčby [37,45–49].

Při řešení přetrvávajících potřeb Dr. Franco da Graça zdůraznil nutnost individualizovaného přístupu. Motorické škály je třeba volit podle aktuálního funkčního stavu pacienta a ověřit, zda se jeho výsledek nepohybuje na hranici jejich hodnotícího rozsahu, kde již nemusejí spolehlivě zachytit další zlepšení nebo zhoršení. Podle dostupnosti lze hodnocení doplnit elektrofyziologickým sledováním změn motorických jednotek [18,39–41]. Při každé návštěvě je současně třeba zohlednit nutriční stav, ortopedické komplikace, únavu, kvalitu života a individuální priority pacienta [18,37] a motorické škály doplnit vhodným pacientem hodnoceným ukazatelem.

Inovace a nové poznatky v managementu skoliózy u SMA

Dr. Luca Labianca z Azienda Ospedaliero-Universitaria Sant’Andrea v Římě uvedl další blok sympozia poukazem na zásadní proměnu péče o pacienty se SMA směrem ke komplexnímu multidisciplinárnímu managementu. Měnící se přirozený průběh onemocnění se podle něj promítá také do ortopedické péče. Tradiční klasifikace typů SMA byla úzce spojena s očekávanými motorickými schopnostmi, v éře DMT však již tyto historické vztahy nemusí odpovídat skutečnému funkčnímu vývoji pacientů.

Také ortopedický management vyžaduje individuální přístup a péče sahá od pravidelného sledování, fyzioterapie a podpůrných pomůcek až po chirurgické intervence. Jak Dr. Labianca vysvětlil, ty přicházejí v úvahu nejen při nedostatečném efektu konzervativních postupů, ale také tehdy, pokud mohou významně zmírnit bolest, zlepšit polohování či funkci nebo předcházet dalším komplikacím. Volbu konkrétního chirurgického postupu přitom ovlivňují také věk a funkční stav pacienta [18,50–54].

Zvláštní pozornost vyžaduje časně vznikající skolióza. Jak uvedl Dr. Labianca, u dětí mladších 8 let dosahují rozměry hrudního koše a délka páteře přibližně 40 % hodnot v dospělosti a rozvoj skoliózy v tomto období proto může zásadně narušit plicní funkci.

Jednou z možností časné intervence je korzetoterapie, jejímž cílem je zmírnit skoliózu a omezit její progresi tak, aby křivka nepřesáhla 50°. Předběžná data naznačují, že semirigidní trojrozměrná thorakolumbosakrální ortéza (TLSO) může zpomalit progresi neuromuskulární deformity páteře, přičemž významnou roli zřejmě hrají dosažená korekce i adherence k jejímu nošení. Při korekci křivky v korzetu ≥ 25 % byla progrese deformity zaznamenána u 25 % pacientů oproti 64,3 % při menší korekci; při nošení TLSO ≥ 7 h denně pak u 38,4 % oproti 75 % při kratší době nošení. Konstrukce prezentované ortézy současně zohledňuje specifické potřeby pacientů se SMA, vč. bráničního dýchání a případné gastrostomie. Výsledky jsou však předběžné a vyžadují další ověření [55].

Další možností v managementu časně vznikající skoliózy je halo gravitační trakce (HGT), která umožňuje postupnou korekci deformity před další léčbou. Dr. Labianca se zaměřil zejména na její dynamické provedení, které pacienti hodnotili jako užitečnější a pečující osoby jako snáze použitelné než statické uspořádání [56–58].

Vliv DMT na rozvoj skoliózy se liší podle typu SMA i načasování léčby. U pacientů se SMA 2. typu (SMA2) je časné zahájení DMT spojeno s pomalejší progresí skoliózy, zatímco u SMA 1. typu (SMA1) vedlo výrazné zlepšení přežití a motorických schopností ke vzniku nové populace pacientů, u nichž se může rozvinout časně vznikající skolióza [59,60]. Nejvýraznější ochranný efekt přináší presymptomatické zahájení léčby; výsledný efekt však ovlivňují také věk při podání terapie a počet kopií SMN2 [17,61,62]. Dr. Labianca v této souvislosti zdůraznil zejména zahájení léčby před šestým týdnem života.

V další prezentované analýze, která za časné považovala podání DMT během prvního roku života, dosahovala incidence časně vznikající skoliózy 31 % oproti 82 % při pozdějším zahájení [64]. U pacientů, kteří přesto vyžadují chirurgickou léčbu, bylo předoperační podávání DMT spojeno s menším počtem pooperačních komplikací a kratší hospitalizací [63].

