Strategie snižování rizik „harm reduction“ jako součást primární prevence

MEMORANDUM

Toto memorandum vzešlo z druhého mezioborového diskuzního fóra odborníků konaného 1. prosince 2025 u příležitosti 4. ročníku Kongresu diagnostiky a intervence dýchacích cest (DIDC).

Aktuální text navazuje na první memorandum přijaté mezioborovým diskuzním fórem odborníků konaným v rámci loňského 16. pražského onkologického kolokvia PragueONCO (Klin Onkol 2025; 38 (1): 72–74), a na jeho vybrané závěry:

Snižování škod (harm reduction) je preventivní strategií, která se zaměřuje na minimalizaci rizikových faktorů přispívajících ke vzniku rakoviny, protože úplné odstranění rizika není vždy možné.

Cílem přístupu harm reduction je snížit celkové škody způsobené nezdravým životním stylem, faktory prostředí a expozicemi, o nichž je známo, že zvyšují pravděpodobnost vzniku rakoviny.

Jde o snižování rizik praktickými, inovativními a dostupnými způsoby, pro které existují vědecké důkazy, že zlepšují celkové zdravotní výsledky.

Onkologické riziko jedince se v průběhu života kumuluje a jednotlivé rizikové faktory se vzájemně potencují. Koncept harm reduction by se neměl vztahovat pouze k jedné oblasti, ale měl by být uplatňován všude, kde může přinést benefit.

Koncept harm reduction se nevztahuje jen k oblasti onkologické prevence, ale i prevence kardiovaskulárních, metabolických a řady dalších onemocnění.

 

Východiska aktuální diskuze

Teze z úvodní přednášky pozvaného zahraničního hosta, prof. Johna E. Deanfielda, MD, FRCP, FESC, kardiologa z University College London:

V současnosti jsme svědky zásadní proměny pojetí zdravotní péče s odklonem od definice zdraví a jeho managementu pouze z hlediska přítomnosti, nebo absence nemoci.

Nový koncept je založen na vědeckém poznání vzniku, rozvoje a přirozeného průběhu onemocnění, na dostupnosti nových terapeutických metod s trvalým účinkem a inovativních technologií umožňujících individuální přístup –⁠ je ovšem třeba začít včas!

Idea „zdravého stárnutí“ vyžaduje přístup zaměřený na redukci expozice hlavním rizikovým faktorům a snižování škod v důsledku rizikového chování –⁠ tyto principy jsou základem snižování škod spojených mj. s užíváním tabáku či obezitou.

Prevence nemůže být vnímána pouze jako výdaj ze zdravotního rozpočtu, ale jako příležitost k vytváření bohatství!

Veřejnost je třeba motivovat, aby převzala odpovědnost za své zdraví, a odlehčila tak systému péče o nemocné, a to tím, že každému jedinci budou poskytnuty nástroje, podpora a informace potřebné pro jeho rozhodování.

 

Harm reduction jako odpověď na limity primární prevence

Účastníci mezioborového fóra diskutovali o tom, že tradiční metody prevence založené na změně chování a životního stylu u významné části populace selhávají. Navzdory desítkám let edukace a osvětových kampaní se nedaří zásadně snížit prevalenci obezity, kouření, užívání alkoholu ani dalších forem rizikového chování a rizikový profil populace se v řadě oblastí spíše zhoršuje.

 

Obezita je společným jmenovatelem vzniku onkologických, kardiovaskulárních, metabolických a dalších onemocnění. Při neexistenci systémově uplatňovaných incentivů (bonusů) je motivace ke změně životního stylu nízká, režimová opatření jsou obtížně kontrolovatelná a vymahatelná. Pacienti. třebaže motivovaní, často selhávají ve snahách o dlouhodobou změnu svého životního stylu a pohybových aktivit.

Strategie harm reduction v oblasti regulace hmotnosti obsahuje vedle konzumace stravy bohaté na ovoce, zeleninu, celozrnné výrobky a libové bílkoviny a dostatku tělesné aktivity také využití inovativních přístupů založených na důkazech (užívání agonistů GLP-1, jejichž účinky se navíc pravděpodobně neomezují jen na snižování tělesné hmotnosti).

 

Kouření je příčinou onemocnění dýchací soustavy, kardiovaskulárních onemocnění a zhoubných novotvarů –⁠ vedle rakoviny plic, hrtanu a ústní dutiny je spojeno se vznikem minimálně desítky dalších zhoubných nádorů. Jednoznačně nejúčinnější prevencí je nikdy s kouřením nezačínat nebo jej zcela zanechat (v kterémkoli věku). Na nikotinu vzniká silná závislost, ale škodlivost samotného nikotinu je relativně nízká a sám o sobě není karcinogenní. Původcem nemocí spojených s užíváním tabáku jsou především zplodiny hoření obsažené v jeho kouři.

Strategie harm reduction je u stávajících kuřáků, kteří nedokážou, nemohou nebo nechtějí kouření zanechat, racionálním přístupem. Vedle behaviorální intervence, farmakoterapie a substituční nikotinové terapie zahrnuje i užití inovativních bezdýmných forem užívání tabáku/nikotinu (e-cigarety, zahřívaný tabák, nikotinové sáčky), pro které jsou k dispozici spolehlivé vědecké důkazy o řádově nižším obsahu škodlivých látek ve srovnání s cigaretami a u některých z nich i o účinnosti při odvykání kouření.

