Pohybová aktivita v onkologické prevenci

Overview

Východiska: Pohybová aktivita (PA) představuje významnou součást komplexní prevence a léčby onkologických onemocnění a má zásadní vliv na kvalitu života onkologických pacientů. Současná mezinárodní i národní doporučení podporují zařazení PA do všech fází onkologické péče. Cíl: Cílem práce je shrnout aktuální poznatky o účincích PA u pacientů s onkologickým onemocněním, popsat principy její preskripce, bezpečnostní aspekty a možnosti implementace do klinické praxe. Text vychází z přehledu odborné literatury a konsenzuálních doporučení zaměřených na PA v onkologii. Pravidelná PA má prokazatelně pozitivní vliv na snížení únavy, zlepšení kvality života, kardiovaskulární zdatnosti a psychického stavu, vč. redukce úzkosti a depresivních symptomů. U vybraných diagnóz, zejména karcinomu prsu, prostaty a kolorektálního karcinomu, je doložen také vliv PA na snížení celkové i specifické mortality. Preskripce PA musí být individualizována s ohledem na typ nádoru, stadium onemocnění, zvolenou onkologickou terapii a její nežádoucí účinky, zejména kardiopulmonální, neurologické a metabolické komplikace. PA lze bezpečně zařadit ve fázi prehabilitace, během aktivní léčby i v dlouhodobé následné péči. Závěr: Závěrem lze konstatovat, že PA je účinným a bezpečným nefarmakologickým nástrojem v péči o onkologické pacienty. Její širší implementaci do klinické praxe limitují především organizační faktory a nízká adherence pacientů, což zdůrazňuje potřebu mezioborové spolupráce a systematické podpory pohybových programů.

Klíčová slova:

pohybová aktivita – preskripce – onkologická onemocnění

Úvod

Národní onkologický plán České republiky (ČR) 2030 stanovuje cíle pro oblast prevence a zejména zvýšení kvality života onkologických pacientů. Důležitost těchto oblastí roste společně se stárnutím obyvatel a nárůstem počtu onkologicky nemocných v populaci. ČR se tímto dokumentem zároveň přihlašuje k ambicióznímu Evropskému plánu boje proti rakovině (Europe’s Beating Cancer Plan) [1].

Pohybová aktivita (PA) –⁠ tělesný pohyb provedený pomocí svalů, který vede k energetickému výdeji –⁠ a cvičení/trénink –⁠ strukturovaná PA, která se opakuje a je prováděna záměrně pro zlepšení nebo udržení některé části fyzické zdatnosti (kardiorespirační, morfologická, svalová, metabolická a motorická) –⁠ je nedílnou součástí komplexní prevence onkologických onemocnění [2–4].

 

Efekt PA u dospělých s onkologickým onemocněním

V léčbě pacientů s onkologickým onemocněním bylo ještě v 90. letech minulého století doporučováno omezit PA. Na základě nových poznatků, které ukazovaly zejména pozitivní vliv PA na kvalitu života, zlepšení kardiorespirační zdatnosti a snížení únavy u pacientů s onkologickým onemocněním, došlo k přehodnocení tohoto doporučení a postupně byla publikována národní doporučení pro předpis PA [5–7] a byly vytvořeny mezinárodní týmy, které upřesnily tato doporučení [3]. Americká onkologická společnost vydala postupně tři doporučení pro předpis PA, a to v letech 2006, 2012 a poslední v roce 2022 [4]. V ČR vyšla doporučení v roce 2024 [8].

Principy pro předpis PA jsou u pacientů s onkologickým onemocněním prakticky stejné jako u zdravé populace s přihlédnutím k věku pacienta (většinou vyšší), možnému vlivu kardiotoxické terapie a specifickým podmínkám vyplývajícím z povahy nádoru (např. osteosarkom).

Nejvíce dat o prospěšnosti PA máme u pacientek s nádorem prsu, u pacientů s nádorem prostaty a u pacientů s kolorektálním karcinomem, a to hlavně proto, že tyto nádory patří mezi velmi rozšířené a pacienti mají lepší prognózu s delším přežitím [4]. U těchto onemocnění je prokázán vliv PA, která je prováděna v době po diagnóze nemoci, na snížení specifické i celkové mortality [6].

 

Potvrzené efekty PA u pacientů s onkologickým onemocněním

Silná evidence důkazů platí pro anxietu, depresivní syndromy, únavu, kvalitu života, lymfedém a kardiovaskulární zdatnost. Střední evidence důkazů pak platí pro kostní zdraví a spánek. Naopak pro kardiotoxicitu a PA, chemoterapií indukovanou neuropatii, kognitivní funkce, pády, nauzeu, bolesti, sexuální funkce a toleranci nádorové terapie máme pouze omezené důkazy a je třeba dalších studií na potvrzení tohotoefektu [3].

Efekt PA u osob s onkologickým onemocněním je závislý i na fázi onemocnění a podstupující léčbě, kdy individuální tolerance PA může den ode dne kolísat, zejména během chemoterapie, kdy se snižuje kardiorespirační zdatnost a svalová síla (dekondice). Vhodné aerobní a silové cvičení pak může zastavit nebo zlepšit pacientův stav. V této situaci je vhodná mezioborová spolupráce i s dietologem k zabránění nevhodné změny tělesného složení. Při hodnocení flexibility a návrhu správného cvičení musíme dále zohlednit možný vliv operačních následků (mastektomie, operace kostí a další) [4].

