Definice sepse a septického šoku

Overview

Cíl studie:

popsat vývoj definice sepse a septického šoku v čase.

Typ studie:

literární rešerše.

Materiál a metody:

sledování vývoje chápání sepse v čase na základě publikovaných prací. Výsledky: první vědecká definice sepse byla představena v roce 1914. Tato definice sepsi popisovala jako bakteriální infekci, která se dostává do krevního řečiště a vyvolává celkové příznaky a metastatické infekce. Definice byla významně změněna v roce 1989, kdy byla zavedena do klinické praxe nová nosologická jednotka - syndrom systémové zánětové odpovědi (SIRS). V roce 1992 byla sepse definována jako přítomnost SIRS a infekce (dnes je tato definice nazývána Sepsis-1). Další mírnou úpravu definice sepse prodělala v roce 2001, kdy byla přidána další kritéria zahrnující mimo jiné i důležité biomarkery jako je například C-reaktivní protein, prokalcitonin a laktát (tato definice je nyní nazvána jako Sepsis-2). V roce 2016 byla přijata definice další, která postihuje širokou škálu klinických situací, a která byla nazvána Sepsis-3. Nově není podmínkou pro stanovení diagnózy sepse přítomnost příznaků SIRS, ale zásadní je selhávání orgánů při infekci, což by v definici Sepsis-1 nebo Sepsis-2 odpovídalo situaci nazvané těžká sepse. Vývoj definice je odrazem prohlubování znalostí patofyziologie sepse a septického šoku, což je nezbytný předpoklad pro vývoj nových diagnostických a terapeutických postupů.

Závěr:

důrazem na orgánové selhávání v definici Sepsis-3 se problematika sepse významně posouvá do intenzivní péče. V přednemocniční péči, na centrálních příjmech a standardních odděleních jsou pak nové poznatky velmi důležité pro včasné zjištění případů sepse.

Klíčová slova:

Sepse; SIRS; definice; Sepsis-3.

Úvod

Sepse, laicky otrava krve, představuje velmi důležitý klinický syndrom, který je spojen s vysokou morbiditou a mortalitou. Nejde v žádném případě o nové onemocnění a bez nadsázky lze říci, že sepse provází lidstvo od jeho prvopočátků. První písemná zmínka o onemocnění, jehož klinický obraz je se sepsí totožný, je datována do roku 1600 před Kristem. V egyptském lékařském textu z té doby jsou popisována poranění, která, když hnisají, vedou ke smrti poraněného člověka. Další zmínku o sepsi můžeme najít u Hippokrata, jenž rovněž vypozoroval vztah mezi hnisající ránou a celkově špatnou prognózou poraněného. Hippokrates jako první užil termín sepse, který v řečtině označuje hnilobu. Avicenna (známý rovněž jako Ibn Síná) v 11. století po Kristu následně popsal vztah mezi horečkou a smrtí zraněného. Pokroky evropské vědy v 19. století přinesly i nové postupy při ošetřování poranění a chirurgických ran. Hygienická dezinfekce rukou, kterou prosazoval vídeňský porodník Ignác Semmelweis, tak vedla k dramatickému snížení výskytu puerperální sepse po ústavních porodech a důraz na úzkostlivou čistotu chirurgických sálů a nástrojů (tzv. asepse), který prosazoval londýnský chirurg Joseph Lister, zase přinesl významné snížení výskytu infekčních komplikací po chirurgických výkonech. Neméně významné bylo v tomto století pochopení role mikrobů. V 1. polovině 20. století pak zásadní pokrok představoval objev penicilinu Alexandrem Flemingem a následné zavedení antimikrobiální terapie do rutinní praxe, které dramaticky zlepšilo prognózu řady závažných bakteriálních infekcí [1].

