Poúrazové nestability kolenního kloubu při parciálních rupturách předního zkříženého vazu. Konzervativní postup versus operační léčba

Stáhnout PDF English info

POSTTRAUMATIC INSTABILITY OF THE KNEE JOINT IN PARTIAL ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT LESION. CONSERVATIVE VERSUS OPERATIVE TREATMENT PROCEDURE

Aim of the study:
Evaluation of anterior cruciate ligament replacement as therapy option in case of partial rupture of this ligament.

Material and methods:
72 patients with arthroscopically verified partial rupture of the anterior cruciate ligament (ACL) between 1/2010 and 12/2012 were included in the retrospective study. From this group 40 patients had undergone ACL replacement surgery. Parameters monitored were objective instability of joint, the time interval to full physicall activity and subjectively felt pain and joint instability. Data collection was carried out retrospectively from the out-patient records. The results oft he two groups were compared.

Results:
During examination in the third month, three operated and 9 non-operated patients felt instability during normal load. In the 6th month two operated and 9 conservatively treated patients complained of instability at normal load, and 1 operated and 10 non-operated during sports load. In the 12th month during normal load 1 of the operated and 9 of the non-operated patients reported to feel instability. Non of the operatred patients felt subjective instability during the sports activity, compared to 14 conservatively treated patients who complained of instability. In the subjective evaluation of pain during normal loads in the 3rd month, 16 operated and 11 non-operated patients haven’t experienced diffi culties. In the sixth month during sports 10 operated and 3 conservatively treated patients were without diffi culties and under normal load 14 operated and 10 non-operated patients did not complain.

After 12 months in the operated group 9 during normal activities and 11 during sports were without complaints. In the non-operated group, 9 patients with normal activity and 3 patients during sports activities had no complaints.

Conclusion:
Patients who underwent ACL replacement for partial ACL lesion had less problems during normal and sport activities. This was true fort the whole follow-up period. Their return tot he previous sport activities was more smooth.

Key words:
Partial rupture, anterior cruciate ligament, arthroscopy.

Autoři: Pavel Holeka; Zdeněk Koreček; Jan Vanáč; Vladimír Ninger
Působiště autorů: Traumatology Department, Chrudim Hospital, Hospitals of Pardubice Region ; Traumatologické oddělení Nemocnice Chrudim, Nemocnice Pardubického kraje
Vyšlo v časopise: Úraz chir. 24., 2016, č.2

Cíl:
Zhodnocení přínosu náhrady předního zkříženého vazu při léčbě jeho parciální ruptury.
Materiál a metoda:
Do retrospektivní studie bylo zahrnuto 72 pacientů s artroskopicky verifikovanou parciální rupturou předního zkříženého vazu od 1/2010 do 12/2012. Z tohoto souboru 40 pacientů podstoupilo náhradu vazu. Sledované parametry byly objektivní nestabilita kloubu, časový interval k plné fyzické aktivitě a subjektivně hodnocená bolest a nestabilita kloubu. Sběr dat byl prováděn retrospektivně z ambulantních záznamů. Vyhodnocení bylo provedeno vzájemným porovnáním výsledků obou skupin.

Souhrn

Cíl:
Zhodnocení přínosu náhrady předního zkříženého vazu při léčbě jeho parciální ruptury.

Materiál a metoda:
Do retrospektivní studie bylo zahrnuto 72 pacientů s artroskopicky verifikovanou parciální rupturou předního zkříženého vazu od 1/2010 do 12/2012. Z tohoto souboru 40 pacientů podstoupilo náhradu vazu. Sledované parametry byly objektivní nestabilita kloubu, časový interval k plné fyzické aktivitě a subjektivně hodnocená bolest a nestabilita kloubu. Sběr dat byl prováděn retrospektivně z ambulantních záznamů. Vyhodnocení bylo provedeno vzájemným porovnáním výsledků obou skupin.

Výsledky:
Při vyšetření ve třetím měsíci pociťovali subjektivní nestabilitu tři operovaní pacienti a devět neoperovaných při běžné zátěži. V šestém měsíci udali subjektivní nestabilitu dva operovaní pacienti a devět konzervativně léčených při běžné zátěži. Při sportovní zátěži jeden operovaný a 10 neoperovaných. Ve 12. měsíci pociťoval nestabilitu při běžné zátěži jeden operovaný a devět neoperovaných. Při sportovní aktivitě nepociťoval subjektivní nestabilitu žádný operovaný pacient, konzervativně léčených ji udávalo 14 pacientů. V hodnocení subjektivní bolesti při běžné zátěži ve třetím měsíci bylo bez obtíží 16 operovaných a 11 neoperovaných pacientů. V šestém měsíci při sportovní aktivitě bylo bez obtíží 10 operovaných a tři konzervativně léčení pacienti, při běžné zátěži 14 operovaných a 10 neoperovaných pacientů. Ve 12. měsíci u operovaných pacientů bylo při běžné zátěži bez obtíží devět, při sportovních aktivitách 11. U neoperované skupiny bylo devět pacientů bez obtíží u běžné aktivity a tři při sportu.