S proměnou přirozeného průběhu SMA v éře DMT se mění také charakter deformit páteře. Dr. Labianca upozornil, že vedle klasických vzorců skoliózy se objevuje nový fenotyp hrudní kyfoskoliózy, pozorovaný zejména u pacientů se SMA1 a méně než třemi kopiemi SMN2, kteří díky léčbě přežívají déle. Jde o vysoko uloženou, rigidní a agresivně progredující deformitu; u 48 % popisovaných pacientů přesahovala křivka 90° a její rozvoj nebyl DMT zmírněn [65]. Současně se mění pohled na patogenezi skeletálního postižení. Zatímco dříve bylo připisováno především svalové slabosti při nedostatku proteinu SMN, novější poznatky naznačují existenci specifického skeletálního fenotypu, který může souviset také s počtem kopií SMN2 [65–67].

U pacientů se SMA1 léčených DMT představuje instrumentace zachovávající růst bezpečnou a krátkodobě účinnou možnost léčby časně vznikající skoliózy. Dr. Labianca upozornil, že při progresi křivky nad 30° u dítěte mladšího 4 let je již namístě o tomto postupu uvažovat, protože umožňuje korigovat deformitu při zachování dalšího růstu páteře a hrudníku. Navzdory vyšší zdravotní vulnerabilitě pacientů se SMA1 jsou chirurgické výsledky i četnost komplikací srovnatelné s pacienty se SMA2 [68].

Další otázkou je postup po ukončení léčby instrumentací zachovávající růst. Podle Dr. Labiancy nemusí být definitivní fúze nutná u všech pacientů. Pokud je výsledná deformita přijatelná, Cobbův úhel zůstává mírný až střední a páteř je vyvážená, může být vhodnou alternativou další sledování bez následné fúze.

Očima českých účastníků sympozia

Obsah sympozia celkově dobře přiblížil pokračující nutnost komplexního náhledu a zároveň proměnu péče o pacienty se spinální muskulární atrofií (SMA) v éře kauzální léčby. Terapeutický pokrok neznamená pouze prodloužení přežití a zachování lepších motorických funkcí, ale vede také ke změně dlouhodobých potřeb pacientů. V současné době u onemocnění, o kterém stále nelze mluvit jako o vyléčitelném, přetrvává fenotypicky široká škála pacientů, kteří nadále vyžadují multidisciplinární přístup.

Pacientské registry a kolekce dat z reálné klinické praxe jsou v dnešní době již neodmyslitelnou součástí nepřímé péče o pacienty, využití registrů je samo o sobě velmi široké. Stále mohou sloužit k záznamu přirozeného průběhu onemocnění, zároveň díky nim lze posuzovat dlouhodobý efekt léčby a její nežádoucí účinky v delších časových intervalech, než jaké umožňují klinické studie. O důležitosti registrů mluvil prof. E. Mercuri v první části sympozia, kdy zároveň upozornil na existenci odlišných typů registrů vedených za různými účely. Na příkladu registru iSMAc a jeho italské verze ITASMAc prof. Mercuri připomněl nutnost snahy o sjednocení hodnocení pacientských dat a standardů péče, navíc italská varianta dobře ukazuje, jak při spolupráci mnoha nervosvalových center může registr fungovat v rámci jednoho státu a jakým způsobem může pokrýt většinu pacientů se SMA.

Dr. F. da Graça pak v sympoziu přidal klinický pohled na onemocnění v době kauzální léčby, kdy upozornil na změnu prognózy a vznik nových fenotypů pacientů a s tím spojenou proměnu a rozšíření multidisciplinární péče, která výrazně přesahuje pouze motorické funkce. Zmíněná otázka zhoršení motorických funkcí u léčených pacientů je komplexní a je nutné k aktuálnímu stavu pacienta přistupovat individuálně předtím, než zhoršení vyhodnotíme jako selhání léčby. U dětských pacientů nemusí být zhoršení v motorických škálách způsobeno non-adherencí, ale např. růstem a přírůstkem na váze při omezené kapacitě svalstva.

V dnešní době obzvláště přínosnou částí sympozia byl vhled ortopeda Dr. L. Labiancy. V ortopedické péči lze dobře demonstrovat vznik nových fenotypů pacientů. Např. u dětských pacientů, jejichž problémem by dříve byla časná respirační insuficience a bulbární symptomatika, může nyní být primární obtíží progrese neurogenní skoliózy či abnormálního postavení v kyčelních kloubech. Dr. Labianca dobře vysvětlil možnosti řešení neurogenní skoliózy vč. chirurgického řešení a nutnost individuálního přístupu, u dětí např. vzhledem k věku a prognóze. Zajímavá byla zmínka o halo gravitační trakci, která jistě může být pro pacienty s neurogenní skoliózou přínosná, otázkou je pak ale i kvalita života pacienta. Ve Fakultní nemocnici Motol a Homolka proto tento postup spíše nevolíme. Přednáška Dr. Labiancy také ukázala, že časné zahájení kauzální léčby je pro indikované pacienty se SMA kritické i vzhledem k riziku dlouhodobých komplikací.“

MUDr. David PazdírekKlinika dětské neurologie 2. LF UK a FN Motol a Homolka, Praha