Ve 20. století lze rovněž najít i dva základní histo-rické milníky při definování sepse. První představuje práce německého bakteriologa Huga Schottműllera, který v roce 1914 publikoval první vědeckou definici sepse, která sepsi definovala jako přítomnost ložiska bakteriální infekce, ze kterého se intermitentně nebo kontinuálně vyplavují bakterie do krevního řečiště, což vede k celkovým projevům a metastatickým infekcím. Druhým milníkem byla práce amerického intenzivisty Rogera Bonea, jenž v roce 1989 jako první zdůraznil význam systémového zánětu provázejícího sepsi [2]. Následně v roce 1992 původní Boneovu definici přijaly dvě velké profesní společnosti - Society of Critical Care Medicine (SCCM) a American College of Chest Physicians - na konsenzuální konferenci, která proběhla v roce 1991 v Chicagu. Tato definice, která sepsi popsala jako syndrom systémové zánětlivé odpovědi (SIRS, systemic inflammatory response syndrome) při infekci, byla s malými úpravami platná téměř čtvrtstoletí [3]. Ačkoliv kritéria SIRS (Tabulka 1) byla uznána jako obecně platná, od počátku bylo upozorňováno na jejich nízkou specificitu. V roce 2001 opět v rámci konsenzuální konference byla proto kritéria sepse zpřesněna a rozšířena [4]. Výsledkem této konference byl také tzv. PIRO koncept, který vychází ze čtyř hlavních charakteristik sepse. Konkrétně jde o predispozici (P) k sepsi, vyvolávající infekci (I), hostitelskou odpověď (R, response) na infekci a stav orgánů (O), případně přítomnost jejich dysfunkce nebo selhávání.

V únoru 2016 vyšla v Journal of American Medical Association nová definice sepse vytvořená zástupci dvou velkých odborných společností – Evropské společnosti intenzivní medicíny ESICM (European Society of Intensive Care Medicine) a SCCM. Proces tvorby nové definice započal již roku 2014, kdy ESCIM a SCCM vybraly své zástupce, mezi nimiž byli intenzivisté, infektologové, chirurgové a pneumologové, do pracovní skupiny, jejímž hlavním zadáním bylo nahradit definici sepse z roku 1992 [5]. Obě odborné společnosti měly za cíl odlišit definicí sepsi od nekomplikované infekce. Toto bylo možné na základě získání velkého množství nových poznatků v oblasti buněčné biologie, biochemie, imunologie i krevního oběhu, ke kterému došlo v posledních dvou desetiletích. Vzhledem k tomu, že v současné době neexistuje žádné ověřitelné kritérium nebo diagnostický test pro stanovení diagnózy sepse, cílem bylo vytvořit definici klinicky použitelnou, uniformní a měřitelnou. Snahou rovněž bylo, aby nová definice byla jednoduchá a aby zahrnovala všechny významné aspekty sepse včetně jejího mikrobiálního původu, hostitelské odpovědi na infekci a přítomnosti selhávání orgánů. Dalším záměrem byla praktická použitelnost nově definovaných kritérií pro lékaře v přednemocniční péči, na centrálních příjmech i standardních odděleních nemocnic, kterým by měla pomoci k rychlé identifikaci septických pacientů ohrožených orgánovým selháním.

V rámci přípravy nové definice sepse bylo konstatováno, že kritéria SIRS nejsou příliš vypovídající, neboť jsou přítomna u mnoha hospitalizovaných pacientů bez infekce nebo i u nemocných s příznivou prognózou. Důraz byl tedy nově položen na známky orgánové dysfunkce, jejíž závažnost je kvantifikována skórovacím systémem SOFA (Sequential Organ Failure Organ Assessment), který je uveden v Tabulce 2. Je totiž dobře známo, že zvýšené skóre SOFA významně koreluje s morbiditou a mortalitou septických pacientů. V intenzivní péči je proto skórovací systém SOFA běžně používán. Nicméně na standardních odděleních nemocnic nelze systém SOFA použít, neboť využívá parametry, které se běžně u nerizikových pacientů nestanovují.