Závěr:
Pacienti po nahrazení předního zkříženého vazu měli menší obtíže charakteru klidových i pozátěžových bolestí kloubu. Tato skutečnost platila v průběhu celého monitorovaného období a také u nich proběhl plynulejší návrat k původním sportovním aktivitám.

Klíčová slova:
Částečná ruptura, přední zkřížený vaz, artroskopie.

ÚVOD

Poranění předního zkříženého vazu (LCA) patří mezi závažná a častá poranění, která se vyskytují především při sportovních aktivitách (fotbal, lyžování, kontaktní sporty aj.). Nejčastěji vznikají nepřímým mechanizmem při rotačně valgózním stresu nebo násilné hyperextenzi kolena. Poranění LCA je doprovázeno časným hemartrozem v 75 – 80 % případů. U 30 – 50 % pacientů je popisován tzv. „pop“ fenomén, což je slyšitelné prasknutí vazu [6]. Ke stanovení definitivní diagnózy, kromě klinického vyšetření pacienta (přední zásuvkový test, Lachmanův test a pivot shift test), využíváme klasický RTG snímek ve dvou projekcích a nukleární magnetickou rezonanci (MRI). Zcela dominantní je však v dnešní době diagnostická artroskopie kolenního kloubu. Incidence poranění LCA se udává až u 60 případů na 100.000 obyvatel ročně [6]. LCA patří mezi hlavní pasivní stabilizátory kolenního kloubu a jeho poškození způsobuje často porušení stability kolena s následnou progresí degenerativních změn kloubu. Typy poranění vazu můžeme dělit do třech kategorií. Distenzí vazu je jeho mikroskopické poškození (rozvláknění) při zachování jeho kontinuity a pevnosti. Druhým typem je parciální ruptura vazu, která je u LCA definovaná jako izolovaná léze anteromediální (AM) nebo posterolateraní (PL) porce, s klinicky vyjádřenou přední nestabilitou kloubu. Incidence parciální ruptury LCA u izolovaných poranění kolena je 7 – 27 % [9, 18, 19]. Posledním typem je úplná ruptura vazu, při níž je průběh vazu zcela přerušen. V terapii máme několik možností, jak ošetřit toto závažné poranění kolenního kloubu. Důležitým rozhodnutím je indikace k operačnímu řešení („náhradě“) LCA. Při indikaci náhrady LCA by se mělo ke každému pacientovi přistupovat přísně individuálně. Kromě typu a rozsahu poranění LCA je důležité zhodnotit zatížení kolena, sportovní aktivitu, věk, motivaci a přidružená poranění kolenního kloubu.

Cíl práce

Cílem práce bylo zhodnotit, kterou metodu léčby parciální ruptury LCA (nahrazení LCA / konzervativní postup) lze považovat za optimálnější. Hlavní sledované parametry této retrospektivní studie byly objektivní nestabilita kloubu, sledovaný časový interval k plné fyzické aktivitě a subjektivně hodnocená bolest a nestabilita kloubu.

Materiál

Na pracovišti autorů bylo od 1/2010 do 12/2012 provedeno celkem 461 artroskopií kolenního kloubu. Na operačních výkonech se podíleli tři lékaři. Parciální ruptura LCA byla diagnostikována u 72 pacientů, z toho v 54 případech (75 %) se jednalo o lézi PL porce vazu. V 18 případech (25 %) o lézi AM složky. V souboru bylo 10 žen a 62 mužů s průměrným věkem 28 let (16 – 45 let). Z celkového počtu byla u 21 pacientů nalezena přidružená léze mediálního menisku. Z toho v 19 případech byla provedena parciální menisektomie od 10 do

50 % plochy menisku. Ve dvou případech byla provedena sutura menisku metodou all-inside, v zóně red-white. V osmi případech byla provedena parciální menisektomie laterálního menisku do 25 % plochy menisku. Dále bylo ošetřeno 12 chondrálních lézí mediální facety čéšky, devět na zátěžové zóně mediálního kondylu femuru, tři v zátěžové zóně laterálního kondylu femuru. Všechny léze byly ošetřeny technikou Priedeho návrtů. Jedenkrát byla provedena sutura vnitřního postranního vazu. Pooperační infekce kloubu se nevyskytla ani v jednom sledovaném případě.