 

Vyšetření před PA

Před započetím PA je třeba zhodnotit fyzickou kondici (složky kardiorespirační, svalovou a vytrvalostní, tělesné složení a flexibilitu), komorbidity, onkologický stav vč. terapie a jejich vedlejších účinků a konečně rozbor pacientova životního stylu, sociálních a environmentálních vlivů [7]. Pro hodnocení pacientovy kardiorespirační zdatnosti se používají běžné zátěžové testy pod dohledem lékaře, s přihlédnutím na hlavní a vedlejší příznaky onkologického onemocnění.

Vzhledem k velké diverzitě nádorů a jejich různé terapii je nasnadě otázka, jaký preparticipační screening máme u těchto pacientů použít. Navrhované schéma je v tab. 1 a 2 [3,6,9].

 

Předpis PA

Pro předpis PA používáme systém frekvence–intenzita–trvání–typ (tab. 3). Při předpisu je třeba zohlednit typ nádoru, stadium onemocnění, pacientovu kardiorespirační zdatnost a onkologickou terapii. Další faktory, které předpis PA ovlivňují, jsou např. přítomnost pooperační jizvy, zavedená stomie, periferně zavedený centrální žilní katetr nebo močový katetr.

 

Předpis PA u specifických situací v rámci onkologického onemocnění je uveden v tab. 4 [3,6,9].

 

Předpis PA záleží i na fázi onemocnění, ve které se pacient nachází. V poslední době se zvyšují vědecké důkazy, že použití PA v léčbě onkologického pacienta je možno zařadit ve všech fázích, jakými jsou:

• prehabilitace –⁠ doba mezi diagnostikou nádoru a zahájením jeho léčby; je potvrzeno, že PA zlepšuje kardiorespirační zdatnost a zlepšuje jeho přípravuk léčbě [10];
• neoadjuvantní a adjuvantní léčba –⁠ PA zlepšuje chirurgické výsledky, dobu přežití a bez recidivy tumoru a kvalitu života;
• paliativní léčba (chemoterapie, radioterapie, imunoterapie) –⁠ PA zlepšuje kvalitu života, snižuje únavu a snižuje riziko sarkopenie.

Implementace PA do léčby onkologického pacienta někdy naráží na faktory, jakými jsou finance, zdravotnické priority, nedostatek školeného personálu a neexistující zavedené postupy a doporučení. PA jako lék by měla být zavedena jak do nemocniční péče, tak do ambulantní, kde lze použít jak složku medicínskou, tak komunitní. Programy pak mohou být jak prezenční (individuální nebo skupinové), online lekce nebo hybridní programy. Skupinové programy mají navíc složku psychologicko-sociální [7].

 

Terapie, vedlejší účinky terapie a její vliv na předpis PA

 

Kardiopulmonální dysfunkce

Mezi nejčastější nežádoucí účinky [11] patří vznik kardiopulmonální dysfunkce (snížení systolické funkce levé komory srdeční, pravostranné srdeční selhání, vznik arytmií, zhoršení chlopenních vad, plicní fibróza), které jsou způsobeny zejména terapií antracykliny (doxorubicin), taxany (paclitaxel), bleomycinem nebo mediastinálním ozářením.

 

Neurotoxicita

Neurotoxicita je často spojena s chemoterapií (cisplatina, taxany), která může způsobovat vestibulární změny (vertigo, nestabilita), ototoxicitu a chemoterapií indukovanou periferní neuropatii.

 

Endokrinní změny

Endokrinní změny mohou být způsobeny různými druhy terapie. Chemoterapie a radiační terapie může vést k hypothyreóze, infertilitě a vzniku diabetu mellitu, dále k předčasné menopauze. Antiestrogenní léky mohou způsobovat artralgie a snížení kostní hmoty. Imunoterapie může vést k endokrinní dysregulaci (snížení funkce nadledvin, hypofýzy a štítné žlázy).

 

Osteopenie a osteoporóza

Osteopenie a osteoporóza je často následkem terapie steroidy, chemoterapie a terapie antiestrogeny.

 

Limitace PA u onkologických onemocnění

Hlavní limitace doporučeného předpisu vyplývají ze skutečnosti, že studie, na kterých je evidence založena, jsou provedeny u pacientů s nejběžnějšími nádory, jako je karcinom prsu a karcinom prostaty. Další limitace vyplývají z faktu, že jsou určité další faktory, které ovlivňují prognózu pacienta, jako demografické vlivy, zvolená terapie a vedlejší efekty terapie. Dále je třeba vzít v úvahu, že bylo publikováno minimum prací, které by se věnovaly osobám s pokročilým onemocněním. Nezbytnou podmínkou pro účinnost PA v prevenci je dále adherence k jejímu provádění. Ve velké recentní studii je uváděna adherence k PA a dodržování nutričních opatření pouze u 4 % pacientů [12]. Proto se hledají efektivní strategie, které by adherenci zvýšily. Jednou z možností je použití „Health Belief Model“, který je definován jako psychologický model, který vysvětluje chování související se zdravím na základě faktorů, jakými jsou vnímaná závažnost, přínosy, překážky, podněty k akci a víra ve vlastní schopnosti. Tento model se uplatňuje u různých druhů chování souvisejícího se zdravím, zejména u preventivního chování a chování souvisejícího s dodržováním léčby. Tento systém umožňuje predikovat a identifikovat bariéry pacienta a navrhnout podpůrné možnosti, které zvýší zařazení pacienta do PA [13].