Nová definice sepse a septického šoku byla nazvána Sepsis-3. Podle této definice je sepse stav, který vzniká v důsledku nepřiměřené odpovědi hostitele na infekci. Septický šok je pak charakterizován jako sepse provázená buněčnými, metabolickými a oběhovými abnormalitami, které jsou natolik závažné, že mohou vést ke smrti. Klinická kritéria sepsi definují jako vzestup skóre SOFA o více než dva body při přítomnosti infekce. Pro stanovení diagnózy septického šoku je zásadní přítomnost perzistující hypotenze, pro kterou je nutné podávání vazopresorů k udržení dostatečného středního arteriálního tlaku při současném zvýšení laktátu v krvi (Tabulka 3). Pro přehlednost bylo také doporučeno definici z roku 1992 nazývat Sepsis-1 a pro definici z roku 2001 bylo zvoleno označení Sepsis-2 [5]. Při tvorbě definice Sepsis-3 byl také položen důraz na klíčové koncepty sepse, mezi které patří fakt, že sepse je primární příčinou úmrtí na infekci. Vycházelo se přitom z toho, že sepse je syndrom vzniklý na podkladě působení patogenů a faktorů hostitele, který sepsi od nekomplikované infekce odlišuje právě nepřiměřenou odpovědí hostitele. Klíčové koncepty rovněž počítají se změnou demografického vývoje v rozvinutých zemích, ve kterých přibývá seniorské polymorbidní populace. Tento fakt totiž hraje důležitou roli v klinickém obrazu sepse, který je velmi ovlivněn komorbiditami, chronickou medikací a případně i agresivními léčebnými intervencemi, které před lety nebyly dostupné. Odstraněno bylo i další omezení definice Sepsis-1. Tato kladla značný důraz na dysregulovanou systémovou zánětlivou odpověď, přičemž nebrala v potaz situaci, kdy lokalizovaná infekce přímo způsobí dysfunkci infikovaného orgánu, a to bez přítomnosti známek SIRS [6]. Přestože by šlo o závažný stav vyžadující intenzivní péči, diagnostická kritéria sepse by podle Sepsis-1 nebyla splněna.

Pro rutinní klinickou praxi jsou vybrána nová klinická kritéria sepse, která byla primárně vytvořena pro intenzivní péči a jsou tedy obtížně použitelná u pa-cientů hospitalizovaných na standardních odděleních. Z tohoto hlediska se velmi zajímavým jeví nově vytvořený skórovací systém pro včasné vyhledávání rizikových septických pacientů, kteří s vysokou pravděpodobností budou vyžadovat intenzivní péči. Systém vychází ze systému SOFA, který je však zjednodušen právě pro použití mimo intenzivní péči. Zjednodušené skóre bylo nazváno „quick SOFA“ (qSOFA) a je uvedeno v Tabulce 4. Jako rizikový se podle qSOFA hodnotí pacient, u něhož jsou přítomny alespoň dva ze tří uvedených parametrů.

Závěrem je vhodné zdůraznit, že nová definice Sepsis-3 odráží složitou patogenezi sepse a septického šoku, jejichž bližší poznání přinesl intenzivní výzkum v posledním čtvrtstoletí. Je jasné, že nová definice sepse dále rozšiřuje chápání tohoto infekčního procesu jako komplexní a multifaktoriální události, což je nezbytný předpoklad pro další pokroky v diagnostice a léčbě.

Práce byla podpořena projektem institucionální podpory MO1012.

Střet zájmů: Autor prohlašuje, že není ve střetu zájmů.

Do redakce došlo 5. 10. 2017

Adresa pro korespondenci:

prof. MUDr. Michal Holub, Ph.D.

Klinika infekčních nemocí 1. LF UK a ÚVN

U vojenské nemocnice 1200

169 02 Praha 6 – Střešovice

E-mail: michal.holub@lf1.cuni.cz