Moderní trendy v léčbě dlouhodobé perzistující fibrilace síní

Overview

Fibrilace síní představuje v moderní populaci stále větší medicínský i socioekonomický problém. Poslední desetiletí zaznamenalo výrazný rozmach nefarmakologické léčby fibrilace síní. Radiofrekvenční katetrová ablace získala v léčbě této arytmie významnou pozici obzvláště tam, kde selhala léčba antiarytmiky, a v určitých případech i jako léčba první volby dle preference pacienta. Neuspokojivá úspěšnost prvního ablačního výkonu, zejména u dlouhodobě perzistující formy fibrilace síní, vedla k rozvoji chirurgických miniinvazivních a především hybridních přístupů v léčbě této arytmie. Autoři v článku shrnují dosavadní literární data o těchto kombinovaných přístupech a uvádějí i vlastní zkušenosti.

Klíčová slova:
radiofrekvenční katetrová ablace –⁠ perzistující fibrilace síní –⁠ hybridní výkony

Fibrilace síní (FS) představuje ve stárnoucí populaci západního světa stále větší medicínský i socioekonomický problém. Zatímco starší odhady hovořily o prevalenci kolem 1 % obecné populace [1], novější výzkumy potvrdily, že vzhledem k poměrně častému asymp­tomatickému průběhu této arytmie může jít jen o „špičku ledovce“ a výskyt v populaci se blíží spíše 4 –⁠ 5 % [2]. Původní studie výskyt FS zkoumaly na podkladě jednorázového EKG záznamu nebo krátkých holterovských EKG. S rozvojem poznání FS bylo zjištěno, že v obecné populaci je patrně většina paroxyzmů FS asymptomatická nebo oligosymptomatická. Např. ve studii ASSERT byl výskyt FS monitorován u více než 2 500 pacientů ve věku nad 65 let s hypertenzí za použití recentně implantovaného kardiostimulátoru nebo kardioverteru ‑⁠ defibrilátoru. Během tříměsíčního sledování byla u 10 % jedinců zaznamenána asymptomatická epizoda síňové frekvence > 190/ min trvající po dobu alespoň 6 min [3]. Klinicky vnímaná FS byla v témže období zachycena pouze u 0,28 % pacientů. Obecně se výskyt arytmie zvyšuje s věkem (graf 1). Zatímco v populaci mladší 40 let se arytmie vyskytuje jen v řádu menším než desetiny promile, v populaci osmdesátníků je to již více než 10 %.

S rozvojem moderní nefarmakologické léčby FS došlo i k významnému posunu v indikačních kritériích [4]. Základem léčby je sice stále farmakoterapie, ale vzhledem k neuspokojivým výsledkům léčby farmaky se do popředí dostává radiofrekvenční katetrová ablace (RFA) (schéma 1). Výsledky srovnávacích studií jednoznačně ukázaly [5], že úspěšnost farmakologické léčby je významně nižší než u léčby katetrovou ablací (graf 2). Na druhé straně je třeba připustit, že výsledky katetrové léčby FS nejsou optimální a jsou také striktně závislé na zkušenosti centra, manuální dexteritě operatéra, použité technologii a nakonec na intenzitě sledování pacientů [6]. Nejpřesnější hodnocení úspěšnosti léčby je za pomocí kontinuálních implantabilních záznamníků (např. Biomonitor, záznamové zařízení firmy Biotronik s možností telemedicínského sledování EKG). Pro svou invazivitu a finanční náročnost však implantabilní záznamníky nejsou mimo kontrolovaných studií v běžné klinické praxi používány.

