Časování intervence kardiovaskulárního rizika jako rozhodující faktor úspěchu


Authors: Zuzana Zafarová;  Michal Vrablík
Authors‘ workplace: Centrum preventivní kardiologie, III. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN v Praze
Published in: AtheroRev 2020; 5(2): 127-130
Category:

Úvod

Čtyřicátník s hypertenzí bude s velkou pravděpodobností čtyřicátník s hypertenzí a současně vysokou hladinou LDL-cholesterolu (LDL-C). Mávneme-li nad kompenzací těchto rizikových faktorů u daného muže rukou prostě jen proto, že se jedná o mladého člověka, poroste jeho kardiovaskulární (KV) riziko kumulací jejich dlouhodobého působení a vzájemnou potenciací. Terapeutická intervence má vždy vycházet z posouzení celkového KV-rizika, ve kterém však věk představuje pouze jeden z posuzovaných faktorů. V praxi lze nejlépe použít tabulky SCORE. Kompenzace hypertenze a hypercholesterol­emie má být časná a dlouhodobá. Nová doporučení ESC/EAS (Evropské kardiologické společnosti a Evropské společnosti pro aterosklerózu) pro léčbu dyslipidemie navíc ještě snižují cílové hodnoty LDL-C u osob se zvýšeným KV-rizikem. Nejrozsáhleji doložený přínos v KV-prevenci mají inhibitory ACE a statiny. Pro zvýšení adherence k léčbě jsou výhodné jejich fixní kombinace, a to zejména u mladých pacientů. Novou možností je v ČR kombinace perindoprilu a atorvastatinu v jedné tabletě – Euvascor s možností 6 dávkových kombinací.

Nová evropská doporučení pro léčbu dyslipidemie

Nová doporučení ESC/EAS (Evropské kardiologické společnosti a Evropské společnosti pro aterosklerózu) pro léčbu dyslipidemie z roku 2019 přinášejí určité změny v tabulkách SCORE. Přibyla věková kategorie pacientů nad 70 let a byla odebrána kategorie LDL-cholesterolu (LDL-C) 8 mmol/l, protože takových hodnot dosahují většinou pacienti s familiární hypercholesterolemií. Pacienti jsou nadále stratifikováni na osoby s nízkým, středním, vysokým a velmi vysokým rizikem fatální kardiovaskulární (KV) příhody během následujících 10 let. Při stratifikaci je nyní kladen větší důraz na zobrazovací metody. Cílové hodnoty plazmatických lipidů a lipo­proteinů u jednotlivých kategorií KV-rizika byly na základě výsledků studií publikovaných za poslední 3 roky v nových doporučeních ještě sníženy tab.

U jedinců s nízkým a středním KV-rizikem dle tabulek SCORE (< 5 %) se doporučuje podávání statinů (nestačí-li změny životního stylu) k dosažení cílové hladiny LDL-C. U osob s vysokým KV-rizikem dle SCORE je terapie statiny indikovány vždy [1].


LDL-C – LDL-cholesterol nonHDL-C – nonHDL-cholesterol apoB – apolipoprotein B

Časná a multifaktoriální intervence v prevenci kardiovaskulárního rizika

Intervence má vždy vycházet z posouzení pacientova celkového KV-rizika. Dvěma nejčastěji se vyskytujícími a úzce propojenými KV-rizikovými faktory jsou hypertenze a dyslipidemie. Důraz je kladen na časnou identifikaci těchto rizikových faktorů a léčbu, která zabrání jejich přechodu do vyšších kategorií KV-rizika. Bylo zjištěno, že podávání statinů snižuje riziko KV-příhod nejvíce u osob s nejnižším KV-rizikem, a to bez ohledu na hladinu LDL-C [2]. Nelze proto podléhat mýtu, že KV-riziko u mladých osob je vždy nízké, a proto u nich není třeba hladinu LDL-C snižovat. Podle českého průzkumu publikovaného v roce 2015 zahrnujícího 960 mužů ve věku 40 let a u 851 žen ve věku 50 let mělo v těchto věkových skupinách hypertenzi 43 % mužů a 45 % žen a dyslipidemii 39 % mužů a 41 % žen (graf 1) [3]. U 101 byla zjištěna hladina LDL-C > 5 mmol/l, přičemž pouze 44 % z nich bylo léčeno statinem [3].