Metodika

Jednalo se o retrospektivní kohortovou studii. Vstupním kritériem byla artroskopicky diagnostikovaná parciální ruptura LCA. Soubor pacientů byl rozdělen na dvě nehomogenní skupiny (pohlaví, věk a stranová verifikace poranění nebyly zvláště zohledněny). První skupina podstoupila náhradu LCA metodou BTB autologním štěpem (27 případů) nebo náhradou z m. semitendinosus a m. gracilis – tzn. hamstringy (13 případů). První skupina obsahovala celkem 40 pacientů. Druhá skupina obsahovala 32 pacientů, kteří byli léčeni konzervativně, tzn. bez náhrady LCA. Obě skupiny byly sledovány v traumatologické ambulanci (poradna pro sportovní traumatologii) od sedmého pooperačního dne do jednoho roku po operaci. Data byla sbírána ve 3., 6. a 12. pooperačním měsíci. Objektivní vyšetření obsahovalo přední zásuvkový test (PZ), Lachmanův test (LT) a pivot shift test (PST) ve škále proti zdravému kloubu – 5 mm +, 5 – 10 mm ++, více jak 10 mm +++. Vyšetření bylo prováděno jedním lékařem. Součástí každého vyšetření bylo hodnocení subjektivních obtíží a stability kloubu při běžné a sportovní zátěži. Toto hodnocení bylo prováděno pomocí jednoduchého dotazníku. Sběr dat byl prováděn retrospektivně z ambulantních záznamů. Vyhodnocení bylo provedeno vzájemným porovnáním výsledků obou skupin.

Výsledky

Při vyšetření ve třetím měsíci pociťovali subjektivní nestabilitu tři operovaní pacienti (7,5 %) a devět neoperovaných (32 %) při běžné zátěži. Při sportovní zátěži jeden operovaný

(3 %) a 10 (31 %) konzervativně léčených. V šestém měsíci udali subjektivní nestabilitu dva operovaní pacienti (5 %) a devět konzervativně léčených (28 %) při běžné zátěži. Při sportovní zátěži jeden operovaný (1 %) a 10 neoperovaných (31 %). Ve 12. měsíci pociťoval nestabilitu při běžné zátěži jeden operovaný (3 %) a devět neoperovaných (28 %). Při sportovní aktivitě nepociťoval subjektivní nestabilitu žádný operovaný pacient, konzervativně léčených ji udávalo 14 (44 %). Výsledky prezentuje tabulka 1.

**Tab. 1. Hodnocení objektivní nestability kloubu**

V hodnocení subjektivní bolesti při běžné zátěži ve třetím měsíci bylo bez obtíží 16 operovaných (40 %) a 11 neoperovaných (34 %). Při sportovní aktivitě obtíže negovalo šest operovaných (15 %) a jeden (3 %) neoperovaný. V šestém měsíci při sportovní aktivitě bylo bez obtíží 10 (25 %) operovaných a tři (9 %) konzervativně léčených pacientů, při běžné zátěži 14 operovaných (35 %) a 10 neoperovaných (31 %). Ve 12. měsíci u operovaných pacientů bylo při běžné zátěži bez obtíží devět (23 %), při sportovních aktivitách 11 (28 %). U neoperované skupiny devět (28 %) bez obtíží u běžné aktivity a tři (9 %) při sportu. Výsledky prezentuje tabulka 2.

**Tab. 2. Hodnocení subjektivní nestability kloubu**

Diskuze

Poranění LCA je nejčastěji se vyskytující léze ligamentozního aparátu kolena [6]. Převažují totální ruptury vazu. Strategie léčby parciálních lézí LCA je zatím nejednoznačná [6, 7, 8, 18, 19]. Nezřídka se jedná o opomíjené poranění i po přesném artroskopickém stanovení diagnózy. Často se jedná o poranění vzniklé při sportovní aktivitě [6, 15, 16, 18, 19], proto je tato diagnóza typická u mladších, aktivních lidí. To potvrzuje i prezentovaná studie, kde průměrný věk pacienta je 28 let (16 – 45 let) a ve všech případech se jednalo o aktivní sportovce.