Úspěšnost ablační léčby FS se liší podle typu arytmie, a to i v publikovaných registrech i jednotlivých observačních studiích [7,8]. Zatímco úspěšnost první RFA pro paroxyzmální FS hodnocená jako absence recidivy arytmie po dobu 12 měsíců od výkonu bez antiarytmické farmakologické léčby (s výjimkou tzv. blanking periody, tj. 2 –⁠ 3 měsíce po vlastním zákroku, kdy je recidiva arytmie připuštěna vzhledem k hojícímu se substrátu) se v současné době pohybuje kolem 70 –⁠ 80 %, pro perzistující FS nedosahuje úspěšnost jedné katetrové ablace ani 30 % [9]. Léčbě dlouhodobé perzistující FS při větší dilataci levé síně se většina center z tohoto důvodu více či méně vyhýbá a více než dvě třetiny ablací pro FS v ČR je provedeno pro paroxyzmální formu této arytmie (graf 3).

Chirurgické a hybridní operační přístupy v léčbě perzistující FS

Chirurgické metody v léčbě FS se rozvíjely od 80. let 20. století. Katetrová léčba tehdy neexistovala a hlavním motorem rozvoje byla absence účinných antiarytmik. Přelomem ve vývoji chirurgických metod byla operace „MAZE“ (z angl. bludiště), která byla po letech animálních studií a experimentálního vývoje představena kardiochirurgem Jamesem L. Coxem v roce1987 společně s kardiologem Johnem Boineauem a fyziologem Richardem Schuesslerem a následně doznala různých modifikací až do podoby Cox ‑⁠ MAZE III souborů lézí v pravé a levé síni, které byly designovány s cílem zabránit vzniku a udržení arytmie [10]. Soubor těchto lézí měl působivou účinnost. Sami autoři uvádějí 97% úspěšnost v udržení SR po pěti letech od operace. Bohužel tyto vynikající výsledky nebyly nikým jiným na světě reprodukovány. Širšího rozšíření se MAZE procedura dočkala až s rozvojem alternativních energií (kryoablace, radiofrekvence), které při vytváření lézí nahradily původní metodu „cut ‑⁠ and ‑⁠ sew“. Použití těchto způsobů chirurgické ablace je často nazýváno operací Cox ‑⁠ MAZE IV (obr. 1). Ačkoli původní autoři uvádějí podobnou úspěšnost jako u procedury typu III [11], jiným pracovištím se vysoká úspěšnost této techniky nepotvrdila a v souladu s našimi zkušenostmi uvádějí úspěšnost mezi 60 a 82 %, v závislosti na typu FS a použitých metodách monitorování [12,13].

Doposud existuje jediná studie srovnávající léčbu RFA a chirurgickou [14]. Studie FAST poněkud nehomogenně zahrnula pacienty s paroxyzmální nebo perzistující FS s rozměrem levé síně (LS) přesahujícím 40 mm a arteriální hypertenzí nebo rozměrem LS přesahujícím 45 mm a předchozí selhanou RFA. Vyloučeni byli pacienti s významnou chlopenní vadou, pacienti s EF levé komory srdeční ≤ 45 %, pacienti s LS ≥ 65 mm a pacienti s dlouhodobou perzistující FS (FS o délce trvání > 1 rok). Celkem 124 pacientů bylo randomizováno na skupinu podstupující chirurgickou epikardiální a katetrovou endokardiální ablaci. Přežití bez arytmie po 12 měsících od výkonu bylo významně vyšší ve skupině chirurgické než ve skupině katetrizační (65,6 % vs 36,5 %;  p = 0,002), ovšem za cenu významně vyšších komplikací (23 % vs 3,2 %; p = 0,001). Zarážející extrémně nízkou úspěšnost katetrové ablace lze do jisté míry vysvětlit nehomogenní skupinou studovaných pacientů (u 2/ 3 z nich již jedenkrát katetrová ablace selhala) a také nejednotným protokolem dvou zúčastněných center: zatímco nizozemské centrum používalo k léčbě fibrilace síní systém NavX a provádělo jen cirkumferenční ablaci okolo plicních žil nezávisle na typu arytmie, barcelonské centrum používalo k 3D navigaci systém CARTO a u perzistujících typů FS provádělo v LS i lineární léze.