Současný výskyt více KV-rizikových faktorů riziko daného jedince násobí. Až 70 % českých hypertoniků má také dyslipidemii [4]. Hypertenze je u většiny pacientů (u 65 %) diagnostikována ve věku 41–60 let, dyslipidemie zhruba o 10 let později (u 65 % pacientů ve věku 51–70 let) [5]. Z pacientů s hypertenzí i dyslipidemií je v 56 % zjištěna dříve hypertenze a ve 28 % jsou oba rizikové faktory identifikovány současně [4]. Časná intervence přitom významně zkrátí celoživotní dobu expozice těmto rizikovým faktorům. Navíc bylo experimentálně doloženo, že ateroskleróza může být v počátečních stadiích zcela reverzibilní, zatímco u pokročilejších lézí je možné dosáhnout jen částečné regrese (graf 2) [6].


S cílem prevence dlouhodobé expozice KV-rizikovým faktorům již existuje koncept terapeutického přístupu k rizikovým pacientům, který spočívá v intermitentním podávání hypolipidemik již od 2. dekády života (2 roky léčby následovné 8 lety bez léčby) [6]. Bylo totiž prokázáno, že celoživotní geneticky podmíněná expozice o 1 mmol/l nižší hladině LDL-C má v porovnání s krátkodobým terapeuticky navozeným snížením této hladiny významně větší přínos pro snížení KV-rizika [7]. Podobný efekt byl pozorován i při porovnání dlouhodobého a krátkodobého snížení krevního tlaku [8].

Účinek časné léčby na KV-riziko přitom přetrvává dlouhodobě, jak ukazují výsledky sledování pacientů z KV-studií s odstupem 15–20 let. KV-mortalita byla u účastníků studie WOSCOPS po 20 letech stále nižší ve skupině s časným nasazením pravastatinu v porovnání s jedinci, kteří v zaslepené randomizované části studie dostávali placebo a následně byli převedeni na pravastatin [9], stejně jako u účastníků studie ASCOT Legacy byla po 16 letech KV-mortalita stále významně nižší ve skupině původně randomizované k atorvastatinu v porovnání s jedinci, kteří byli randomizováni k podávání placeba a na atorvastatin byli převedeni až posléze (graf 3) [10]. Efekt léčby se s délkou terapie prohlubuje. Současně nízká hladina LDL-C a krevního tlaku má přitom exponenciálně příznivý vliv na snížení KV-rizika [11].


Z uvedeného vyplývá, že přínos nízké hladiny LDL-C a normálního systolického tlaku krve roste s časem expozice a i malé snížení těchto parametrů snižuje KV-riziko, pokud trvá dostatečně dlouho. Včasná terapie tedy umožňuje méně agresivní léčbu, než jaká je nutná při pozdějším zahájení intervence.

Dosažení dostatečné adherence k léčbě

Účinnost jakékoliv farmakoterapie je podmíněna adherencí k léčbě. Adherence k léčbě je obecně nízká u onemocnění, která pacient sám nepociťuje. Hypertenze a hypercholesterolemie jsou jejich prototypem. Adherence je prokazatelně nižší u mladších pacientů, klesá s počtem denních dávek léku i s počtem tablet, které pacient užívá [12–14]. Nonadherence k antihypertenzní léčbě zvyšuje riziko KV-příhod [15]. Nonadherence k léčbě statiny zvyšuje riziko hospitalizace a celkové mortality [16]. A adherence k léčbě rapidně klesá, pokud pacient užívá jak antihypertenziva, tak statiny [14].

Bylo opakovaně doloženo, že dodržování léčby zlepšují fixní kombinace léků [17–21]. Ve studii UMPIRE provedené u pacientů s vysokým KV-rizikem byla léčba fixní kombinací cílená na kompenzaci krevního tlaku, hladiny cholesterolu a na agregabilitu trombocytů po 15 měsících spojena s významně větší adherencí k léčbě a statisticky větším snížením systolického krevního tlaku a hladiny LDL-C než podávání jednotlivých účinných látek v několika tabletách [21]. Velká retrospektivní studie s 8 406 pacienty navíc ukázala, že současné zahájení terapie hypertenze a dyslipidemie zlepšuje adherenci k oběma režimům [22].

Adherenci dále zvyšuje dávkování 1krát denně a ranní užívání léku. Statiny lze přitom podávat ráno se stejným výsledkem léčby jako při večerním podání, jehož preference je dnes spíše přežitým mýtem [23]. Bonusem fixní kombinace antihypertenziva se statinem je, že měřením krevního tlaku kontrolujeme i adherenci ke statinové léčbě.

EUVASCOR – nová fixní dvojkombinace v léčbě hypertenze a dyslipidemie

Od 1. října 2019 je pro české pacienty k dispozici fixní kombinace perindoprilu a atorvastatinu v jedné tabletě podávaná 1krát denně. Dostupná je v 6 dávkových kombinacích (5 až 10 mg perindoprilu a atorvastatin 10 až 40 mg) [24] a vhodně rozšiřuje dosavadní portfolio léčiv.

