Gaucherova choroba – možnosti diagnostiky

Jako standard péče je v rozvinutých zemích v současnosti doporučována v první řadě enzymatická substituční terapie (ERT). Bylo jasně prokázáno, že ERT přináší pacientům s typem I a typem III GD významný benefit. Čím časněji je ERT zahájena, tím větší je pravděpodobnost, že tato léčba pomůže zamezit řadě ireverzibilních komplikací spojených s onemocněním. Tedy přesná a časná diagnóza onemocnění je pro efekt dostupné terapie zcela klíčová. I přesto, že některé diagnostické nástroje jsou k dispozici již desítky let, stále u některých pacientů trvá určení správné diagnózy měsíce a léta.

Pomýšlet na diagnózu střádavého onemocnění je v některých případech možné již při podrobně odebrané osobní či rodinné anamnéze. Údaj o systémovém postižení progresivního charakteru může být zásadní. Při fyzikálním vyšetření pacienta je důležitý nález splenomegalie, popřípadě hepatomegalie či známky krvácivé diatézy. Typickými laboratorními nálezy bývají trombocytopenie, poruchy agregace trombocytů, anémie, popřípadě leukopenie. V koagulačních testech nacházíme obvykle prodloužený aktivovaný parciální tromboplastinový čas, charakteristicky zvýšené hodnoty D-dimerů, popřípadě nižší hodnoty proteinu C a S či nespecifické odchylky v aktivitách koagulačních faktorů. V séru bývá zachycena hyperimunoglubulinémie, hyperferritinémie, v některých případech je možno při elektroforetickém vyšetření zachytit monoklonální gamapatii. Typickým nálezem u střádavých onemocnění, zejména u GD, jsou vysoké hodnoty tzv. biomarkerů. Patří k nim tartátrezistentní kyselá fosfatáza (ACP), chitotriosidáza či protein CCL18. Například chitotriosidáza, protein uvolňovaný aktivovanými makrofágy, dosahuje zejména u neléčených pacientů s GD extrémně vysokých hodnot. Hladiny chitotriosidázy velmi dobře korelují s aktivitou onemocnění.

Zkušený radiolog může být schopen upozornit na změny dlouhých kostí a obratlů, které jsou dané střádavým procesem probíhajícím v kostní dřeni, a to při vyšetření magnetickou rezonancí (MRI).

Typickým nálezem pro GD jsou střádavé buňky, tzv. Gaucherovy buňky, zachycené v aspirátu kostní dřeně či v bioptickém materiálu, který byl získán trepanobiopticky či punkcí sleziny. Jedná se o buňky typického vzhledu s excentrickým jádrem a s cytoplazmou, jejíž charakter je blízký zmačkanému papíru. Nicméně v dnešní době, zejména u jedinců s typickou anamnézou a klinickými a laboratorními nálezy, je diagnostika GD založena zejména na neinvazivních metodách.

Jednoznačným potvrzením onemocnění je průkaz snížené aktivity β-glukocerebrosidázy v izolovaných leukocytech periferní krve či v kultuře fibroblastů. Molekulárně biologické vyšetření diagnózu verifikuje. Známo je více než 300 mutací genu pro glukocerebrosidázu, z nichž nejčastější čtyři (N370S, L444P, 84gg a IVS2) jsou nalezeny u 90–95 % pacientů či přenašečů v populaci aškenázských Židů a v 50–75 % obecné populace. Další možností cíleného vyšetření rizikové populace je metoda tzv. suché kapky, kdy se se filtrační papírek se zaschlou kapkou krve odešle k enzymologickému vyšetření do specializované laboratoře. 

Ideálně probíhá proces potvrzení diagnózy GD na specializovaném pracovišti pro metabolické poruchy, nicméně ve většině případů vzniká podezření na onemocnění v jiných liniích lékařské péče, a proto je povědomí o možných příznacích, typických laboratorních změnách a možnostech diagnostiky GD u široké lékařské veřejnosti velmi potřebná.

(eza)

Zdroj: Zimran A. How I treat Gaucher dinase. Blood 2011; 118: 1463–1471; doi: 10.1182/blood-2011-04-308890; Malinová V. Morbus Gaucher – možnosti diagnostiky a terapie, Remedia 2009, roč. 19, č. 6, s. 426–430