V současných doporučených postupech je pozice samotné chirurgické metody v léčbě FS poněkud slabší než pozice léčby katetrovou ablací. Chirurgický přístup může být zvážen u pacientů s paroxyzmální, perzistující nebo dlouhodobě perzistující FS, kteří dosud neprodělali katetrovou ablaci (ale preferují chirurgickou léčbu) nebo u nichž jedna nebo více ablací selhala s tím, že přínos operace je větší nebo roven hrozícím rizikům (třída IIb, úroveň důkazů C) [7].

Ideální invazivní léčba FS by měla splňovat minimální základní atributy (tab. 1). Bohužel v současné době s dostupným stupněm poznání a ablačními technikami čelíme dvěma zásadním výzvám: 1. poznání patofyziologie FS u konkrétního léčeného pacienta (spouštěče a perpetuátory FS, lokalizované reentry, rotory aj.), 2. docílení permanentních transmurálních ablačních lézí. Zatímco na první otázku se snaží odpovědět již více než tři desetiletí intenzivní bazální výzkum a v poslední době publikované klinické zkušenosti ukazují, že je možné lokalizované zdroje (rotory) FS najít (mapovat) a ablací eliminovat [15], k řešení druhé oblasti technologicky přispívají nové systémy a katetry s možností odhadu hloubky vytvářené léze, kdy je konec katetru vybaven tzv. contact ‑⁠ force senzorem umožňujícím snímat tlak (v g), který je vyvíjen katetrem proti endokardu, a jeho směr [16,17]. Z dosud publikovaných dat o nízké dlouhodobé úspěšnosti jak samotné chirurgické, tak i samotné katetrové léčby je možné nepřímo dovodit, že zásadní problém v současných technologiích spočívá především v nemožnosti vytvořit v síních kontinuální a trvalé léze, ať již jedním nebo druhým přístupem. Ani epikardiální ablace pod kontrolou zraku z rukou chirurga totiž není zárukou vytvoření permanentní léze. Výsledky akutního endokardiálního mapování při provádění RF epikardiálních ablací ukazují, že až v 80 % případů není možné vytvořit transmurální lézi pouhým jedním epikardiálním pálením [18] a že 20 –⁠ 30 % pacientů vyžaduje k zajištění kompletnosti lézí po epikardiální i opakované aplikaci RF energie endokardiálně provedená pálení [19].

Nízká úspěšnost katetrové léčby u dlouhodobé perzistující FS, relativně variabilní úspěšnost izolované chirurgické léčby společně s pokrokem v technologii miniinvazivních chirurgických přístupů podpořené poznáním, že ani jedna metoda není v současné době schopna v LS vytvořit 100% kompletní trvalé a transmurální léze, vedly k rozvoji hybridních metod. Pojem hybridní operace znamená, že se na ablaci podílí jak kardiochirurg, který ablační léze vytváří instrumentáriem z epikardu, tak i kardiolog (arytmolog), který léze vytváří za pomocí zavedeného katetru endokardiálně. Výkon lze provádět jak simultánně (tedy na tzv. hybridním operačním sále), tak tzv. sekvenčně, kdy nejprve pacient podstupuje v celkové anestezii epikardiální ablaci a v druhé době (např. s odstupem 8 –⁠ 12 týdnů, jak je tomu v našem centru) podstoupí selektivní endokardiální RF ablaci. Doporučené postupy vnímají tento postup jako hybridní poněkud extenzivně: výkon lze označit za hybridní, pokud mezi epikardiální a endokardiální fází neuběhlo více než šest měsíců [4]. Doporučené postupy tedy indikační kritéria pro použití hybridních přístupů specificky nezmiňují, indikaci je možno vnímat v rovině indikace chirurgických metod.