Atorvastatin a perindopril patří mezi nejlépe dokumentované účinné látky v KV-prevenci a zároveň jsou hojně užívané v klinické praxi.

Z celé řady studií dokládajících jejich přínos můžeme jmenovat studii ASCOT-LLA [25], ve které atorvastatin u pacientů s hypertenzí a dyslipidemií významně snížil výskyt závažných KV-příhod (nefatální infarkt myokardu + fatální KV-příhody) o 36 %. Ve studii EUROPA [26] vedlo podávání perindoprilu u pacientů s ICHS bez srdečního selhání k významnému snížení relativního rizika infarktu myokardu, srdeční zástavy nebo úmrtí z KV-příčin o 20 % v porovnání s placebem. Při předepisování statinů včetně fixních kombinací je pro klinickou praxi důležitá také informace, že od 1. října 2019 není nutné při nasazení statinu do dokumentace pacienta uvádět riziko KV-příhod dle SCORE. Pro statiny neplatí preskripční omezení při riziku SCORE ³ 5 %.

Závěr

V prevenci kardiovaskulárních příhod je významná časná diagnostika a léčba, která má být multifaktoriální. Hypertenze je obvykle první projev spojený se zvýšeným kardio­vaskulárním rizikem. U většiny pacientů je diagnostikována mezi 41. a 60. rokem věku. Mysleme na extrémně častý současný výskyt hypertenze a dyslipidemie – pokud zahájíme léčbu vedoucí ke snížení krevního tlaku, neměli bychom zbytečně odkládat ani léčbu vedoucí ke snížení hladiny cholesterolu a čekat na efekt režimových opatření. Diagnostika dyslipidemie u hypertonika umožní časnou intervenci a násobný příznivý účinek kompenzace obou rizikových faktorů a prevenci aterosklerózy. Jedním z nejlépe zdokumentovaných je přínos farmakologické léčby zahrnující inhibitor ACE a statin, a to zejména ve fixní kombinaci, která zvyšuje adherenci, tedy účinnost léčby. Právě takovou možnost nabízí nový přípravek na českém trhu – EUVASCOR, který obsahuje perindopril a atorvastatin v 6 různých dávkových kombinacích.

prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D. 