Na základě prezentované studie se potvrzuje, že menší potíže ve smyslu přední nestability a bolesti kloubu, což je patrno obzvlášť při sportovních aktivitách, mají operovaní pacienti. To platí především ke konci sledovaného období. Subjektivní pocit přední nestability na konci třetího měsíce udali tři operovaní pacienti (7,5 % souboru) vůči devítím pacientům léčeným konzervativně (28 % souboru) v režimu běžná zátěž. Tento poměr se v rámci tohoto režimu prakticky nemění, až do konce sledovaného období (12. měsíc), kdy pocit přední nestability u operované skupiny klesl na jednoho pacienta (3% souboru) a u neoperovaných setrval na devíti pacientech (28 % souboru). Při sportovní zátěži nastal očekávaný posun subjektivní nestability směrem k neoperované skupině pacientů [4, 10]. Ve třetím měsíci u operovaných jeden pacient (3 % souboru) ku 10 pacientům konzervativně léčených (31 % souboru), tento poměr plynule narůstal a ustálil se ve 12. měsíci na 14 pacientech (44 % souboru), kteří byli léčeni konzervativně a žádných pacientů operovaných (tab. 2).

**Tab. 3. Hodnocení subjektivní bolesti**

Pozitivita PZT , PST a LT se v objektivním hodnocení (+/+++) od šestého měsíce výrazněji přiklání na stranu neoperovaného souboru pacientů, což koresponduje s výsledky a měřením ostatních autorů [8, 18, 19]. Udává se, že klinický nález i při izolovaných lézích jedné složky vazu (AM – tvořící dominantnější část vazu a podílející se více na přední stabilitě kloubu, zatímco PL – zajišťuje spíše rotační stabilitu kloubu) se v horizontu jednoho roku mnohdy podobá nálezu při kompletní ruptuře LCA [7,18,19].

Hodnocení bolesti je jistě do určité míry limitováno přidruženými poraněními kolena (léze menisků, chondrální léze zátěžových zón kondylů a čéšky) a mírou subjektivního vnímání každého pacienta, což jsou zkreslující, negativní faktory studie. Na pracovišti autorů by byl však soubor čistě izolovaných parciálních lézí LCA k vyhodnocení příliš malý [19]. Při analýze výsledků běžné aktivity na kontrolním vyšetření ve třetím měsíci udalo, že je zcela bez obtíží 16 operovaných (40 % souboru) a 11 neoperovaných (34 % souboru). Na konci sledovaného období (ve 12. měsíci), je zcela bez obtíží nebo pouze s lehkými obtížemi 91 % operovaných, kdežto u neoperované skupiny se poměr více rozvrstvil: 28 % bez obtíží, 38 % má lehké obtíže a 34 % středně těžké bolesti. Při sportovní zátěži dochází nadále k pozvolné postupné větší diferenciaci mezi oběma skupinami pacientů směrem k lépe tolerovaným obtížím u operované skupiny. Což platí téměř výhradně kromě třetího měsíce, kdy středně těžké obtíže udali čtyři operovaní pacienti (10 %), naproti dvou konzervativně léčeným (6 %). Na konci 12. měsíce se tento poměr ustálil a zcela bez obtíží nebo pouze mírné bolesti udávalo 32 pacientů operovaných (80 % ze souboru) proti 14 neoperovaným (43% ze souboru). Limitující bolesti kloubu neudal ani jeden z dotazovaných pacientů v obou hodnotících kritériích. Tato skutečnost je jistě ovlivněna spektrem pacientů, mladých, aktivních sportovců.

Závěr

Otázka vhodného nastavení léčby pacienta s přesně diagnostikovanou parciální lézí LCA, ať již AM nebo PL porce, je velice složitá. Z prezentované retrospektivní studie vyplývá, že pacienti, kteří podstoupili operační léčbu parciální léze LCA, mají ve střednědobém výhledu mírně menší obtíže charakteru klidových i pozátěžových bolestí kloubu. Tato skutečnost platila v průběhu celého monitorovaného období a také u nich proběhl plynulejší návrat k původním sportovním aktivitám. Dále je u operovaných zřejmý pokles subjektivně hodnoceného pocitu nestability kloubu, a to především při plné sportovní zátěži. Což se dominantněji projevuje na konci sledovaného období. Na základě výsledků této studie však nelze jednoznačně doporučit metodu léčby parciální ruptury LCA.

MUDr. Pavel Holeka

P.Holeka@seznam.cz

Zdroje

1. ARAUJO, PH., VANECK, CE., MACALENA, JA. et al. Advances in the tree-portal technique for anatomical single- or double-bundle ACL reconstruction. Knee Surg. Sports Traumatol Arthrosc. 2011, 19, 1239–1242.