Dosavadní publikovaná data o výsledcích hybridních výkonů u perzistující nebo dlouhodobě perzistující FS sumarizuje tab. 2. Z historického pohledu je možné konstatovat, že jako zdroj energie byla zcela opuštěna mikrovlnná technologie, ultrazvuk o vysoké intenzitě nebo monopolární RF energie [20]. Všechny tyto zdroje byly buď nebezpečné, nebo velice málo efektivní. Většina publikovaných studií zahrnuje zkušenosti jednoho centra, mají řádově maximálně desítky pacientů a rozdílnou metodiku. Sedm studií z let 2011 –⁠ 2014 [21 –⁠ 27] uvádělo výsledky léčby (absence FS bez nutnosti užívání antiarytmik) po 12 měsících. Úspěšnost byla mezi 85 a 92 % v pracích, kde byla použita bipolární RF energie, a mezi 36,8 a 88,9 % tam, kde byla použita monopolární RF energie.

Pracoviště autorů se začalo systematicky věnovat sekvenční hybridní léčbě pacientů s dlouhodobou perzistující FS a dilatovanými síněmi prakticky jako první v ČR v roce 2012 a tuto metodu nadále rozvíjí. Pacienti jsou poměrně rigorózně sledováni za pomocí 7D Holterovských systémů každé tři měsíce. Prvotní výsledky léčby již byly publikovány jinde [23]. V současné době máme k dispozici kompletní data prvních 40 pacientů, kteří jsou sledováni více než jeden rok. Relaps paroxyzmální FS nastal během doby sledování u dvou pacientů (5 %), přičemž u obou se jednalo o asymptomatický izolovaný paroxyzmus trvající minuty (u prvního) a 2 hod (u druhého pacienta). Tito pacienti byli nadále léčeni konzervativně. U dalších dvou pacientů (5 %) se objevily setrvalé síňové tachykardie, které nebylo možné úspěšně odstranit ani po druhé RF katetrové ablaci. U první pacientky se jednalo o extrémní dilataci a fibrózní postižení pravé síně, u dalšího pacienta pak o síňovou tachykardii vycházející z ouška LS, kde by případná RF katetrová reablace znamenala kompletní elektrickou izolaci ouška (které nebylo ošetřeno klipem), a byla obava z iatrogenního, vysoce protrombogenního stavu. U jediného pacienta jsme nebyli schopni docílit stabilního sinusového rytmu ani po kompletizaci protokolu a všech cirkumferenčních a lineárních lézí. Šlo o pacienta s extrémní dilatací (objem LS měřený systémem CARTO činil 210 ml!) a pokročilou fibrotickou přestavbou obou síní. Všichni pacienti byli po kompletizaci hybridního zákroku bez antiarytmické léčby. Celková úspěšnost po minimálně 12měsíčním sledování (v průměru 445 ± 92 dnů) tak v našem souboru pacientů s dlouhodobou perzistující fibrilací síní po jednom sekvenčním hybridním zákroku činila 87,5 %.

Závěr

Fibrilace síní představuje nejčastější supraventrikulární arytmii s narůstající incidencí i prevalencí. Zatímco paroxyzmální forma arytmie by vzhledem k současným dostupným technologiím contact ‑⁠ force ablačních katetrů a poměrně vysoké úspěšnosti prvního ablačního výkonu při minimálních komplikacích měla zůstat doménou arytmologů provádějících RF katetrové ablace, řešení perzistujících a zejména dlouhodobě perzistujících FS s dilatovanými síněmi je katetrovou cestou obtížné. Hybridní výkony kombinací epi ‑⁠ i endokardiálního přístupu mají velkou naději na vytvoření permanentní sestavy lézí v levé i pravé síni a potenciál být jednou z možných cest zvýšení úspěšnosti léčby této arytmie. Pro další rozšíření této nadějné léčby budou zapotřebí data z randomizovaných multicentrických studií prokazující vyšší úspěšnost jednoho hybridního zákroku ve srovnání s jedním nebo dvěma katetrovými ablacemi při zachování srovnatelné bezpečnosti a nízkého počtu případných komplikací.

Poděkování

Tato práce vznikla za finanční podpory Zdravotně sociální fakulty Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích (č. výzkumného projektu BOV 2012_001).

Doručeno do redakce: 12. 5. 2014

Přijato po recenzi: 28. 5. 2014

doc. MUDr. Mgr. Alan Bulava, Ph.D.

www.nemcb.cz

alanbulava@seznam.cz