michal.vrablik@centrum.cz 

www.vfn.cz

Doručeno do redakce | Doručené do redakcie | Received 17. 4. 2020


Sources
  1. Mach F, Baigent C, Catapano AL et al. [ESC Scientific Document Group]. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2020; 41(1): 111–188. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehz455>.
  2. Baigent C, Blackwell L, Emberson J et al.[ Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration]. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet 2010; 376(9753): 1670–1681. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1016/S0140–6736(10)61350–5>.
  3. Vrablík M, Chmelík Z, Lánská V. Kardiovaskulární rizikový profil 40letých mužů a 50letých žen v ordinacích praktických lékařů. Practicus 2015; 14(8): 15–19.
  4. Thoenes M, Bramlage P, Zhong S et al. Hypertension Control and Cardiometabolic Risk: A Regional Perspective. Cardiol Res Pract 2012; 2012: 925046. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1155/2012/925046>.
  5. Tůmová E, Šatný M, Vrablík M. Doporučení v praxi: jak a proč (ne)dosahují pacienti s hypertenzí a dyslipidemií cílových hodnot Výsledky průzkumu LIPIcontrol. Medicína po promoci 2018; 19(3): 269–273.
  6. Robinson JG, Williams KJ, Gidding S et al. Eradicating the Burden of Atherosclerotic Cardiovascular Disease by Lowering Apolipoprotein B Lipoproteins Earlier in Life. J Am Heart Assoc 2018; 7(20): e009778. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1161/JAHA.118.009778>.
  7. Ference BA, Majeed F, Penumetcha R et al. Effect of naturally random allocation to lower low-density lipoprotein cholesterol on the risk of coronary heart disease mediated by polymorphisms in NPC1L1, HMGCR, or both: a 2 × 2 factorial Mendelian randomization study. J Am Coll Cardiol 2015; 65(15): 1552–1561. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2015.02.020>.
  8. Ference BA, Julius S, Mahajan N et al. Clinical effect of naturally random allocation to lower systolic blood pressure beginning before the development of hypertension. Hypertension 2014; 63(6): 1182–1188. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.113.02734>.
  9. Ford I, Murray H, McCowan C et al. Long-Term Safety and Efficacy of Lowering Low-Density Lipoprotein Cholesterol With Statin Therapy: 20-Year Follow-Up of West of Scotland Coronary Prevention Study. Circulation 2016; 133(11): 1073–80. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.115.019014>.
  10. Gupta A, Mackay J, Whitehouse A et al. Long-term mortality after blood pressure-lowering and lipid-lowering treatment in patients with hypertension in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) Legacy study: 16-year follow-up results of a randomised factorial trial. Lancet 2018; 392(10153): 1127–1137. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1016/S0140–6736(18)31776–8>. Erratum in Department of Error. [Lancet 2018].
  11. Emberson J, Whincup P, Morris R et al. Evaluating the impact of population and high-risk strategies for the primary prevention of cardiovascular disease. Eur Heart J 2004; 25(6): 484–491. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1016/j.ehj.2003.11.012>.
  12. Coleman CI, Roberts MS, Sobieraj DM et al. Effect of dosing frequency on chronic cardiovascular disease medication adherence. Curr Med Res Opin 2012; 28(5): 669–680. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1185/03007995.2012.677419>.
  13. Dezii CM. A retrospective study of persistence with single-pill combination therapy vs. concurrent two-pill therapy in patients with hypertension. Manag Care 2000; 9(9 Suppl): 2–6.
  14. Chapman RH, Benner JS, Petrilla AA et al. Predictors of adherence with antihypertensive and lipid-lowering therapy. Arch Intern Med 2005; 165(10): 1147–1152. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1001/archinte.165.10.1147>.
  15. Böhm M, Schumacher H, Laufs U et al. Effects of nonpersistance with medication on outcomes in high-risk patients with cardiovascular disease. Am Heart J 2013; 166(2): 306–314.e7. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1016/j.ahj.2013.04.016>.
  16. Shin S, Jang S, Lee TJ et al. Association between non-adherence to statin and hospitalization for cardiovascular disease and all-cause mortality in a national cohort. Int J Clin Pharmacol Ther 2014; 52(11): 948–956. <http://dx.doi.org/10.5414/CP202132>.
  17. Yusuf S, Pais P, Afzal R et al. Effects of a polypill (polycap) on risk factors in middle-aged individuals without cardiovascular disease (TIPS): a phase II, double-blind, randomised trial. Lancet 2009; 373(9672): 1341–1351. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1016/S0140–6736(09)60611–5>.
  18. Malekzadeh F, Marshall T, Pourshams A et al. A pilot double-blind randomised placebo-controlled trial of the effects of fixed-dose combination therapy (’polypill’) on cardiovascular risk factors. Int J Clin Pract 2010; 64(9): 1220–1227. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1111/j.1742–1241.2010.02412.x>.
  19. Rodgers A, Patel A, Berwanger O et al. [Collaborative Group PILL]. An international randomised placebo-controlled trial of a four-component combination pill (“polypill”) in people with raised cardiovascular risk. PLoS One 2011; 6(5): e19857. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0019857>. Erratum in Correction: An international randomised placebo-controlled trial of a four-component combination pill (“polypill”) in people with raised cardiovascular risk. [PLoS One. 2019].
  20. Wald DS, Morris JK, Wald NJ. Randomized polypill crossover trial in people aged 50 and over. PLoS One 2012; 7: e41297. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0041297>.
  21. Thom S, Poulter N, Field J et al. [UMPIRE Collaborative Group]. Effects of a fixed-dose combination strategy on adherence and risk factors in patients with or at high risk of CVD: the UMPIRE randomized clinical trial. JAMA 2013; 310(9): 918–929. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1001/jama.2013.277064>. Erratum in JAMA 2013; 310(14): 1507.
  22. Chapman RH, Benner JS, Petrilla AA et al. Predictors of adherence with antihypertensive and lipid-lowering therapy. Arch Intern Med 2005 May 23; 165(10): 1147–1152. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1001/archinte.165.10.1147>.
  23. Plakogiannis R, Cohen H, Taft D. Effects of morning versus evening administration of atorvastatin in patients with hyperlipidemia. Am J Health Syst Pharm 2005; 62(23): 2491–2494. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.2146/ajhp050072>.
  24. Euvascor. Souhrn údajů o přípravku. Dostupné z WWW: <http://www.sukl.cz>.
  25. Sever PS, Dahlöf B, Poulter NR et al. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2003; 361(9364): 1149–1158. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1016/S0140–6736(03)12948–0>.
  26. van der Leeuw J, Oemrawsingh RM, van der Graaf Y et al. Prediction of absolute risk reduction of cardiovascular events with perindopril for individual patients with stable coronary artery disease – results from EUROPA. Int J Cardiol. 2015; 182: 194–199. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1016/j.ijcard.2014.12.046>.
Labels
Angiology Diabetology Internal medicine Cardiology General practitioner for adults

Article was published in

Athero Review

Issue 2

2020 Issue 2

Most read in this issue
Login
Forgotten password

Don‘t have an account?  Create new account

Forgotten password

Enter the email address that you registered with. We will send you instructions on how to set a new password.

Login

Don‘t have an account?  Create new account