2. BUDA, R., FERRUZZI, A., VANNINI, E. et al. Augmentation technique with semitendinosus and gracilis tendons in chronic partial lesions of the ACL: clinical and arthrometric analysis. Knee Surg. Sports Traumatol Arthrosc. 2006, 14, 1101–1107.

3. CASAGRANDA, BU., MAXWELL, NJ., KAVANAGH, EC. et al. Normal appearance and complications of double-bundle and selective-bundle anterior cruciate ligament reconstructions using optimal MRI techniques. Am J Roentgenol. 2009, 192, 1407–1415.

4. COLLETTE, M., COURVILLE, J., FORTON, M. et al. Objective evaluation of anterior knee laxity: comparison of the KT-1000 and GNRB arthrome-ters. Knee Surg. Sports Traumatol Arthrosc. (Epub ahead of print) 2012, Jan, 10.

5. COLOMBET, P., DEJOUR, D., PANISSET, JC. et al. Current koncept of partial anterior cruciate ligament ruptures. Orthop Traumatol Surg Res. 2010, 96, 109–118.

6. DUNGL, P. a kol. Ortopedie. 1. vyd. Praha: Grada Publishing. 2005, 1192 s. ISBN 80-247-0550-8.

7. HART, R., KUČERA, B., SAFI, A. Hamstringy versus quadriceps u dvou-svazkových rekonstrukcí předního zkříženého vazu. Acta Chir orthop Traum Čech. 2010, 77, 296–303.

8. LORBACH, O., KIEB, M., BROGARD, P. et al. Static rotational and sagital knee laxity measurements after reconstruction of the anterior cruciate ligament. Knee Surg. Sports Traumatol Arthrosc. 2012, 20, 844–850.

9. MARTINS, CAQ., KOPF, EJ., SHEN, W. et al. The koncept of anatomic anterior cruciate ligament reconstruction. Oper Tech Sports Med. 2008, 16, 104–113.

10. MUSAHL, V., SEIL, R., ZAFFAGNINI, S. et al. The role of static and dynamic rotatory laxity testing in evaluating ACL injury. Knee Surg. Sports Traumatol Arthrosc. 2012, 20, 603–612.

11. OCHI, M., ADACHI, N., DEIE, M. et al. Anterior cruciate ligament augmentation procedure with a 1-incision technique: Anteromedial bundle or posterolateral bundle reconstruction. Arthroscopy. 2006, 22, 463.

12. PETERSEN, W., ZANTOP, T. Partial rupture of the anterior cruciate ligament. Arthroscopy. 2006, 22, 1143–1145.

13. SIEBOLD, R., BRANCH, TP., FREEDBERG, HI. et al. A matched pairs comparison of single- versus double-bundle anterior cruciate ligament reconstructions, clinical results and manual laxity testing. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. 2012, 19, S4–11.

14. SIEBOLD, R. et al. Assessment and augmentation of symptomatic anteromedial or posterolateral bundle tears of the anterior cruciate ligament. Arthroscopy. 2008, 24, 1289–1298.

15. SONNERY-COTTET, B., BARTH, J., GRAVELEAU N. et al. Arthroscopic identification of isolated tear of the posterolateral. Arthroscopy. 2009, 25, 728–32.

16. SONNERY-COTTET, B., LAVOIE, F., OGASSAWARA, R. et al. Selective ante-romedial bundle reconstruction in partial ACL tears: series of 36 patients with mean 24 months follow-up. Knee Surg. Sports Traumatol Arthrosc. 2010, 18, 47–51.

17. ZANTOP, T., HERBORT, M. et al. The role of the anteromedial and posterolateral bundles of the anterior cruciate ligament in anterior tibial translation and internal rotation. Am J Sports Med. 2007, 35, 223–237.

18. ZEMAN, P., CIBULKOVÁ, J., NEPRAŠ, P. et al. Zhodnocení klinických nálezů u pacientů s artroskopicky prokázanou symptomatickou parciální rupturou předního zkříženého vazu. Evaluation of the Clinical Results in Patients with Symptomatic Partial Tears of the Anterior Cruciate Ligament Diagnosed Arthroscopically. Acta Chir orthop Traumatol Čech. 2014, 80, 53–59.

19. ZEMAN, P., NEPRAŠ, P., MATĚJKA, J. et al. Anatomická rekonstrukce předního zkříženého vazu double bundle technikou - možnosti cílení femorálních kanálů. Acta Chir orthop Traumatol Čech. 2012, 79, 41–47.