 

Harm reduction a bariéry uplatňování v praxi

Na národní i mezinárodní politické úrovni dosud chybí systematická podpora strategie harm reduction jako integrální součásti primární prevence. Namísto toho převažují snahy o zavádění restriktivních a prohibičních opatření, která se však historicky neukázala jako účinný nástroj k dlouhodobé eliminaci zdravotních rizik spojených s rizikovým chováním. Opačný přístup, konkrétně v oblast kouření, ilustrují epidemiologická data ze Švédska, které je dlouhodobě otevřeno bezdýmným alternativám užívání tabáku, zejména orálního tabáku (snus) a v poslední době nikotinovým sáčkům. Tato země vykazuje nejnižší incidenci karcinomu plic u mužů v Evropě a zároveň nejnižší prevalenci klasického kouření v celé Evropské unii (méně než 5 %).

Významnou bariérou zůstává také nedostatečná informovanost odborné veřejnosti o principech a možnostech uplatňování strategie harm reduction v klinické praxi. V současnosti neexistuje jednotný odborný konsenzus napříč lékařskými odbornými společnostmi ani jednoznačné ukotvení strategie harm reduction jako součásti zdravotní prevence v národních doporučených postupech. Tato skutečnost se následně promítá do nejednotné, často váhavé a místy rozporné komunikace možností harm reduction směrem k pacientům a následně ke zkreslenému vnímání rizik a benefitů alternativních výrobků ve veřejnosti

Další významnou překážku představuje nízká úroveň kvalitní a věcně správné komunikace vědeckých poznatků o harm reduction ve veřejném prostoru. Zejména na sociálních sítích se rychle šíří zjednodušené, zkreslené či přímo nepravdivé informace, které oslabují důvěru veřejnosti ve vědecké argumenty a ztěžují racionální debatu o možnostech moderní prevence.

Vedle informačních a institucionálních bariér existují i překážky praktické, například nerovná dostupnost některých účinných preventivních nástrojů, zejména moderní farmakoterapie obezity, jejíž využití je v současnosti limitováno vysokými finančními náklady a omezeným zapojením zdravotních pojišťoven.

 

Závěry diskuze

Po závěrečném kole odpovědí všech účastníků diskuze panovala jejich nejvyšší míra shody v tom, že:

Bez účinné prevence, která povede k nižší nemocnosti, nebude systém zdravotní péče v blízké budoucnosti finančně udržitelný.

Efektivní prevence vyžaduje multidisciplinární spolupráci lékařů, psychologů, sester, nutričních terapeutů, sociálních pracovníků i pacientských a komunitních organizací s vyšším zapojením behaviorálních věd a také neurověd. Nezbytným předpokladem je i existence systémových motivačních nástrojů a vytvoření podmínek pro komunikaci s pacientem.

Integrální součástí prevence musí být i uplatňování strategie snižování škod rizikového chování, pokud není úplná eliminace rizikového chování možná. Vědecké důkazy jsou k dispozici, problémem je jejich nedostatečný přenos směrem k politické reprezentaci, implementace do odborných doporučení a jejich srozumitelná a jednoznačná komunikace k veřejnosti.

Účinná prevence by měla být personalizovaná podle věku a individuálních rizik. V této oblasti se nabízí vysoký potenciál využití informačních technologií a umělé inteligence.

 

Diskuze nebyla ukončena. Jednání mezioborového diskuzního panelu ke konceptu harm reduction jako součásti primární prevence budou i nadále pokračovat s přizváním odborníků z dalších oblastí, ve kterých je uplatňování této strategie obzvláště vhodné.

 

Předsedající panelu:

prof. MUDr. Luboš Petruželka, CSc., Onkologická klinika 1. LF UK, ÚVN a VFN v Praze;

doc. MUDr. Jiří Votruba, Ph.D., I. klinika tuberkulózy a respiračních nemocí 1. LF UK a VFN v Praze

 

Účastníci panelu (v abecedním pořadí):

prof. MUDr. Věra Adámková, CSc. (Centrum preventivní kardiologie, IKEM Praha); MUDr. Pavel Bém (Klinika adiktologie 1. LF UK a VFN v Praze); brig. gen. v z. MUDr. Zoltán Bubeník (Ordinace VPL, Pardubice-Sezemice); MUDr. Jozef Čupka, MPH (Ordinace VPL, Praha); prof. John E. Deanfield (University College London, Velká Británie); MUDr. Petra Garnolová (Ambulance klinické onkologie a paliativní medicíny, Praha); prof. Fred R. Hirsch (Tisch Cancer Institute, Mount Sinai, New York, USA); Tomáš Kruber (Nadace Moje volba); Mgr. Lilly Ahou Koffi, MBA (Český institut všeobecného zdraví, z.s.); Ing. Martina Mecerová (Nadační fond Pink Bubble); MUDr. Karel Moravec (Psychiatrie Moravec, Karlovy Vary); doc. MUDr. Viktor Mravčík, Ph.D. (Klinika Podané ruce); MUDr. Lenka Pavlíčková (Kardiologická klinika 1. LF UK a FNMH, Praha); Martina Šmuková (Nadační fond Pink Bubble); MUDr. Jiří Votruba jr. (1. LF UK, Praha); Ing. Kristýna Zelienková (Nadační fond Zet)